ចំណាំ ៖ ទម្រង់បែបបទ 1095-B របស់អ្នកគឺជាភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពសម្រាប់ IRS ហើយមិនតម្រូវឱ្យមានការបំពេញ ឬការដាក់ស្នើទៅ DHCS ទេ។​​  

សូមរក្សាទម្រង់នេះសម្រាប់កំណត់ត្រារបស់អ្នក។  ដើម្បីស្វែងយល់បន្ថែមអំពីអាណត្តិបុគ្គលរបស់សហព័ន្ធ និងរដ្ឋ សូមមើលព័ត៌មាន និងតំណខាងក្រោម។  អាណត្តិបុគ្គលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាថ្មី (SB 78) បានចូលជាធរមាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2020។​​ 

DHCS ផ្ញើទម្រង់ 1095-B ទៅកាន់បុគ្គលដែលមាន MEC តាមរយៈ Medi-Cal នៅ ឬមុនថ្ងៃទី 31 ខែមករា នៃរៀងរាល់ឆ្នាំ។​​ 

អាណត្តិបុគ្គលរបស់សហព័ន្ធ​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

ទម្រង់ 1095-B នឹងរាយការណ៍ពីខែរបស់ MEC ដែលអ្នកទទួលផល Medi-Cal បានទទួលក្នុងកំឡុងឆ្នាំប្រតិទិន។ DHCS នឹងផ្ញើព័ត៌មាន MEC របស់អ្នកទៅ IRS ហើយអ្នកទទួលផលមិនតម្រូវឱ្យផ្តល់ទម្រង់ 1095-B ទៅ IRS ប្រសិនបើពួកគេជ្រើសរើសដាក់ពន្ធរបស់ពួកគេ។ អ្នកទទួលផលគួររក្សាទុកទម្រង់ 1095-B សម្រាប់កំណត់ត្រារបស់ពួកគេជាភស្តុតាងដែលពួកគេបានទទួលការធានារ៉ាប់រងសុខភាពក្នុងកំឡុងឆ្នាំពន្ធ។​​  

ទម្រង់ 1095-B មិនតម្រូវឱ្យមានការបំពេញ ឬបញ្ជូនទៅកាន់ DHCS ទេ។​​  

យោងតាមក្រមប្រាក់ចំណូលផ្ទៃក្នុងផ្នែក 6055 នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) បានចាប់ផ្តើមចេញទម្រង់បែបបទសេវាចំណូលផ្ទៃក្នុង (IRS) 1095-B ដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ទាំងអស់ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ដោយចាប់ផ្តើមពីខែមករា ឆ្នាំ 2016។​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

ដើម្បីធានាថាទម្រង់ 1095-B មានព័ត៌មានត្រឹមត្រូវ អ្នកទទួលផលគួរទាក់ទងភ្នាក់ងារសេវាមនុស្សតាមខោនធីរបស់ពួកគេ ដើម្បីរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរដូចជាអាសយដ្ឋានថ្មី ប្រាក់ចំណូល ការងារ ឬការផ្លាស់ប្តូរទំហំគ្រួសារ។ ការខកខានក្នុងការរាយការណ៍អំពីការផ្លាស់ប្តូរអាចបណ្តាលឱ្យមានការពន្យារពេល និងព័ត៌មានមិនត្រឹមត្រូវនៅលើទម្រង់ 1095-B ។​​ 

អាណត្តិបុគ្គលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (SB 78)​​ 

ជាមួយនឹងការអនុម័តច្បាប់ព្រឹទ្ធសភារដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា 78 [ជំពូកទី 38 លក្ខន្តិកៈឆ្នាំ 2019] រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាបានបង្កើតអាណត្តិបុគ្គល ដែលគេស្គាល់ផងដែរថាជាអាណត្តិបុគ្គលរបស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ ច្បាប់នេះតម្រូវឱ្យបុគ្គលមាន MEC ឬបង់ពិន័យដល់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ អាណត្តិជាទូទៅតម្រូវឱ្យអ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាគ្រប់រូបចុះឈ្មោះចូល និងរក្សា MEC ចាប់ពីថ្ងៃទី 1 ខែមករា ឆ្នាំ 2020។ ពលរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាដែលមិនបានបំពេញតាមតម្រូវការនេះ ឬការលើកលែងពីតម្រូវការនោះ ត្រូវតែបង់ពិន័យ។​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

លិខិតគំរូ និងទម្រង់ 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

ទម្រង់បែបបទគំរូ 1095-B ៖ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានផ្ញើទៅអ្នកតាមប្រៃសណីយ៍ រួមជាមួយនឹងលិខិតគំរូមួយក្នុងចំណោមលិខិតគំរូទាំងបីខាងក្រោម។​​   

រក្សាវាជាមួយនឹងព័ត៌មានពន្ធផ្សេងទៀតរបស់អ្នក។ អ្នកមិនចាំបាច់បញ្ជូនវាទៅ DHCS ទេ.​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

ការផ្ញើសំបុត្រនីមួយៗនៃទម្រង់ 1095-B នឹងមានលិខិតពន្យល់ពីគោលបំណងនៃទម្រង់ 1095-B ។ DHCS ប្រើអក្សរបីផ្សេងគ្នានៅពេលផ្ញើទម្រង់ 1095-Bs៖​​ 

គំរូលិខិតដើម៖ លិខិតនេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់ 1095-Bs ដើមសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។ នេះ​ជា​លិខិត​ដែល​ប្រើ​សម្រាប់​ការ​ផ្ញើ​ឯកសារ​ប្រចាំ​ឆ្នាំ​របស់ DHCS ទៅ​កាន់​ទម្រង់ 1095-B។
គំរូលិខិតដើម (ភាសាអង់គ្លេស)
គំរូលិខិតដើម (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

គំរូលិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញ៖ លិខិត នេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់ 1095-B ដែលបានបោះពុម្ពឡើងវិញ នៅពេលដែលអ្នកទទួលផលស្នើសុំការបោះពុម្ពឡើងវិញសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។
លិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញគំរូ (ភាសាអង់គ្លេស)
លិខិតបោះពុម្ពឡើងវិញគំរូ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

លិខិតកែតម្រូវគំរូ៖ នេះត្រូវបានផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍ជាមួយទម្រង់បែបបទ 1095-B ដែលបានកែតម្រូវ នៅពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរកើតឡើងនៅលើកំណត់ត្រា Medi-Cal ដែលតម្រូវឱ្យ DHCS កែតម្រូវព័ត៌មានដែលបានរាយការណ៍ពីមុននៅលើទម្រង់បែបបទ 1095-B ដើមសម្រាប់ឆ្នាំពន្ធដែលបានផ្តល់ឱ្យ។ 
គំរូលិខិតកែតម្រូវ (ភាសាអង់គ្លេស)
គំរូលិខិតកែតម្រូវ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)

គំរូសេចក្តីជូនដំណឹងសម្រាប់សកម្មភាពដែលបានស្នើសុំ (NFRA)៖ សេចក្តីជូនដំណឹងនេះត្រូវបានផ្ញើចេញពី DHCS ដើម្បីជូនដំណឹងដល់អ្នកទទួលផលថាកំណត់ត្រា Medi-Cal របស់ពួកគេអាចមានព័ត៌មានមិនត្រឹមត្រូវ។  ជាធម្មតា កំហុសនេះគឺជាលទ្ធផលនៃឈ្មោះ និងនាមត្រកូល និង/ឬលេខសន្តិសុខសង្គមនៅលើកំណត់ត្រា Medi-Cal មិនត្រូវគ្នានឹងអ្វីដែលត្រូវបានប្រើនៅលើឯកសារពន្ធសហព័ន្ធ។
គំរូ NFRA (អង់គ្លេស)
គំរូ NFRA (អេស្ប៉ាញ)​​