CalAIM 행동 건강 이니셔티브 자주 묻는 질문​​ 

CalAIM FAQ로 돌아가기​​ 

아래는 기술 지원 및 정보 제공 웨비나와 BHCalAIM@dhcs.ca.gov 이메일에 제출된 질문 중 자주 묻는 질문 목록입니다. DHCS는 이 목록을 분기별로 업데이트합니다. 
​​ 

규정 준수​​ 

카운티는 사기, 낭비 및 남용을 어떻게 모니터링해야 하나요?​​ 

각 MHP 및 DMC/DMC-ODS 계획에는 42 C.F.R. 파트 438.608 및 MHP 계약의 별첨 A, 별첨 13 및 DMC-ODS 계약의 별첨 A, 별첨 I, 섹션 H, 5항의 요건을 충족하는 행정, 관리 조치 및 사기, 낭비 및 남용을 탐지하고 방지하는 정책과 절차가 있어야 합니다. (섹션 3~5가 가장 관련성이 높은 섹션입니다.) 준비 및 절차는 다음과 같습니다:​​ 

• 사기 방지 정책, 관행 및 절차를 개발하고 실행할 책임이 있는 규정 준수 책임자를 임명합니다.​​ 
• 법인의 규정 준수 프로그램을 감독할 책임이 있는 규정 준수 위원회를 임명합니다.​​ 
• 컴플라이언스 리스크의 일상적인 내부 모니터링 및 감사를 위한 절차 및 전담 인력을 갖춘 시스템을 구축 및 시행하고, 컴플라이언스 문제가 제기될 경우 신속하게 대응하며, 자체 평가 및 감사 과정에서 확인된 잠재적인 컴플라이언스 문제를 조사하고 해당 문제를 시정해야 합니다.​​ 
• 계약자가 잠재적 사기, 낭비 또는 남용 사건에 관한 문제를 확인하거나 불만 사항을 통보받은 경우, 계약자는 부서에 통보하는 것 외에도 내부 조사를 실시하여 문제/불만 사항의 타당성을 판단하고 필요한 경우 시정 조치를 개발 및 시행해야 합니다.​​  
• 네트워크 제공자가 제공한 것으로 표시된 서비스를 수혜자가 받았는지 여부를 샘플링 또는 기타 방법을 통해 정기적으로 확인합니다.​​ 
  

사기, 낭비 및 남용의 정의는 무엇인가요? '고의" '가 사기의 요건인가요?​​ 

사기는 속임수로 인해 본인 또는 타인에게 부당한 이익을 가져올 수 있다는 사실을 알면서 의도적으로 속이거나 허위로 진술하는 것을 의미합니다. 여기에는 해당 연방법 또는 주법에 따라 사기로 간주되는 모든 행위가 포함됩니다. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2 및 W& I, 섹션 14107.11, 하위 항목 (d)) 남용은 건전한 재정, 사업 또는 의료 관행에 부합하지 않고, 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래하거나 의학적으로 필요하지 않거나 전문적으로 인정되는 의료 서비스 기준을 충족하지 못하는 서비스에 대한 상환을 초래하는 제공자 관행을 의미합니다. 또한 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래하는 회원 관행도 포함됩니다. (42 C.F.R. § 455.2 및 W& I, 섹션 14107.11, 하위 섹션 (d) ) 연방 메디케이드 규정에 정의되어 있지 않은 낭비에는 부적절한 서비스 이용 및 자원 오용이 포함됩니다. '사기",' '낭비",' '남용" (메디케어 맥락에서 이해되는 용어)'에 대한 정의는 메디케어 관리 의료 서비스 매뉴얼에서도 확인할 수 있습니다.​​