ចំណាំ ៖ ទម្រង់បែបបទ 1095-B របស់អ្នកគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពសម្រាប់ IRS ហើយមិនតម្រូវឱ្យមានការបំពេញ ឬការដាក់ស្នើទៅ DHCS ទេ។​​  

សូមរក្សាទម្រង់នេះសម្រាប់កំណត់ត្រារបស់អ្នក។  ដើម្បីស្វែងយល់បន្ថែមអំពីអាណត្តិបុគ្គលរបស់សហព័ន្ធ និងរដ្ឋ សូមមើលព័ត៌មាន និងតំណខាងក្រោម។  អាណត្តិបុគ្គលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាថ្មី (SB 78) បានចូលជាធរមាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2020។​​ 

DHCS ផ្ញើទម្រង់ 1095-B ទៅកាន់បុគ្គលដែលមាន MEC តាមរយៈ Medi-Cal នៅ ឬមុនថ្ងៃទី 31 ខែមករា នៃរៀងរាល់ឆ្នាំ។​​ 

អាណត្តិបុគ្គលរបស់សហព័ន្ធ​​ 

ច្បាប់ថែទាំសុខភាពដែលមានតម្លៃសមរម្យ (ACA) តម្រូវឱ្យបុគ្គលម្នាក់ៗមានការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលបំពេញតាមស្តង់ដារអប្បបរមាដែលហៅថា ការធានារ៉ាប់រងចាំបាច់អប្បបរមា (MEC)។ តម្រូវការនេះត្រូវបានគេស្គាល់ផងដែរថាជា "អាណត្តិបុគ្គល ACA" ឬ "អាណត្តិបុគ្គលសហព័ន្ធ"។​​ 

ទម្រង់ 1095-B នឹងរាយការណ៍ពីខែរបស់ MEC ដែលអ្នកទទួលផល Medi-Cal បានទទួលក្នុងកំឡុងឆ្នាំប្រតិទិន។ DHCS នឹងផ្ញើព័ត៌មាន MEC របស់អ្នកទៅ IRS ហើយអ្នកទទួលផលមិនតម្រូវឱ្យផ្តល់ទម្រង់ 1095-B ទៅ IRS ប្រសិនបើពួកគេជ្រើសរើសដាក់ពន្ធរបស់ពួកគេ។ អ្នកទទួលផលគួររក្សាទុកទម្រង់ 1095-B សម្រាប់កំណត់ត្រារបស់ពួកគេជាភស្តុតាងដែលពួកគេបានទទួលការធានារ៉ាប់រងសុខភាពក្នុងកំឡុងឆ្នាំពន្ធ។​​  

ទម្រង់ 1095-B មិនតម្រូវឱ្យមានការបំពេញ ឬបញ្ជូនទៅកាន់ DHCS ទេ។​​  

យោងតាមក្រមប្រាក់ចំណូលផ្ទៃក្នុងផ្នែក 6055 នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) បានចាប់ផ្តើមចេញទម្រង់បែបបទសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS) 1095-B ដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ទាំងអស់ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ដោយចាប់ផ្តើមពីខែមករា ឆ្នាំ 2016។​​ 

សម្រាប់សំណួរទាក់ទងនឹងការជូនដំណឹងនេះ ឬសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមទាក់ទងនឹងទម្រង់ 1095-B សូមទាក់ទងភ្នាក់ងារផ្ទាល់នៅ ខ្សែជំនួយ Medi-Cal របស់ DHCS 1-844-253-0883 ។​​    

ដើម្បីធានាថាទម្រង់ 1095-B មានព័ត៌មានត្រឹមត្រូវ អ្នកទទួលផលគួរទាក់ទងភ្នាក់ងារសេវាមនុស្សតាមខោនធីរបស់ពួកគេ ដើម្បីរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរដូចជាអាសយដ្ឋានថ្មី ប្រាក់ចំណូល ការងារ ឬការផ្លាស់ប្តូរទំហំគ្រួសារ។ ការខកខានក្នុងការរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរអាចបណ្តាលឱ្យមានការពន្យារពេល និងព័ត៌មានមិនត្រឹមត្រូវនៅលើទម្រង់ 1095-B ។​​ 

អាណត្តិបុគ្គលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (SB 78)​​ 

ជាមួយនឹងការអនុម័តច្បាប់ព្រឹទ្ធសភារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា 78 [ជំពូកទី 38 លក្ខន្តិកៈឆ្នាំ 2019] រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាបានបង្កើតអាណត្តិបុគ្គល ដែលគេស្គាល់ផងដែរថាជាអាណត្តិបុគ្គលរបស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ ច្បាប់នេះតម្រូវឱ្យបុគ្គលមាន MEC ឬបង់ពិន័យដល់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ អាណត្តិជាទូទៅតម្រូវឱ្យអ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាគ្រប់រូបចុះឈ្មោះចូល និងរក្សា MEC ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2020។ ពលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាដែលមិនបានបំពេញតាមតម្រូវការនេះ ឬការលើកលែងពីតម្រូវការនោះ ត្រូវតែបង់ពិន័យ។​​ 

ក្រុមប្រឹក្សាពន្ធលើសិទ្ធិផ្តាច់មុខរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (FTB) ទទួលខុសត្រូវក្នុងការវាយតម្លៃអាណត្តិ និងការពិន័យណាមួយដែលអាចកើតមានតាមរយៈដំណើរការដាក់ពន្ធរបស់រដ្ឋ។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីអាណត្តិថែទាំសុខភាពរបស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័ររបស់ FTB ដោយប្រើតំណភ្ជាប់ដែលមានស្លាក អាណត្តិបុគ្គលកាលីហ្វ័រញ៉ា (SB 78) នៅក្រោមផ្នែកធនធាន។​​ 

លិខិតគំរូ និងទម្រង់ 1095-B​​ 

លិខិត និងទម្រង់បែបបទរបស់ DHCS ត្រូវបានផលិតជាភាសាអង់គ្លេស និងអេស្ប៉ាញ។​​ 

ទម្រង់បែបបទគំរូ 1095-B ៖ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានផ្ញើទៅអ្នកតាមប្រៃសណីយ៍ រួមជាមួយនឹងលិខិតគំរូមួយក្នុងចំណោមលិខិតគំរូទាំងបីខាងក្រោម។​​   

រក្សាវាជាមួយនឹងព័ត៌មានពន្ធផ្សេងទៀតរបស់អ្នក។ អ្នកមិនចាំបាច់បញ្ជូនវាទៅ DHCS ទេ.​​ 

ចំណាំ៖ DHCS លុបលេខប្រាំខ្ទង់ដំបូងនៃលេខសន្តិសុខសង្គម និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់អ្នកទទួលផលចេញពីទម្រង់ 1095-B ដើម្បីការពារអត្តសញ្ញាណរបស់អ្នកទទួលផលរបស់យើង។​​ 

ការផ្ញើសំបុត្រនីមួយៗនៃទម្រង់ 1095-B នឹងមានលិខិតពន្យល់ពីគោលបំណងនៃទម្រង់ 1095-B ។ DHCS ប្រើអក្សរបីផ្សេងគ្នានៅពេលផ្ញើទម្រង់ 1095-Bs៖​​ 

គំរូលិខិតដើម៖ លិខិតនេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់ 1095-Bs ដើមសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។ នេះ​ជា​លិខិត​ដែល​ប្រើ​សម្រាប់​ការ​ផ្ញើ​ឯកសារ​ប្រចាំ​ឆ្នាំ​របស់ DHCS ទៅ​កាន់​ទម្រង់ 1095-B។
គំរូលិខិតដើម (ភាសាអង់គ្លេស)
គំរូលិខិតដើម (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

គំរូលិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញ៖ លិខិត នេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់ 1095-B ដែលបានបោះពុម្ពឡើងវិញ នៅពេលដែលអ្នកទទួលផលស្នើសុំការបោះពុម្ពឡើងវិញសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។
លិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញគំរូ (ភាសាអង់គ្លេស)
លិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញគំរូ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

លិខិតកែតម្រូវគំរូ៖ នេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់បែបបទ 1095-B ដែលបានកែតម្រូវ នៅពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរកើតឡើងនៅលើកំណត់ត្រា Medi-Cal ដែលតម្រូវឱ្យ DHCS កែតម្រូវព័ត៌មានដែលបានរាយការណ៍ពីមុននៅលើទម្រង់បែបបទ 1095-B ដើមសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។ 
គំរូលិខិតកែតម្រូវ (ភាសាអង់គ្លេស)
គំរូលិខិតកែតម្រូវ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

គំរូសេចក្តីជូនដំណឹងសម្រាប់សកម្មភាពដែលបានស្នើសុំ (NFRA)៖ សេចក្តីជូនដំណឹងនេះត្រូវបានផ្ញើចេញពី DHCS ដើម្បីជូនដំណឹងដល់អ្នកទទួលផលថាកំណត់ត្រា Medi-Cal របស់ពួកគេអាចមានព័ត៌មានមិនត្រឹមត្រូវ។  ជាធម្មតា កំហុសនេះគឺជាលទ្ធផលនៃឈ្មោះ និងនាមត្រកូល និង/ឬលេខសន្តិសុខសង្គមនៅលើកំណត់ត្រា Medi-Cal មិនត្រូវគ្នានឹងអ្វីដែលត្រូវបានប្រើនៅលើឯកសារពន្ធសហព័ន្ធ។
គំរូ NFRA (អង់គ្លេស)
គំរូ NFRA (អេស្ប៉ាញ)​​