프로그램 무결성이란 무엇인가요?
프로그램 무결성은 납세자의 세금이 필요한 사람들을 돌보는 데 올바른 방식으로 사용된다는 것을 의미합니다. DHCS는 캘리포니아 주민 3명 중 1명 이상인 1,400만 명 이상의 주민에게 서비스를 제공하고 매년 2,000억 달러 이상을 관리하는 미국 최대 규모의 메디케이드 프로그램인 Medi-Cal을 감독합니다.
메디칼을 보호하기 위해 DHCS는 강력한 감독, 감사, 사기 탐지, 조사, 비용 회수 및 법 집행 기관과의 파트너십을 활용합니다. 대부분의 의료 제공자와 가입자는 규칙을 준수하지만 사기, 낭비 및 남용을 방지하고 Medi-Cal이 최후의 수단으로서 모든 달러가 필요한 곳에 사용되도록 보장하는 것이 중요합니다.
DHCS가 메디칼을 보호하는 방법
-
제공자 등록: 의료 서비스 제공자가 Medi-Cal에 가입하기 전에 DHCS는 신청서를 면밀히 심사하여 강력한 주 및 연방 요건을 충족하는지 확인합니다:
- 심사: 연방 제외 목록 및 해지 데이터베이스와 대조합니다.
- 라이선스 및 인증: 제공업체는 운영을 위해 적절한 권한을 유지해야 합니다.
- 소유권 및 통제: DHCS는 제공업체가 모든 소유주 및 지배 지분을 가진 개인을 공개하고 신원 정보를 제공하도록 요구합니다. 또한 제공자는 투명성과 규정 준수를 보장하기 위해 적절한 시설, 직원, 보험, 서명된 임대차 계약서 또는 소유권 증명을 갖춘 합법적이고 완전히 운영되는 사업체임을 입증해야 합니다.
- 현장 방문 및 신원 조회: 고위험 제공자의 경우 DHCS는 직접 방문, 지문 채취, 행정 및 범죄 신원 조회를 실시합니다.
- 등록이 동결됩니다: DHCS는 사기 위험이 높은 제공자 유형에 대해 일시적으로 등록을 중지할 수 있습니다.
-
감사 & 조사: DHCS는 주 전역의 현장 사무소에 감사관, 선서 조사관, 임상의 및 데이터 과학자로 구성된 주 전역의 팀을 두고 있습니다. 캘리포니아는 메디케이드 기관이 수색 영장을 집행할 수 있는 법적 권한을 가진 무장한 선서한 경찰관을 고용하는 미국 내 단 두 개 주 중 하나입니다.
- 감사: 의료, 치과, 행동 건강 플랜 및 제공업체를 검토하여 서비스 및 청구가 올바른지 확인합니다.
- 사기탐지: 고급 데이터 분석으로 결제 전에 의심스러운 청구를 식별합니다.
- 조사: DHCS는 불만 및 사기 단서를 조사하고, 필요한 경우 지급을 중지하고 서비스 제공업체를 해지하며, 자금을 회수합니다.
- Medi-Cal 건강 플랜과의 협력: DHCS는 각 플랜의 프로그램 무결성 팀과 협력하여 데이터를 공유하고, 조사를 조정하며, 주 전역의 공통 우선 순위로 프로그램 무결성을 해결합니다.
- 법 집행 기관과의 협력: DHCS는 신뢰할 수 있는 사기 사건을 캘리포니아주 법무부에 의뢰하여 형사 기소를 진행합니다.
-
제3자 책임 & 복구: Medi-Cal은 최후의 수단으로 지불합니다. DHCS는 상대방이 먼저 지불하도록 하고 필요한 경우 다음에서 자금을 회수합니다:
- 책임 있는 제3자: 자동차 사고, 의료 과실 사건, 산재 보상 청구, 유산 등 제3자가 부상에 대한 책임이 있는 경우 Medi-Cal 가입자와 관련된 합의금, 판결 또는 보상금에서 돈을 회수합니다.
- 기타 건강 보험: 가입자가 먼저 지불해야 하는 다른 보험이 있는지 확인하여 불필요한 Medi-Cal 비용을 방지합니다. 또한 DHCS는 비용 효율성이 높은 경우 특정 질병이 있는 회원의 보험료를 대신 지불하여 매년 수십억 달러를 절약할 수 있습니다.
- 제공자 과오납금: 감사 및 소급 조정을 통해 자금을 회수합니다.
-
메디칼 자격: DHCS는 자격을 갖춘 캘리포니아 주민만 Medi-Cal을 받을 수 있음을 확인합니다.
- 자격 확인: 신청자는 등록 시 및 매년 자격 심사를 받습니다(2027년 1월부터 일부 성인의 경우 6개월마다 자격 심사를 받습니다).
- 전자 데이터 매칭: 소득, 신원 및 기타 자격 요건을 확인합니다.
- 거주지 확인: 분기별 확인을 통해 두 개 이상의 주에 등록하는 것을 방지합니다.
- 규정 준수 검토: DHCS는 카운티 사례 파일을 감사하고 오류 및 부적절한 지급을 줄이기 위한 정책을 강화합니다.
