CalAIM 행동 건강 이니셔티브 자주 묻는 질문​​ 

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아래는 기술 지원 및 정보 제공 웨비나와 BHCalAIM@dhcs.ca.gov 이메일에 제출된 질문 중 자주 묻는 질문 목록입니다. DHCS는 이 목록을 분기별로 업데이트합니다. 
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SMHS 액세스 기준​​ 

Z 코드(예: Z55-Z65)로 전문 정신 건강 서비스를 시작하는 가입자의 경우 결국 정신 건강 진단이 필요합니까, 아니면 환급을 위해 제출되는 진단은 Z 또는 V 코드뿐입니까? Z 코드가 주요 진단이 될 수 있나요?​​ 

참조 BHIN 21-073,  BHIN 22-013​​ 

명확히 말씀드리자면, 의학적으로 필요한 SMHS를 받기 위해 정신 건강 장애 진단이 반드시 필요한 것은 아닙니다. 그러나 DHCS가 연방 재정 지원을 받으려면 청구서에 ICD 진단 코드가 필요합니다. Z 코드는 청구에 대한 연방 요건을 충족하며 정신 건강 장애 또는 약물 사용 장애 진단을 나타내지 않습니다( BHIN 22-013 참조).
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Z 코드는 정신 건강 장애 진단이 확정되기 전을 포함하여 회원의 치료 평가 단계에서 사용할 수 있습니다. Z 코드는 정신 건강 장애가 확정된 후를 포함하여 평가 단계 이후에 사용할 수 있습니다. 정신 건강 장애 진단은 W&I 코드 섹션 14184.402(f)(1)(A)에 명시된 대로 의학적으로 필요한 SMHS를 받기 위한 전제 조건이 아니므로 정신 건강 장애 진단이 확정되지 않은 경우에도 평가 단계 이후에도 Z 코드를 사용할 수 있습니다(단, 정신 건강 장애 진단은 필수 조건이 아닙니다). 이는 특히 21세 미만의 회원에게 제공되는 의학적으로 필요한 SMHS와 관련이 있으며, 이 경우 SMHS에 대한 접근 기준에는 BHIN 21-073에 명시된 대로 외상 경험으로 인한 정신 건강 장애 고위험에 따라 의학적으로 필요한 SMHS를 받을 수 있는 자격이 포함됩니다. 모든 SMHS는 의학적으로 필요한 경우여야 합니다. 의료 기록의 평가 또는 기타 문서는 Z 코드의 사용을 입증해야 합니다. Z 코드가 기본 진단으로 사용될 수 있는 경우를 포함하여 Z 코드에 대한 자세한 내용은 CMS 코딩 가이드라인을 참조하세요.​​ 

회원의 전문 정신 건강 서비스 이용 기준에 대한 자세한 내용은 BHIN 21-073을 참조하세요.​​ 

약물 사용 장애(SUD) 진단을 받은 회원에게 제공한 SMHS에 대해 SMHS 제공자가 청구서를 제출할 수 있나요?​​ 

참조  BHIN 21-073​​ 

예.  BHIN 22-011의 '동시 발생 약물 사용 장애" 섹션'에 설명된 대로, 약물 사용 장애(SUD) 진단을 받은 경우에도 SMHS 기준을 충족하는 회원에게 제공된 경우 SMHS가 보장됩니다.​​ 

물질 관련 및 중독성 장애(예: 각성제 사용 장애)는 회원이 SMHS 전달 시스템 이용 기준을 충족하는지 여부를 판단하기 위한 목적으로 '정신 건강 장애(" )가 아님을 유의하시기 바랍니다. 그러나 MHP는 약물 사용 장애가 있는 가입자가 정신 건강 상태(또는 아직 진단을 받지 않은 정신 건강 상태가 의심되는 경우)도 있고 BHIN 21-073에 설명된 SMHS 이용 기준을 충족하는 경우 SMHS를 보장해야 합니다. 제공되는 서비스는 CMS ICD-10-CM 코드를 사용하여 서비스 발생 사유와 일치해야 합니다.​​ 

정신 건강 서비스 제공자가 약물 사용 장애가 동반된 회원에게 서비스를 제공하는 경우, 회원이 SUD 치료를 위한 올바른 수준의 치료를 받는 데 영향을 미치나요?​​ 

참조 BHIN 21-073, BHIN 24-001
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약물 사용 장애(SUD)가 동반된 가입자에게 서비스를 제공하는 정신 건강 서비스 제공자는 적절한 SUD 치료 수준을 결정하기 위해 미국 중독의학회(ASAM) 기준을 사용하여 초기 선별 검사 또는 평가를 위해 DMC 또는 DMC-ODS 카운티 또는 제공자에게 의뢰를 제공해야 합니다. DMC 카운티의 경우 BHIN 21-071을 참조하세요. DMC-ODS 카운티의 경우 BHIN BHIN 24-001을 참조하세요. 회원은 정신 건강 상태에 대한 SMHS를 받기 위한 요건으로서 SUD 상태에 대한 DMC/DMC-ODS 서비스를 시작하거나 등록할 의무가 없습니다.
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'의학적 필요성(" )과 회원의 전문 정신건강 서비스(SMHS) 이용 기준의 차이점은 무엇인가요?​​ 

BHIN 21-073은 액세스 기준과 '의학적 필요성" 요건'을 별도로 다루고 있습니다.  회원은 복지 & 기관 코드(WIC) 섹션 14184.402(c)-(d)에 명시된 대로 카운티 정신건강 플랜(MHP) 전달 시스템을 통해 SMHS를 이용하려면 특정 기준을 충족해야 합니다. MHP 전달 시스템을 통해 회원에게 제공되는 서비스는 '의학적으로 필요(" )'하거나 WIC 섹션 14059.5(a)-(b)(1)에 명시된 '의학적 필요성(" )'이어야 합니다.​​   

이와 관련하여 CalAIM은 SMHS의 의학적 필요성에 대한 정의를 업데이트했습니다. 이전에는 2015년부터 2021년까지 승인된 이전 1915(b) SMHS 면제에서 SMHS의 의학적 필요성이 포괄적으로 상세하게 정의되었으며, 구체적인 진단과 제안된 개입의 예상 결과를 전제로 했습니다. 의학적 필요성에 대한 이전의 1915(b) 면제 정의는 캘리포니아 규정집(CCR), 제9장 1830.205조 및 1830.210조에 해당합니다. CalAIM 이전에는 가입자가 이러한 진단 기준을 충족해야 했고, SMHS 서비스가 보험 적용 및 환급을 받으려면 SMHS 서비스가 예상 결과 기준을 충족해야 했습니다. 평가 후 제공되는 각 서비스에 대해 이러한 포괄적인 의학적 필요성 기준이 충족된 것으로 문서화되지 않은 경우, 카운티 MHP는 해당 서비스가 SMHS의 의학적 필요성 요건을 충족하지 않는 가입자를 기준으로 초과 지불로 판단되어 환수될 위험이 있습니다.​​ 

정책을 간소화하고 치료 접근성을 개선하기 위해 CalAIM은 CCR, 타이틀 9, 섹션 1830.205 및 1830.210 및 이전 1915(b) 면제에 있는 SMHS의 의학적 필요성에 대한 정의를 대체합니다. CalAIM 트레일러 법안 AB 133의 결과로, 이제 SMHS 서비스에 대한 의학적 필요성은 W&I 코드 섹션 14059.5에 정의되어 있습니다.​​ 

21세 이상 개인의 경우, 생명 보호, 심각한 질병 또는 심각한 장애 예방, 심각한 통증 완화를 위해 합리적이고 필요한 경우 "의학적으로 필요한" 또는 "의학적 필요성" 에 해당합니다. 21세 미만 회원의 경우, 미국법 제42장 1396d(r)(5)항에 명시된 기준을 충족하는 것으로 정의된 SMHS 서비스에 대한 의학적 필요성(일반적으로 EPSDT 의무라고 함)을 충족해야 합니다. BHIN 21-073에 설명된 대로 "이 섹션에서는 선별 서비스를 통해 발견된 정신 질환 또는 상태를 교정하거나 개선하는 데 필요한 모든 메디케이드 보장 대상 서비스를 제공해야 하며, 해당 서비스가 주 플랜에서 보장되는지 여부에 관계없이 해당 서비스를 제공해야 합니다. 또한 메디케어 센터의 연방 지침( & 메디케이드 서비스)에서는 정신 건강 상태를 개선하기 위해 정신 건강 서비스가 치료나 회복을 목적으로 할 필요는 없다고 명시하고 있습니다. 정신 건강 상태를 유지, 지원, 개선 또는 더 견딜 수 있게 하는 서비스는 정신 건강 상태를 개선하는 것으로 간주되므로 의학적으로 필요하며 EPSDT 서비스로 보장됩니다." DHCS는 21세 미만 가입자에게 의학적 필요성에 대한 명확하고 쉬운 영어 정보를 제공하기 위해 CalAIM에 따라 발행한 모든 관련 지침에 EPSDT 의무에 대한 설명을 일관되게 포함시켰습니다.​​