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2026년 3월 업데이트 프로그램 무결성은 납세자의 세금이 필요한 사람들을 돌보는 데 올바른 방식으로 사용된다는 것을 의미합니다. DHCS는 강력한 감독, 고급 데이터 분석, 감사, 사기 조사, 결제 정지, 비용 회수, 서비스 제공업체 해지, 법 집행 기관과의 파트너십을 통해 사기, 낭비, 남용을 예방 및 해결하고 악의적인 행위자에게 전적으로 책임을 묻습니다. Medi-Cal에서 "사기, 낭비 및 남용"이란 무엇을 의미하나요?
사기, 낭비 및 남용은 Medi-Cal 기금이 오용되거나 불법적인 조치를 통해 이루어질 때 발생합니다. 여기에는 제공되지 않은 서비스에 대한 청구, 제공된 서비스를 잘못 표시하는 코딩, 허위 정보 제출, 자격을 잘못 표시하거나 의학적으로 불필요한 서비스/혜택에 대한 청구 등이 포함될 수 있습니다. 또한 누군가 혜택을 신청하는 대가로 개인에게 금전, 선물 또는 기타 인센티브를 제공하거나 기존 회원에게 Medi-Cal 식별 정보를 공유하여 궁극적으로 허위 청구를 제출하는 데 사용되는 사기 수법도 포함될 수 있습니다. 이러한 행위는 프로그램 규칙을 위반하는 것이며, 진정으로 치료가 필요한 사람들에게서 자원을 빼앗는 행위입니다. DHCS는사기를어떻게 예방, 탐지( )하고 해결하나요?
- 제공자 등록: 서비스 제공자가 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하기 전에 DHCS는 사기를 방지하기 위해 다음과같은 엄격한 검사를 실시합니다:
- 필수 라이선스 및인증 확인
- 연방 및 주별 제외 목록 확인
- 소유권 세부 정보를 검토하여 금지된 개인 식별하기
- 고위험군 제공자를 위한 현장 방문 실시
- 필요한 경우 지문 및 신원 조회 수행
- 연방 지침에 따라 메디케이드 제공자 등록 개요서
- 등록 요건을 충족하지 못하는 예비 제공자는 프로그램 참여가사실상 금지되므로 이러한 제공자의참여가 허용될 경우 발생할 수 있는 잠재적 사기를 방지할 수 있습니다. 또한DHCS는 등록된 제공업체가 프로그램 요건을 계속 충족하는지 확인하기 위해 모니터링을 실시하며, 에서 연방 지침에 따라 제공업체를 재검증합니다.
- 감사 & 조사: 주 전역의 현장 사무소에서 감사관, 선서 조사관, 임상의, 데이터 과학자로 구성된 다학제 팀이의료 서비스 제공자 및 Medi-Cal 청구를 모니터링 하여 오용을 감지하고 중단합니다:
- 고급 데이터 분석을 사용하여 비정상적인 청구 패턴을 감지합니다.
- 고위험제공업체 감사 및 조사 사기 예방의 목표는 사기 수법이 확산되기 전에 가능한 한 조기에 사기 수법을 식별하고이를 차단하는 것입니다.
- 신뢰할 수 있는 사기 혐의에근거하여 심각한 사건을 캘리포니아주 법무부 메디칼 사기 및 노인 학대 부서에 의뢰하여 형사 및 민사 기소를 진행합니다.
- 의료 보험의 특별 조사 부서와 협력하여 데이터를 공유하고, 조사를 조정하며, 주 전체에서 사기 탐지를 강화합니다. 이러한 협력을 통해 사기 방지를 DHCS와 의료 보험의 공동 책임으로 삼고 있습니다.
- 제3자 책임 및 복구 부서: DHCS는 다른 당사자에게 책임이 없는 경우에만 Medi-Cal이 비용을 지불하도록 보장합니다:
- 부상 및 사고 사건, 산재 보상 청구, 부동산에서돈을 회수합니다.
- 유치권,상계 및 법적 조치를사용하여 부적절한 지급금을 회수합니다.
- 적절한 경우 다른 건강보험으로 비용을 전환합니다.
- 메디칼 자격: DHCS는 자격을 갖춘 사람만 Medi-Cal을 받을 수 있도록 하여 자금 오용을 방지합니다:
- 소득, 거주지, 이민 상태, 장애 상태,신원 확인.
- 신청 및 갱신 시 자격검토 (매년, 2027년부터 일부 성인의 경우 6개월마다).
- 전자 수표를 사용하여 정보를 확인하고 여러 주에서 중복 등록을 방지합니다.
- 분기마다 카운티를감사하여 자격 규칙을 준수하는지 확인합니다.
DHCS 식별 사기?
DHCS는 메디칼과 납세자의 돈을 보호하기 위해 다음과 같이 신속하게 행동합니다: - 조사 중인 제공업체에 대한 결제 중지
- 프로그램에서 사기성 제공업체 정지 또는삭제
- 신뢰할 수 있는 사기 혐의에 근거한 심각한 사건을 캘리포니아주 법무부에 형사 또는 민사 기소를 의뢰합니다.
- 법적 조치를 통한 자금 회수
메디칼 수혜자 신분증(BIC)을 보호하려면 어떻게 해야 하나요?
- 의료 서비스를 받을 때 등록된 Medi-Cal제공자 또는 공인 대리인() 을 제외한 누구와도BIC 를 공유하지 마세요.
- 특히 요청하지 않았거나 관련 없는서비스 또는 치료를제공하거나 귀하의 정보를 대가로 현금, 기프트 카드 또는 기타 인센티브를 제공하는 경우()에는 메디칼 또는 개인정보에 대한 사기를 피하세요.
- 사용하지 않았거나 신청하지 않은 혜택에 대한 예상치 못한 청구서나 우편물 등의 경고 신호가 있는지 확인하세요.
- 오용이 의심되는 경우 에 문의하세요. 카운티 사무실 를 통해 교체 카드를 요청하고 DHCS의연락처 옵션에서 사기 의심 사례를 신고하세요. 메디칼 사기 방지 .
저는 Medi-Cal 의료 서비스 제공자입니다. 내 NPI(전국 의료 제공자 식별자( )가 오용되고있다고 의심되는 경우 어떻게 해야 하나요 ?
대부분의 메디칼 서비스 제공자는 환자에게 정직하게 서비스를 제공하고 프로그램 규칙을 준수하기 위해 최선을 다하고 있습니다. NPI가 부정하게 사용되고 있다고 생각되면 즉시 조치를 취하여 진료소와 Medi-Cal 자원을 보호하세요. 오용이 의심되는 경우 다음을 통해 DHCS에 신고하세요. 메디칼 사기 방지 옵션을 선택합니다. 신고할 때는 NPI, 날짜, 청구 번호 또는 관련 지급인 등 오용에 대한 세부 정보, 송금 또는 스크린샷과 같은 증빙 문서를 포함하세요. NPI는 공개적으로 사용할 수 있지만 제공업체는 NPI가 오용되지 않도록 모든 합리적인 조치를 취해야 합니다. NPI의 오용을 방지하는 팁:
- 청구 활동을 정기적으로 모니터링하여 비정상적인 청구나 제공하지 않은 서비스 또는 알 수 없는청구자/납부자가 있는지 확인하세요.
- 자격 증명을 보호하고 권한이 있는 직원만 액세스할 수 있도록 제한하세요.
- 사기 위험 및 신고 의무에 대해 팀원들에게 교육하세요.
- 라이선스 및 인증을 최신 상태로 유지하고 Medi-Cal 프로그램 요건을 준수하세요 .
- 사기에 주의하고 오용이 의심되는 경우 조기에 신고하세요. 프로필 정보를 다음에서 확인하세요. NPPES 연습 장소, 분류, 연락처 정보 등 잘못된정보를 업데이트하세요. 또한 NPPES를 통해 직접 오용이 의심되는 기록을 신고하여 해당 기록에 플래그를 지정할 수도 있습니다.
- NPI가 도용된 경우 새 NPI를 발급받을 수 있지만 다음을 통해 필요한 모든 요건을 완료해야 합니다. NPPES .
사기, 낭비 또는 남용이 의심되는 경우 어떻게 신고하나요?
메디칼 가입자 및메디칼 제공자(의사,치과의사, 행동건강 전문가, 약국, 의료 공급업체등)를 포함하여 누구나 의심되는 사기를 신고할 수 있습니다. 신고는 익명으로 할 수 있습니다. - 연중무휴 핫라인: (800) 822-6222
- 온라인: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- 이메일: fraud@dhcs.ca.gov
- 메일:
메디칼 사기 불만 - 접수 부서
감사 및 조사
PO Box 997413, MS 2500
새크라멘토, CA 95899-7413
