DHCS 데이터 보고 및 모니터링 웨비나 시리즈 자주 묻는 질문
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일반
- 이 웨비나와 마찬가지로 매달 같은 요일/시간에 진행되나요?
이 웨비나는 매달 넷째 주 수요일에 진행됩니다. - 웨비나 종료 후 슬라이드 자료가 공유되나요?
슬라이드 자료는 매달 웹페이지에 게시됩니다. 웨비나 웹페이지가 현재 운영 중입니다. 지난 웨비나에 대한 정보(프레젠테이션 및 녹화 영상, FAQ, 향후 웨비나 일정 등)는 다음 링크(Quality Webinar Series (ca.gov))에서 확인할 수 있습니다. - 2022년 11월까지 관심이 없는데 웨비나에 참석해야 하나요?
참석자는 자신의 관심사와 업무에 따라 웨비나에 참석하는 것이 좋습니다. - 녹화 영상을 놓친 경우 검토하거나 적절한 담당자에게 전달할 수 있나요?
, 모든 웨비나는 녹화되며, 녹화된 영상과 스크립트 파일은 Quality Webinar Series 웹페이지(ca.gov) 에 게시될 예정입니다. - DHCS에서 EDIM 부서의 조직도를 공유해 주시겠습니까?
웨비나 중에 담당 직원 연락처를 공유해 드립니다. 누구에게 연락해야 할지 확실하지 않은 경우 아래 그룹 메일함을 이용하시는 것을 권장합니다.
274 의료(MCP): MCQMDProviderData@dhcs.ca.gov
274 정신건강(MHP & DMC-ODS): 274Expansion@dhcs.ca.gov
274 치과: DMCdeliverables@dhcs.ca.gov
신고: MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
BH Short Doyle: MEDCCC@dhcs.ca.gov
DHCS 문서 센터 접근 요청: dataexchange@dhcs.ca.gov
PACE: PACECompliance@dhcs.ca.gov - 이 웹엑스 시리즈에 개인을 추가하려면 어떻게 해야 하나요?
초대하고 싶은 사람들의 이름과 이메일 주소를 MCDSS@dhcs.ca.gov 로 직접 이메일로 보내주시기 바랍니다. 또한, 저희가 이 웹페이지(Quality Webinar Series (ca.gov))에 매달 게시하는 웨비나 영상과 슬라이드를 시청하실 수도 있습니다. - 품질 측정 및 보고 사이트는 누구에게나 열려 있나요?
, 누구나 사용할 수 있습니다. 품질 측정 및 보고 (ca.gov) - 품질 관리 & 보고 사이트에 포괄적인 용어집(다른 프레젠테이션의 모든 용어 포함)이 게시되나요?
네. 자주 사용되는 약어 및 정의 목록은 Quality-Webinar-Glossary(ca.gov) 에서 확인할 수 있습니다. 저희는 지속적으로 콘텐츠를 추가하고 업데이트할 계획입니다. 문의사항이나 추가 제안 사항이 있으시면 MCDSS@dhcs.ca.gov로 이메일을 보내주시기 바랍니다. - 고객 지원팀으로부터 답변을 받을 수 있는 예상 일정이 있나요? EDIMdatasupport@dhcs.ca.gov팀에 문의하거나 언제 답변을 받을 수 있는지 알려주실 수 있나요?
일반적으로 1~2영업일 소요됩니다. 답변을 받지 못하셨다면 다시 보내주세요. - 카운티에서 문서 센터의 팀 보기에 대한 액세스 권한을 얻거나 요청하려면 어떻게 해야 하나요?
문서센터 이용을 원하시면 DataExchange@dhcs.ca.gov 로 요청을 보내주시기 바랍니다
274개 MCP
- 정신 건강 전문 분야에 대한 깃발을 포함하여 의료 274에서 정신 건강을 보고하고 있습니다. 이제 별도의 파일에 저장되나요?
MCP는 274 MCP 동반 안내서의 지침에 따라 274 파일을 계속 제출할 것입니다. (CG)에 언급된 정신 건강 데이터는 카운티가 아닌 MCP에서 제공하는 정신 건강 서비스와 관련이 있습니다. 여기에는 다음 두 가지 데이터 요소가 포함됩니다.
B.9 정신 건강 서비스 제공자 전문 분야 코드(2100EA N202)
B.10 정신 건강 서비스 제공자 실무 중점 분야 코드(2100EA N202) - 향후에 둘라와 같은 새로운 제공자 유형에 특화된 새로운 APL, 의사 감독이 더 이상 필요하지 않은 기준을 충족하는 간호사, 그리고 기타 예상되는 변경 사항과 관련하여 새로운 또는 개정된 274 동반 가이드 업데이트가 있을 예정인가요?
컴패니언 가이드 업데이트는 새로운 APL 및 기타 변경 사항이 있을 때마다 이루어집니다. 메디케이드 정책 또는 HIPAA 관련 규정의 변경으로 인해 기존 거래에 대한 데이터 보고 방식에 변경이 필요한 경우(예: 274), 관련 동반자 가이드가 해당 변경 사항을 반영하도록 업데이트됩니다. - 이 새로운 조직에 Medi-Cal FFS 데이터에 대한 감독 권한이 포함되나요? 그렇다면 캘리포니아의 지역 규정에서 벗어나기 위한 계획/일정은 어떻게 되나요? 이러한 코드가 매니지드 케어 영역에서 계속 문제를 일으키고 있나요?
여기에는 FFS 데이터에 대한 감독도 포함되지만, 제공자 설명서 및 Medi-Cal 사이트의 기타 지침은 MCP와 계약했거나 MCP에 청구를 제출하는 제공자에게 코딩 또는 청구 지침을 제공하기 위한 것이 아닙니다. 지불을 위해 MCP에 FFS 스타일 청구를 제출하는 의료기관은 여전히 HIPAA를 준수하는 국가 코드를 사용해야 합니다. 로컬 코드는 허용되지 않습니다. - 반복해서 죄송하지만, MCP(Medical Care Provider)는 정신 건강(MH) 관련 내용을 별도의 274 양식으로 제출할 필요 없이, 의료 및 정신 건강 제공자를 모두 포함한 하나의 274 양식만 제출하면 되는 것이 맞나요?
카운티 행동 건강 서비스 데이터는 MCP가 아닌 카운티에서 별도로 제출합니다. - 274 동반 가이드의 최신 버전은 무엇입니까?
의료/신체검사 274 제공자 정보 안내서의 최신 버전은 v. 2.2입니다.
정신 건강 동반 안내서(CG)의 최신 버전은 v.1.7입니다. (새로운 행동 건강 동반 안내서가 발행될 예정이며, 여기에는 정신 건강 동반 안내서와 DMC-ODS 동반 안내서가 모두 포함됩니다.) 버전 번호와 초안은 곧 공유될 예정입니다(미정). - 새로운 274 동반자 가이드는 언제 발행되나요? 향후 일부 NP가 감독 의사 없이도 진료할 수 있다는 정보와 마찬가지로, 감독 의사 없이 274에 해당 NP를 신고하는 방법에 대한 업데이트 지침이 필요합니다.
으로 동반 안내서(CG)는 먼저 초안 형태로 발행되어 검토 및 의견 수렴을 위해 계획 담당자에게 배포됩니다. 해당 절차가 완료되면 CG의 최종본이 DHCS 문서센터(
)에 게시됩니다.행동 건강 서비스 제공자 정보 거래 관련 안내서가 정신 건강 및 DMC-ODS 지침을 모두 포함하도록 업데이트되고 있습니다. 현재 초안을 검토 중이며, 향후 1~2주 내에 거래 파트너 이해관계자들과 공유하여 검토를 거칠 예정입니다. - QMED v2 개발이 아직 진행 중인지 확인해 주시겠습니까? / 274번 관련 내용은 아니지만, Encounter 데이터와 관련이 있습니다. QMED v2의 진행 상황에 대한 업데이트를 받을 수 있을까요?
예, QMED v2는 아직 개발 중입니다. - “모든 경고 메시지를 수정한다”는 말씀에 대해 좀 더 자세히 설명해 주시겠습니까? 지금까지는 그럴 필요가 없었습니다.
JSON 파일에 데이터가 불일치하는 경우 경고 메시지를 해결하고 파일을 다시 제출할 계획이 필요합니다. 플랜에서 특정 지표에서 데이터 문제를 확인하지 못한 경우, 플랜은 경고 메시지의 사유를 이메일을 통해 DHCS에 통보하기만 하면 됩니다. - 플랜이 모든 MDC 데이터 메트릭을 통과한 경우에도 이메일에 응답해야 하나요?
네, 이메일 수신 확인이라도 좋으니 답장을 부탁드립니다. - 전자 상담 전용 제공자(회원이 아닌 다른 제공자와만 소통하는 제공자)도 274에 포함해야 하는지 알려주실 수 있나요?
해당 답변이 나오는 대로 업데이트할 예정입니다. 기다려주셔서 감사합니다. - 지난달의 274 MDC는 가장 최근 보고월 이전 기간을 포함합니다. DHCS가 월별 보고 방식에서 이전 기간의 보고 방식까지 포함하도록 변경했는지 알려주시기 바랍니다.
274개의 MDC 보고서는 제출한 달 이전인 전월의 데이터를 다루고 있습니다. - QIMR을 정의해 주시겠어요? QIMR의 출시일은 언제인가요?
QMIR은 분기별 이행 모니터링 보고서이며, QIMR은 2024년 하반기에 시행될 예정입니다. - 2024년 1월부터 현재 QIMR 보고서(EXCEL)가 중단되나요?
아니요. Excel 보고서의 모든 요소가 JSON 형식으로 변환될 때까지 QIMR Excel 보고서가 계속됩니다. - 274 파일은 건강 보험 회사에서 제출하는 것이지, 의료 서비스 센터에서 제출하는 것이 아닙니까?
네, 맞습니다. 274 파일은 DHCS와 계약을 맺은 의료, 치과 및 정신 건강 관리 보험 회사에서 DHCS에 제출합니다. - 274 또는 PNR 파일에 불소 처리량과 같은 품질 데이터가 포함되어 있습니까?
274 및 PNR 파일에는 공급자 네트워크 데이터만 포함되어 있으며, 이용 데이터는 포함되어 있지 않습니다. - 어떤 부서에서 QMED 보고서를 발송하나요?
데이터 품질 보고 부서에서는 분기별로 매니지 케어 플랜에 QMED 보고서를 발송합니다. - PACE 프로그램도 이러한 혜택을 받을 수 있나요?
PACE 플랜/조직은 QMED 2.0 PACE의 일부로 QMED를 받게 됩니다. 현재 이러한 기능을 제공받지 못하는 프로그램은 앞으로 제공될 예정입니다. - PACE 계획은 274를 제출할 예정인가요?
PACE 플랜은 현재 274건의 거래를 제출하지 않고 있습니다. 해당 데이터 수집과 관련하여 더 많은 정보가 공유될 예정입니다. 특히 Dental은 현재 DMC 플랜에서 274개의 파일만 수신/감독하고 있습니다(PACE 제외).
MCPD/PCPA 데이터
- Primary Care Physician 과제(PCPA) 파일의 경우, FQHC에 대한 보고는 PCP 이 아닌 사이트 수준에서 이루어지나요?
PCPA 파일은 데이터 요소를 사용하여 Primary Care Physician 과제를 보고합니다. 보고는 공급자 수준에서 이루어집니다. 사이트 수준 데이터 요소가 없습니다. - 현재 MCPD 스키마 v3.02의 기존 불만 유형 목록에 추가할 잠재적인 새로운 불만 유형 및 혜택 유형 목록을 제안했습니다. 이러한 유형은 기존의 고충 유형과 구별되며, 고충을 보다 정확하게 파악하고 고충 보고의 품질을 개선하는 데 도움이 될 것으로 기대합니다. 언제쯤 승인되어 사용할 수 있을 것으로 예상할 수 있나요?
불만 사항을 논의 중이며 제안된 새로운 유형에 대한 업데이트가 곧 공유될 예정입니다. - MCPD 및 PCPA 응답 파일의 경고는 일반적으로 멤버십 문제와 관련이 있으며, 일반적으로 다음 제출 시 분류됩니다. 어떤 상황에서 플랜이 경고 메시지와 관련하여 MCPD 및 PCPA 데이터 파일을 다시 제출해야 하나요?
비즈니스 편집 유효성 검사 중에 경고 메시지가 표시되는 경우가 있을 수 있습니다. 경고 메시지는 파일 거부의 원인이 되지 않으며 제출자에게 향후 본격적인 오류로 발전할 수 있는 잠재적 문제를 알려주기 위한 정보 제공용입니다. DHCS는 MCP가 경고를 수정하고 파일을 다시 제출하도록 요청합니다. - 이러한 변경 사항의 프로덕션 출시일은 언제인가요? DHCS에서 2025년 1월 1일로 예정된 PCPA 프로덕션 고라이브에 대해 설명해 주시겠어요?
날짜는 곧 발표될 예정입니다. 테스트 환경은 2025년 1월 1일에 제공되며, 프로덕션 환경은 1월 데이터에 대한 리포팅을 포함하여 2025년 2월 1일에 가동될 예정입니다. - 플랜이 이를 테스트하고 검증할 수 있도록 SCHEMA 문서는 언제 공개되나요?
스키마 문서는 최종 기술 가이드 배포 후 DHCS 문서 센터에서 공개될 예정입니다. - PCPA 테스트의 경우 테스트 CIN만 계속 사용해야 하나요?
예, 플랜은 테스트 파일을 제출할 때 테스트 CIN을 독점적으로 사용해야 합니다. 테스트 CIN은 파일이 등록/자격 검증을 통과할 수 있도록 설계되었습니다. 테스트 파일에서 테스트 CIN에 발생한 오류는 무시할 수 있습니다. 그러나 테스트 CIN 오류로 인해 테스트 파일이 처리되지 않는 경우 DHCS에 문의하여 도움을 받으시기 바랍니다. - DHCS에서 PCPA 시행일인 2025년 1월 1일에 대해 설명해 줄 수 있나요?
테스트 환경이 제공될 예정이므로 계획은 2025년 1월 1일부터 테스트 파일 제출을 시작해야 합니다. - 예상 정식 출시일은 언제이며, 현재 버전과 최종 버전의 기술 가이드 차이점은 무엇입니까?
해당 시스템의 가동 시작일은 2025년 2월 1일로 예정되어 있습니다. 현재 기술 가이드의 초안 버전은 최종 초안으로 간주되며, PCPA 레이아웃이나 구성도에 대한 추가 변경은 없을 것으로 예상됩니다. PCPA 기술 가이드는 이전에는 MCPD/PCPA 통합 가이드의 일부였으나, 현재는 분리되었습니다. 최종 초안에는 PCPA 체계에 대한 추가 요소가 포함되어 있으며, 이는 최신 가이드 버전에 자세히 설명되어 있습니다. - PCPA와 274 비교는 실무자 또는 사이트 수준에서 수행되나요, 아니면 둘 다에서 수행되나요?
DHCS 데이터 과학 지점은 DHCS 프로그램 영역(MCOD, MCQMD, QPHM)과 협력하여 제출된 제공자 데이터 분석을 수행합니다. 자세한 내용은 지정된 프로그램 담당자에게 문의하세요.
인카운터 데이터
- 인카운터 데이터란 무엇인가요?
인카운터 데이터는 X12 837 EDI 트랜잭션에서 제출됩니다. 인카운터 데이터는 이미 심사 및 지급이 완료된 청구 데이터를 나타냅니다. 인카운터 데이터는 의료, 치과 및 행동 관리 케어 모델에서 사용됩니다. - Rx 데이터를 제외하도록 EDQ 성적표는 언제 업데이트되나요?
연말 이전에 업데이트될 예정인 다음 버전의 QMED에서는 Rx 데이터가 제외될 예정입니다. - 아시다시피 인카운터 데이터에는 청구 청구를 위한 국가 코드가 필요합니다. DHCS 웹사이트에서 로컬 코드를 HIPAA 준수 국가 코드로 전환한다는 알림을 볼 수 있는데, 이 프로젝트는 언제 시작될 것으로 생각하나요? 2023년에 LTC를 시작한다는 공지가 있지만 확정된 날짜는 없나요? 이 프로젝트의 일정에 대한 인사이트를 알려주시면 대단히 감사하겠습니다.
본 공지 및 지침은 DHCS에 직접 지급 청구서를 제출하는 서비스 제공업체를 대상으로 합니다. DHCS는 Medi-Cal 웹사이트에 있는 지침을 명확히 할 계획이지만, 관리형 의료 플랜에 청구서를 제출하는 의료 제공자는 모든 경우에 HIPAA를 준수하는 국가 코드를 사용해야 한다는 점을 강조해야 합니다. MCP에 청구서
제출하는 의료 제공자는 항상 HIPAA를 준수하는 국가 코드를 사용해야 합니다.기존 FFS LTC 양식(LTC-25)은 더 이상 사용되지 않습니다. 새로운 변경 사항은 2023년 중반에 시행될 예정이지만, 837 코드와 국가 코드의 사용을 시작하는 정확한 날짜는 현재 의료 제공자 커뮤니티의 교육 및 훈련 관련 우려로 인해 아직 결정되지 않았습니다. 잠정적인 라이브 공연 날짜는 2023년 10월입니다. - 중복 진료를 어떻게 정의하시나요?
진료는 진료과목별로 중복 여부를 평가합니다. 제출된 진료 항목이 이전에 제출된 진료 항목과 중복되는 것으로 확인되면 전체 진료 기록이 거부됩니다. - 중복 항목의 예를 들어주시겠습니까?
중복된 진료 기록/진료 내역은 이전에 제출된 진료 기록과 동일한 사건을 나타냅니다. PACES 진료 기록 시스템에는 진료 기록이 이전에 제출되었는지 여부를 판단하기 위해 여러 데이터 요소를 살펴보는 중복 로직이 있습니다. 데이터 요소가 이전 검색 결과와 일치하는 경우 중복으로 간주되어 거부됩니다. DHCS 진료 기록 데이터 안내서 3.8절에는 중복 진료 기록에 대한 자세한 내용이 나와 있습니다. DHCS 문서 센터에서 관련 안내서를 다운로드할 수 있습니다. 문서센터 접근 권한을 얻으려면 DataExchange@dhcs.ca.gov 로 요청을 보내주십시오. - 이 정보는 모든 유형의 청구, 특히 정신 건강 관련 청구에 적용됩니까
BH 청구는 Short Doyle 시스템을 통해 처리되므로, 여기서 논의된 논리는 현재 BH 청구에는 적용되지 않습니다. BHIS 폴더에 게시된 동반 안내서는 정신건강 청구
관련하여 참조해야 할 자료입니다.정신건강 관련 청구 및 약국 관련 청구를 제외한 청구 및 진료 데이터는 진료 데이터 파일 형태로 PACES에 제출됩니다. 중복된 진료 기록 정보는 이러한 청구 및 진료 기록과 직접적으로 관련됩니다. - 특정 시나리오 및/또는 예시에 대해 질문이 있는 경우, 누구에게 문의하는 것이 가장 좋을까요?
데이터 품질 보고 부서 (MMCDEncounterData@1webteam)로 이메일을 보내주시기 바랍니다. - 예를 들어, 각 눈이나 귀 등에 개별적으로 시술이 적용될 때 중복될 가능성이 높은 시술 코드 목록을 제공해 주시겠습니까?
요청하신 코드 목록을 제공해 드릴 수 없습니다. 하지만 여러 진료과에서 동일한 유형의 시술이 사용되는 경우, 59, 76, 77과 같은 시술 수정자를 사용하면 중복을 방지할 수 있습니다. 하지만 진료 기록에 수정자를 추가하면 PACES 시스템은 중복 논리를 건너뛰고 해당 진료/서비스 라인을 이전 진료의 중복이 아닌 고유한 이벤트로 처리합니다. DHCS 동반 안내서 3.8절을 참조하십시오. - 무효 거래를 적시성 측정 기준에서 제외하는 것에 대한 논의가 있었습니까?
아니요, 그런 논의는 한 적이 없습니다. 우리는 만남이 제대로 완료되도록 하기 위해 빈 공간이 필요합니다. 찬반양론의 중요성을 고려하여 논의를 진행하겠습니다. 논의가 진행되는 대로 업데이트를 제공하겠습니다. - 만약 취소 및 대체 서류를 제출해야 하는 경우, DHCS는 두 건 모두가 아닌 한 건에 대해서만 시의성을 이유로 플랜에 불이익을 줄 수 있을까요
QMED DRMT.001 점수는 최초 진료 예약이 거부된 시점과 대체/취소된 예약이 승인된 시점 사이의 처리 시간을 기준으로 계획을 평가합니다. 만약 대체 서류와 무효 서류를 모두 제출해야 하는 경우, QMED는 먼저 승인된 서류를 기준으로 점수를 매깁니다. 제출 기한만 잘 지키면 QMED에서 점수를 깎지는 않을 겁니다. 거부된 진료 건에 대한 처리 시간 관련 자세한 내용은 QMED v1.1, 섹션 4.1 DRMT.001을 참조하십시오. - 올해 말까지 목표 요금 인상 조정과 관련된 대량의 대체 진료 기록을 제출해야 합니다. DHCS는 이러한 대체 진료 기록
기한 지연에 대한 벌점을 면제해 줄 의향이 있습니까?경영진 및 PACES 팀과 논의하여 어떻게 처리할지 결정하겠습니다. 그건 사실이 아닌 것 같지만, 경영진에 확인해 보겠습니다. - 대체 진료를 제외하는 알고리즘은 QMED v2에 포함된 것 아닌가요?
QMED 2.0이 완성되면 여러분께 알려드리겠습니다. - DHCS에서 데이터 개인정보 보호 및 해외 아웃소싱 관련 문서/발행물을 공유해 주실 수 있나요? 제공된 링크는 해당 법률/지침/출판물로 바로 연결되지 않습니다.
연락처 관리자를 통해 링크가 공유될 예정입니다. - 진료 기록 데이터의 품질을 개선할 수 있는 가장 큰 기회 영역은 무엇인가요? 특정 데이터 필드나 오류 유형인가요?
현재 데이터 품질을 개선할 수 있는 기회를 분석하고 있습니다. 향후 더 많은 협의와 소통이 이루어질 예정입니다. - PACE에 교통수단 만남이 필수인가요?
예. PACE는 참가자에게 서비스를 제공할 때마다 만남 데이터를 제출할 계획입니다. - PACE 프로그램의 경우, 두 명의 PACE 회원이 있는 상황에서 고려해야 할 사항 중 하나는 현재 의료, 치과, 전문의 진료, 주간 센터, 다학제 진료팀, 교통편 등 모든 진료 관련 정보를 CMS와 DHCS 모두에 제출하는 작업을 진행하고 있다는 점입니다. 저희는 CMS와 DHCS 두 기관 모두에 진료 기록 데이터를 완전히 중복 보고하는 단계에 거의 도달했습니다. 중복 진료 기록 보고를 최소화하기 위한 계획이 있습니까?
이 문제는 환자 진료 기록 데이터 개선 프로젝트의 일환으로 검토될 예정입니다. - 보험사는 제출 서류에 거부된 진료 기록
포함해야 합니까?a) 명확히 말씀드리자면, "청구 거부 /진료 거부"라는 용어는 의료 제공자가 보험사에 제출했지만 보험사에서 지급 또는 승인을 거부한 청구를 의미합니다.
b) 계획에서 제출했으나 DHCS에서 거부된 사례의 경우, DHCS-PACES 837I, 837D 및 837P 동반 안내서, 특히 섹션 3.4를 참조하십시오. 이 가이드에는 진료 기록 파일 제출 방법에 대한 지침이 포함되어 있으며, 거부, 거절 및 승인된 진료 기록 간의 차이점이 설명되어 있습니다. 거부된 진료 기록은 수정 후 DHCS PACES 시스템에 다시 제출해야 합니다. - 지불된 금액을 측정하는 데 어떤 기준이 사용될까요? 일부 제출자는 지불된 금액을 공개하기를 꺼리는데, MCP에서 이를 요구할 수 있나요?
정액 계약(계약 유형 = 5)은 Encounter Companion Guides, 특히 3.18~3.29절에 명시된 대로 필요한 정보를 제출해야 합니다. 메디케이드 지급기관인 DHCS는 정액 지급 방식이나 관리형 의료 계획에 의한 계약 제공업체에 대한 직접 지급 방식 등 모든 메디케이드 서비스 제공에 대한 지급액 제출을 요구할 권한이 있습니다. - 하나의 공급자가 여러 유형의 공급자를 가질 수 있습니까? DHCS는 각 공급자 유형을 개별적으로 모니터링합니까?
네, 한 명의 공급자가 여러 유형의 공급자를 가질 수 있습니다. 명확히 말씀드리자면, DHCS는 1형(개인 서비스 제공자)과 2형(기관 제공자)을 구분합니다. - 진료 기록 제출 품질
을 위한 맞춤형 자료나 교육 자료가 있습니까?네, 진료 기록 데이터 제출을 위한 여러 자료가 있습니다.
Medi-Cal 제공자 매뉴얼
X12 EDI 예시 | X12
HIPAA X12 EDI 교육 패키지 | EDI 블로그 - 지역 코드 및 주/연방 요구 사항에 대한 사용자 가이드 또는 FAQ를 제작할 수 있습니까
현재 Medi-Cal 청구 가이드는 기존 FFS 청구 지불 시스템을 위해 개발되었으며, 지역 코드 제출에 대한 지침이 포함되어 있습니다. 하지만 DHCS의 관리형 의료 프로그램은 청구서 제출 시 지역 코드 사용을 권장하지 않습니다. DHCS는 MCP가 진료 데이터 처리를 위해 지역 코드를 국가 HIPAA 준수 코드로 변환할 수 있도록 변환표를 제공했습니다. DHCS는 또한 의료 서비스 제공자들이 국가 표준 코드로 전환하는 데 도움이 되는 보다 구체적인 지침을 제공하기 위해 노력하고 있습니다. - 거부된 청구는 왜 진료 기록을 통해 승인될 수 없으며, 중복 청구가 발생하는 건가요?
DHCS는 거부된 청구 건에 대한 수금과 관련된 문제점을 해결하기 위해 노력하고 있습니다. 거래 파트너는 최초 제출되었으나 이후 거부된 청구/진료 기록 파일과 보험사에서 발행한 답변 파일 모두를 공유하도록 요청받을 것입니다. - DHCS는 청구 건에 대해 거부되었거나 지급액이 0인 청구를 식별하기 위한 새로운 항목을 요구할까요?
DHCS는 거부된 청구 건을 심사 시스템에 제출하는 데 따르는 어려움을 인지하고 있습니다. 아직 최종 결정은 내려지지 않았지만, DHCS는 거부된 청구 건을 PACES에 제출하는 방법론을 마련하고 있습니다. 이 방법론은 DHCS에 제출되기 전에 심사가 완료된 청구 건들을 고려할 것입니다. - DHCS는 Medi-Cal 청구 매뉴얼과 진료 기록 데이터 안내서의 지침 간 차이점을 명확히 설명해 줄 수 있습니까?
정액 진료 관리의 경우, 보험사와 의료 제공자는 PACES 837 동반 안내서를 참조해야 합니다. 메디칼 청구 매뉴얼은 진료 건당 수수료(FFS) 청구 지불 시스템을 위한 것이며, 진료 기록 제출에는 적용되지 않습니다. 플랜 계약을 체결한 의료 제공자는 청구서 및 진료 기록을 제출할 때 Medi-Cal 청구 매뉴얼이 아닌 DHCS-PACES 837 진료 데이터 안내서를 참조해야 합니다. - 동반 안내서에서 청구 유형 및 퇴원 날짜와 같은 기관 청구에 대한 추가 지침을 제공할 수 있습니까?
DHCS는 수익 코드, 청구 유형 코드, 장기 요양/PACE 관련 코드 등 보다 구체적인 코딩 및 기타 문서를 포함하도록 동반 안내서를 업데이트하는 작업을 진행 중입니다. 이러한 업데이트는 DHCS 문서 센터에 게시된 후 DHCS 웹사이트에도 게시될 예정입니다. - 지역 코드 및 수익 코드와 관련하여 MCP(Medical Care Provider)에게는 국가 코드를 사용하도록 권고했지만, Medi-Cal 수가표에는 여전히 지역 코드가 기재되어 있습니다. 이 문제
대해 어떤 진전이 있었습니까?계획 수립 시 지역 코드 대신 수익 코드를 사용해야 합니다. MCP 지역 코드 상호 참조표에 수익 코드가 나열되어 있는 경우, 해당 지역 코드에 매핑할 수 있는 절차 코드가 없음을 나타냅니다. 지역 코드에서 국가 코드로의 전환에 대한 자세한 내용은 다음 문서를 참조하십시오.
Encounter Managed Care Companion Guides – 837I 절차 및 진단 코드를 제출할 때 국가 코딩 표준을 준수해야 함을 명시합니다. (24페이지)
모든 플랜 서신: 관리형 의료 모든 플랜 서신 – 1998년~현재
제공자별
APL 19-001 첨부 A: 네트워크 제공자 계약 표준 체크리스트 (ca.gov)
APL 19-001(ca.gov) - 모든 주 및 연방 법률을 준수해야 하는 제공자에 대한 내용은 3~4페이지를 참조하십시오.
국가 표준 코드로의 진료 기록 데이터 전환 관련 안내
DHS 레터헤드(ca.gov) (APL14-009) 관리형 의료 플랜의 진료 기록 데이터 제출을 국가 표준 거래 방식으로 전환
유형의 서비스나 응대에서 물량 관련 문제가 발생하나요?계약 유형 코드 = 09 또는 기타로 제출된 진료 건수(2025년 5월 기준 200만 건)에 대한 우려가 있습니다. 정액제 플랜의 경우 계약 유형 코드 = 09로 DHCS PACES에 진료 기록을 제출하지 않는 것이 좋습니다. 2025년 4월과 5월에 이 계약 유형으로 제출된 진료 건수가 200만 건이 넘는 것으로 밝혀졌습니다.- 계약 유형 코드 09의 올바른 사용법은 무엇입니까?
ASC X12N 837 형식에서 계약 유형 코드는 CN1 부분에 사용되어 서비스가 제공되는 계약 유형을 식별합니다. 일반적인 계약 유형 코드는 동반 안내서 - 결제 정보의 3.18절을 참조하십시오.
데이터 제출자는 837P 양식에 명시된 구조를 사용하여 실제 결제 정보를 제공해야 합니다. 진료비 지불에 사용된 방식은 2300 루프의 CN1 부분(CN101 계약 유형 코드)에 기술되어야 합니다. 진료비가 서비스 제공 방식에 따라 지불된 경우, CN102에는 지불된 금액이 입력됩니다. DHCS는 2300 CN1을 제공해야 하며 2400 CN1 세그먼트를 포함하도록 요청합니다. 다른 건강 보험 회사에 지급되는 모든 금액은 관련 혜택 조정 항목에 포함되어야 합니다. - 계약 코드가 05인 경우 지역 코드를 사용할 수 있습니까?
관리형 의료 플랜(MCP)의 진료 기록 제출 시에는 계약 유형과 관계없이 지역 코드를 사용할 수 없습니다. 모든 MCP 진료는 837 거래 요건을 준수해야 하며 국가 코드만 사용해야 합니다.
지역 코드는 관리형 의료 플랜 네트워크에 속하지 않고 순수하게 진료비만 받는 의료 제공자에게 적용됩니다. MCP에 등록된 의료 제공자는 해당 플랜에 국가 코드를 제출해야 합니다. - 계획안에 대한 전체 계획서(APL) 초안 검토 기간이 있을까요?
APL 검토 기간 초안은 2025년 9월로 예정되어 있습니다. - PACE 관련 중복 거부 건에 대해서는 누구에게 문의해야 하나요?
유효성 검사 응답 파일에 생성된 유효성 검사 오류 코드에 대해서는 DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
로 문의해 주십시오. PACE 관련 문의 사항은 DHCS 계약 담당자 또는 PACECompliance@1webteam으로 연락해 주십시오. - 저희는 DHCS에서 허용한다고 밝힌 지역 코드를 받고 있습니다. 하지만 DHCS에 지역 코드를 제출하면 거부
.DHCS PACES는 사후 심사 시스템으로, 제공자가 주정부로부터 진료비 상환을 받기 위해 CA-MMIS(진료비 지불 방식)에 진료 청구서를 제출하는 방식과는 다릅니다. 지역 코드는 CA-MMIS 시스템을 통해 처리되는 FFS 청구에만 적용됩니다. 의견 주셔서 감사합니다. 별도의 웨비나를 통해
내용을 다루도록 하겠습니다. 참고: 진료비 청구 방식만 사용하는 의료기관은 CA-MMIS에 지역 코드만 제출할 수 있습니다. 지역 코드를 사용하여 관리형 의료 보험 플랜에 진료비 청구서를 제출하는 모든 의료 제공자는 해당 진료비 청구를 거부하고, 의료 제공자가 국가 코드를 사용하여 진료비 청구서를 다시 제출하도록 안내해야 합니다. DHCS는 관리형 의료 계획
Managed Care Plans)이 837 X12 거래 요건에 따라 진료 기록을 수집하도록 보장하는 계획과 함께 정액제 계약을 도입했습니다. 지역 규정에 관해 추가적인 질문이 있으시면 DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov로 문의해 주십시오. - 추가 정보 및 자료
DHCS 문서 센터(DDC): 사후 심사 청구 및 진료 시스템(PACES), 정액 지불 관리 시스템(CAPMAN), 관리형 의료 프로그램 데이터(MCPD) 및 1차 진료 제공자 지정(PCPA)에 대한 동반 안내서 및 참고 자료를 이용할 수 있습니다.
DDC 접근 요청은 dataexchange@dhcs.ca.gov로 제출할 수 있습니다
PACES는 837 및 274 파일을 처리합니다. CAPMAN은 820 및 834 파일을 다룹니다. MCPD 및 PCPA JSON 가이드
DDC 내의 전용 폴더에 저장됩니다.정액제 플랜의 경우, CN101에서 유효한 계약 유형 코드는 01, 02, 03, 04 또는 06이며, 이는 Medi-Cal과의 계약에 따라 플랜이 지불하는 금액을 나타냅니다. 이 금액은 SBR09 = “MC”로 지정된 지불자에 대한 AMT*D 값에 해당합니다. 정액 계약에는 계약 유형 코드 09(기타)를 사용할 수 없습니다. - 단계별 예상 일정이 있나요?
인카운터 데이터 품질 개선 노력에 관한 이전 웨비나 프레젠테이션을 참조하세요. PACE 조직 통합은 2027년 이후가 될 가능성이 높습니다. - 적시성 계산 시, 최초 기록이 승인되었다가 같은 분기 내에 무효화된 경우, 최초 기록이 적시성 계산에 포함되나요?
아니요, 제출 지연 시간에는 Loop 2300, CLM05-3, 청구 빈도 코드가 1(최초 제출) 이고 진료가 승인된 최초 진료만 포함됩니다. 위와 같은 상황에서는 그 만남은 독창적인 것이 아니라 공허함으로 간주될 것이다. DHCS 문서 센터의 837 I/P/D 거래 유형에 대해서는 DHCS 동반 안내서의 2.4절, 3.3절 및 부록 B를 참조하십시오. - 메디칼(Medi-Cal) 제공자 문서가 새로운 기한 요건에 맞춰 업데이트될 가능성이 있을까요? 매뉴얼의 현재 내용: 청구 기한 - 6개월 청구 기한: "최초(또는 첫 번째) Medi-Cal 청구는 서비스가 제공된 달로부터 6개월 이내에 Medi-Cal에 접수되어야 합니다."
이는 FFS 제공자 매뉴얼을 가리키는 것입니다. 본 자료는 정액제 방식의 의료 관리형 의료 플랜에 대한 정보 출처로 사용되어서는 안 됩니다. - QMED 2.0 기술 가이드는 언제 계획 담당자들에게 배포될 예정인가요?
2026년 목표 - 일부 주는 1로, 다른 주는 2로 표시된 이유는 무엇인가요?
이 스크린샷은 CMS OBA 결과에서 가져온 것입니다. 자세한 내용은 https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msis 를 방문하십시오. 스크린샷의 출처는 다음과 같습니다.
이 사이트에 따르면, 1은 중요 결과 기반 평가(OBA) 우선순위
나타내고, 2는 높은 우선순위
나타냅니다. 다음 웹사이트도 방문해 주세요: https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment?measure=FS.11&measureView=state&stratification=534&dataView=pointInTime&chart=map&timePeriods=%5B%222024%22%5D 분석에 대한 자세한 정보는 다음을 참조하십시오. - 모든 공급업체가 계약을 체결한 것은 아니므로, 어떻게 하면 그들이 더 신속하게 자료를 제출하도록 강제할 수 있을까요?
데이터 품질 관리 부서의 관점에서 볼 때, 정액제 계약을 맺은 모든 의료 관리형 의료 플랜에는 메디칼 회원만 진료하는 의료 제공자가 등록되어 있어야 합니다. 2024년 관리형 의료 계획 표준 계약서(https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf)에는 관리형 의료 계획이 제공자 및 기타 하위 계약 당사자가 해당 계약에 명시된 DHCS 특정 요구 사항을 준수하도록 정책 및 절차에 포함해야 하는 특정 요구 사항이 명시되어 있습니다(첨부 A, III; 섹션 2.1.2). 섹션 2.1.4; 증거물 J). - FFS 메디칼 거래 내역은 CMS로 전송되나요? 그렇다면 이러한 요건들은 모든 분야에 일괄적으로 적용되는 것 아닌가요?
PAVE에 등록된 수수료 기반 Medi-Cal 제공자는 네트워크 제공자의 일부로 의료 관리형 진료 계획에 등록된 제공자와는 다른 방식으로 보상을 받습니다.
a. CA-MMIS에 직접 청구서를 제출하는 FFS 제공업체는 의료 관리형 의료 플랜의 회원이 아닌 회원의 진료 기록을 반영합니다. 이들 제공업체는 CA 주 감사원
b로부터 상환금을 받습니다. 의료 관리형 의료 플랜(Medical Managed Care Plan)의 네트워크에 등록되어 있고 해당 플랜의 274 네트워크 제공자 파일에 활성 제공자로 등재된 제공자는 메디칼(Medi-Cal) 회원 수혜자에게 제공한 서비스에 대해 의료 관리형 의료 플랜으로부터 (해당 제공자와 체결한 계약 유형에 따라) 보상을 받습니다. 이러한 플랜들도 DHCS로부터 미리 정해진 요율에 따라 정액 지급을 받는 정액 관리형 의료 플랜입니다.
c. 자세한 내용은 2025년 2월, 6월, 8월, 9월에 진행된 이전 웨비나 발표 자료를 참조하십시오. - 지역 코드 관련 문제를 어떻게 해결하나요?
Please refer to the below APLs that pertain to this question. As of 2015, Local Codes are not accepted by DHCS Post-Adjudicated Claims and Encounters System as DHCS adopted the National Standard Transaction format per guidance from CMS. Please visit https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx에서 주제별 모든 DHCS 전체 계획 서한(APL) 목록을 확인하세요.
a. https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
b. https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
c. https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
d. https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules - 수정할 수 없는 상황 유형에 대해 명확히 설명해 주시겠습니까?
웹 세미나 발표 자료 (https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/Documents/August-2025-Webinar-Presentation.pdf)를 검토해 주시기 바랍니다.
DHCS 문서 센터에는 837 동반 안내서와 같이 계획에서 활용해야 하는 자료가 있으며, 이 안내서는 수정할 수 없는 상황에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 참조해야 할 특정 문서는 다음과 같습니다.
a. “추가 자료 – PACES 사용자 지정 오류 메시지 v1.9”,
b. “MMC-837P-전문가 진료 PACES 동반 안내서 v3.7 – 부록 B”,
c. “MMC-837I-기관 진료 PACES 동반 안내서 v3.9 – 부록 B”, 및
d. “MMC-837D-치과 진료 PACES 동반 안내서 v2.3 – 부록 B”
데이터 교환 & 배달
- 274가 PACES에 포함되나요?
예. DHCS에 제출된 모든 274개 파일은 PACES에서 처리합니다. - 건강 관리 코드 세트는 무엇인가요?
의료 코드 세트는 X12 EDI 및 기타 거래에 필요한 코드 세트(HCPCS 등)를 의미합니다. 837 트랜잭션에 사용되는 대부분의 코드 세트는 X12 5010 837 구현 가이드에 있는 부록에 나열되어 있습니다. - "코드 목록 130에 명시된 코드만 허용됩니다."라는 내용의 진료 기록 데이터 거부 사유를 자주 접하게 됩니다. 코드 목록 130은 공개적으로 이용 가능한가요? 각 X12 구현 가이드
가이드에서 참조되거나 트랜잭션에서 요구되는 코드 목록이 게시됩니다. 코드 목록 130은 X12에서 구할 수 있는 837 구현 가이드의 부록 A에 나와 있습니다.
코드 목록 130 – 의료 공통 절차 코딩 시스템(HCPCS)
다음에서 구할 수 있습니다.
메디케어 및 메디케이드 서비스 센터
7500 Security Boulevard
Baltimore, MD 21244 - 비교를 위해 복제를 시도할 수 있도록 FQHC 볼륨에 사용된 필터링에 대한 지침을 얻을 수 있나요?
관련 협회 및 FQHC APM 신청자들에게 지침이 배포되었습니다. 사본을 원하시면 FQHCAPM@dhcs.ca.gov 이메일 주소로 문의해 주세요. - 현재 EDI 거래에 대한 컴패니언 가이드는 어디에서 찾을 수 있나요?
관리형 의료 상담 동반 안내서는 DHCS 문서 센터에 게시되어 있으며, 모든 DHCS 협력 기관은 요청 시 이용할 수 있습니다. 데이터 접근 요청은 dataexchange@dhcs.ca.gov 로 보내주시기 바랍니다. DHCS 문서 센터 내 다양한 채널에서 안내서를 확인할 수 있습니다. - 274 컴패니언 가이드와 함께 사용할 수 있는 메타데이터/데이터 사전이 제공되나요?
아니요. 모든 비즈니스 규칙은 X12에서 제공하는 274 동반 안내서와 관련 X12 274×109 구현 안내서에 명시되어 있습니다. - 이제 클레임 데이터의 제출 기한은 COM으로부터 10일 후입니까?
, 그렇지 않습니다. PACES 시스템은 진료 기록 데이터와 의료 제공자 네트워크 적정성 데이터를 처리합니다. 진료 기록 데이터는 진료 후 가능한 한 빨리 제출해야 하지만, 제출 기한은 따로 없습니다. 공급자 네트워크 적정성 데이터 제출은 특정 월 내 각 플랜의 공급자 네트워크 상태를 반영합니다. 이러한 이유로 공급자 네트워크 적정성 데이터는 매월 10일 까지 X12 274 트랜잭션을 통해 제출되어야 합니다. - "문서 센터"의 URL은 무엇인가요?
Here is the launch page for the documentation center. https://teams.microsoft.com/l/team/19%3aMTndJi9glI7WQS1AhqVyLh3AeBMf8syywgxG8KQ1Loo1%40thread.tacv2/conversations?groupId=3862053f-5e17-47be-9fd8-5bbe497e593a&tenantId=265c2dcd-2a6e-43aa-b2e8-26421a8c8526 - DHCS 문서 센터(DDC)에 액세스할 수 있는 직원 수에 제한이 있나요?
현재 DHCS 문서 센터(DDC)에 액세스 권한을 부여할 수 있는 거래 파트너 직원의 수에는 제한이 없습니다. 액세스 권한이 있는 계정의 수가 팀의 최대 상한을 초과하는 경우 부서에서 제한을 고려합니다. - 저희는 과거에 DHCS로부터 테스트 CIN을 받은 적이 있습니다. 진료 기록 데이터 테스트를 위해 테스트 CIN을 계속 사용해야 할까요?
네, 테스트용 CIN이 있으시면 사용해 주세요. 테스트 CIN이 이제 DHCS 문서 센터에 게시되었습니다. 명확히 말씀드리자면, DHCS는 현재 모든 관리형 의료 및 PACE 플랜에 테스트 CIN을 제공할 예정입니다. 또한, BHP에서 테스트 CIN을 사용할 시기가 되면 관련 정보를 BHP와 공유할 예정입니다. 현재로서는 BHP는 테스트 CIN에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 문서 센터에서 귀하의 플랜에 대한 테스트 CIN을 찾을 수 없거나, 테스트 CIN으로 인해 테스트 파일에서 자격 오류가 발생하는 경우, 담당 데이터 전문가에게 문의하십시오. - BHP는 무슨 약자인가요?
BHP는 행동 건강 플랜(Behavioral Health Plans)의 약자입니다. 캘리포니아 주 카운티들은 메디케이드 수혜자들에게 정신 건강 서비스를 제공합니다. 서비스는 카운티 기반 조직인 BHP(Business Health Program)에서 제공합니다. - 837 I 및 P의 최신 버전은 무엇입니까? HIPAA에서 의무화한 837 양식의 최신 버전은
입니다. 자세한 내용은 x12.org를 참조하십시오. - MCP가 테스트 환경에서 사용할 수 있도록 실제 CIN 사용을 허용할 계획이 있습니까?
아니요. 실제 CIN을 운영 환경 외부에서 사용하는 것은 보안 및 기타 개인 건강 정보(PHI) 관련 문제를 야기할 수 있습니다. 개인 건강 정보 유출 위험을 최소화하기 위해 테스트용 CIN이 제공됩니다. - EVR은 X12 형식인가요?
EVR은 .xml 파일에 있습니다. 형식은 같지만 837의 스키마를 따릅니다. 즉, EVR은 837 트랜잭션 구조 내의 데이터 요소가 있는 순서와 동일한 순서로 오류 및 경고를 나열합니다. .xml 형식은 변경되지 않습니다. - 여러 플랜에 대한 제3자 제출자로서, 기존 제출자에 새로운 플랜을 추가하려면 누구에게 연락해야 하는지에 대한 안내가 있습니까?현재 건강 관리 계획에 대한 모든 제3자 제출자는 DHCS PACES SFTP 사이트에 파일을 제출하기 위한 접근 권한 요구 사항
대해 해당 건강 관리 계획을 통해 논의해야 합니다. 예를 들어, 의료보험 플랜이 EDIFECS를 사용하여 진료 기록 데이터 파일을 생성하고 제출하는 경우(또는 사용할 예정인 경우), EDIFECS는 해당 의료보험 플랜이 DHCS 계약 관리자에게 연락하여 EDIFECS 직원을 의료보험 플랜의 DHCS PACES SFTP 접근 목록에 추가해 줄 것을 요청하도록 해야 합니다. 계약 관리자가 필요로 하는 정보는 Edifecs 직원 이름, 직책, 전화번호, 이메일 주소, 폴더 접근 권한(테스트 서버와 운영 서버 모두에 대한 접근 권한 여부 등), 폴더 접근 유형(읽기/쓰기/삭제)입니다. 또한, 제3자가 DHCS PACES SFTP에 자동 파일 업로드를 설정하려면 추가적인 검증 절차와 "특별 서비스 계정" 설정이 필요합니다. 이러한 설정 방식에 대해 문의하시려면 DataExchange@dhcs.ca.gov 로 이메일을 보내시고, 건강보험 플랜의 계약 관리자에게도 문의해 주십시오. - 평균 테스트 기간은 어떻게 되나요?
테스트 기간은 테스트를 받는 건강 보험 플랜에 따라 다릅니다. 테스트 기간이 늘어나는 가장 큰 이유는 해당 건강 보험 플랜이 메디칼에 새로 가입했는지 여부와 담당 직원이 메디칼 837 및 NCPDP 파일 작업 경험이 있는지 여부입니다. DHCS 데이터 품질 팀은 의료 보험 계획 담당자와 협력하여 검증 테스트가 성공적으로, 그리고 합리적인 시간 내에 완료되도록 할 것입니다. 만약
보험 플랜이 위에서 언급한 진료 기록 파일 제출 경험이 있다면, 테스트 기간은 1개월 또는 그 이하로 단축될 수 있습니다. 건강보험 플랜이 Medi-Cal 진료 기록 파일 제출을 위해 잘 알려진 제3자 공급업체를 이용하는 경우, 제출된 파일이 테스트 기준을 준수하는 한 테스트 기간이 더욱 단축될 수 있습니다. - CIN 검사 샘플은 어디서 구할 수 있나요?
LA Care용 테스트 CIN은 DHCS 문서 센터에서 확인할 수 있습니다. 해당 사이트에 접속하여 LA Care용 테스트 CIN을 다운로드할 수 있도록 하려면 DataExchange@1webteam으로 이메일을 보내주세요. - 저희는 장기요양(LTC) 제도가 생소하고, LTC 청구를 받아본 적도 없어서요. DHCS(아동 및 가족 서비스국)에서 LTC 청구/진료 기록이 어떻게 생겼는지 알려주나요?
장기요양시설(LTC) 진료 데이터는 일반 의료 청구/진료 데이터와 마찬가지로 837 거래 표준을 사용합니다. 모든 변형 사항은 837개의 동반 안내서에 자세히 설명되어 있습니다. - LTC로 간주되는 청구 유형과 서비스 코드를 잘 모르겠습니다. LTC 청구 관련 정보를 알려주시겠습니까? 저희는 장기요양(LTC) 청구 건을 접해본 적이 없는데, 이게 요양시설(SNF)과 같은 건가요?
네, 청구서 종류/서비스 코드에 대한 자세한 내용은 곧 공유될 예정입니다. - 이 검사는 PACE 플랜에도 적용되나요?
네, 검사는 PACE 기관/계획에도 적용됩니다. 기관 및 전문의 진료 데이터(837 I/P 파일)를 제출하는 PACE 플랜은 관리형 의료 플랜에서 제출하는 파일 유형과 동일합니다. 일부 PACE 플랜에는 치과 진료 기록(837D)이 포함될 수도 있으며, 이러한 유형의 파일을 제출하기 위한 테스트를 거쳐야 합니다. - 현재 PACE 프로그램은 Medicare에 보고하는 것과 동일한 진료 데이터를 DHCS에 직접 보고하고 있습니다. 이 새로운 절차에서 이미 DHCS/메디케어에 보고된 진료 기록 데이터를 그대로 주 정부에 전송하려는 것입니까? 이는 이미 DHCS에 제출된 데이터와 중복되는 것으로 보이기 때문입니다. 아니면 DHCS에 이미 보고되지 않은 데이터만 보고하려는 의도인가요? 예를 들어 메디케어 수혜자만 있는 경우처럼요. 향후 PACE 프로그램에서 중복되는 진료 기록을 두 개의 별도 절차를 통해 주 정부에 보고하는 방식을 계속 유지할 계획입니까? 아니면 이것이 시간 제한이 있는 과정이라고 예상할 수 있을까요?
PACE Plans that have not gone through a testing process for 837I, 837P, 837D, or NCPDP files and expect to have these types of encounters will need to go through the testing process. If a PACE plan has already gone through testing will not need to go through testing again, unless the PO undergoes a significant data systems change as discussed in the webinar.
The DHCS PACES SFTP Test server mirrors DHCS PACES SFTP Production so that if Plans would like to “check” the file that will be submitted to Production by submitting to the Test server. The response files produced by the Test server are the same as Production.
If the question is regarding duplicate encounters that are submitted in 837 files to DHCS PACES SFTP, duplicate encounters at the service line need to be corrected. The number of existing duplicate encounters is a known data quality issue that DHCS is focused on improving and a goal for the Encounter Data Quality Improvement Project.
If the question is asking whether the PO needs to submit only one encounter file to Medicare (if beneficiary is enrolled) and does not need to submit that encounter file to DHCS PACES SFTP, that is incorrect. CMS performs and audit of DHCS data and it is important for DHCS to receive the same information the PO is reporting. I would refer to look at this website – Resource Material and Templates (ca.gov) and https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/PACE.aspx - MDCPD(ECM)의 스키마 변경 사항을 확인했습니다. PCPA의 스키마가 변경되나요? 스키마에 대한 향후 또는 잠재적인 변경 사항은 검토 및 피드백
위해 먼저 건강 보험 플랜 및 플랜 파트너와 공유될 예정입니다. DHCS는 2024년 4월에 플랜 파트너들에게 MCPD/PCPA 기술 가이드의 2.1.4절에 추가적인 혜택 유형을 추가하는 변경안을 전달했습니다. 최신 MCPD/PCPA 기술 문서는 DHCS 문서 센터( MCPD, PCPA 문서 및 스키마)에서 찾아보실 수 있습니다. - 과거에 DHCS는 특정 테스트 기간(1월~3월, 6월~8월이었던 것 같습니다)을 운영했습니다. 지금도 마찬가지인가요?
저희는 위와 같은 시험 일정으로 복귀할 수 있기를 바랍니다. 데이터 품질팀은 2024년 7월에 PACE 프로그램에 참여할 예정인 의료기관들을 대상으로 6월에서 8월 사이에 테스트를 진행할 계획이며, 해당 기관들은 현재 주요 시스템 변경을 진행 중입니다. - 서로 다른 테스트 리소스에 사용할 수 있는 PACES 액세스 자격 증명에 제한이 있습니까?
일반적으로 DHCS PACES 테스트 또는 서버에 파일을 제출하는 기술 직원의 수는 4명으로 제한됩니다. 의료 서비스 제공자(HCP)가 테스트 서버 또는 운영 서버 접근에 대해 서로 다른 담당자를 지정하고 싶다면, DHCS 계약 관리자에게 이메일로 해당 내용을 알려주기만 하면 됩니다. 일반적으로 조직에서는 SFTP 계정 수를 5개로 제한하는 것이 좋지만, 추가 접근 권한이 필요한 경우에는 협의 가능합니다. - DHCS에서 PACES SFTP 테스트 일정과 관련하여 계획 담당자들에게 이메일을 보낼 예정인가요?
네, 그렇게 하겠습니다. - 제출된 파일이 경고와 함께 승인된 경우, 계획서를 수정하여 다시 제출해야 합니까? 10일까지도요?
네, 최초 제출 후 수정 파일을 다시 제출하실 수 있습니다. - CCM 요소가 포함되면 업데이트된 문서 가이드를 받게 되는 것이 맞습니까?
네. 기술 문서는 배포될 예정이며, DHCS 문서 센터에도 게시되어 있습니다. 문서센터 이용을 원하시면 DataExchange@dhcs.ca.gov로 요청을 보내주시기 바랍니다. - 테스트 환경에 대한 재제출 내용이 반기 보고서에 포함되나요? 아니면 업무 환경에 다시 제출된 것들만 해당되는 건가요?
테스트 환경에 재제출된 데이터는 반기 보고서에 포함되지 않습니다. - JSON 2단계가 시작될 때 새로운 스키마 버전이 출시되는 것을 고려하여 DHCS에서 테스트에 추가 일수를 허용하나요? 테스트에서 V2.0을 사용하라는 지시를 받았습니다.
네. 스키마 및 기술 가이드와 업데이트된 요소표가 포함된 이메일이 8월 1일 에 EDIM 사서함을 통해 발송될 예정입니다. - 274번 파일의 MDC 실패 범주에 대한 면제 절차를 위해 플랜은 어떤 과정을 거쳐야 합니까?
프레젠테이션에 나열된 274에 대한 APL을 참조하십시오. 이 정책 관련 문의는 계약 이행 및 데이터 품질 관리를 담당하는 MCQMD@dhcs.ca.gov 부서로 보내주시기 바랍니다. - 과거 경험상 테스트 환경이 항상 실제 운영 환경과 정확히 일치하는 것은 아닙니다. 거의 비슷하지만 완전히 같지는 않아요.PACES 시스템을 말씀하시는 거라면, 프로덕션 환경
테스트/스테이징 환경과 동일 합니다 . 일반적인 절차는 업데이트된 코드를 먼저 테스트 환경에 배포하고 2주 후에 운영 환경에 배포하는 것입니다. 환경적인 차이점은 발견되지 않았습니다. 차이점을 발견하시면 DataExchange@dhcs.ca.gov
이메일을 보내주시기 바랍니다.CIN에 일부 문제가 발생할 수 있으며, 테스트 서버는 관리형 의료 플랜이 새 스키마에 적응할 시간을 가질 수 있도록 향후 파일 스키마를 배포할 수도 있습니다. 예를 들어, 테스트 서버의 MCPD 파일에는 2024년 4월에 관리형 의료 플랜에 전달된 추가 혜택 유형이 포함되어 있습니다. 현재 운영 서버는 2024년 8월까지 이 "새로운" MCPD 파일을 수락하지 않습니다. 정확한 날짜는 데이터 교환을 참조하겠습니다.
또한, 테스트 서버에 중대한 차이점이 있어 효율적인 사용에 지장이 있는 경우 MCQMDProviderData@dhcs.ca.gov 로 알려주시기 바랍니다. - PACE에 대한 더 자세한 정보를 원하시면?
PACE 기관 및 정책에 대해서는 노인을 위한 포괄적 의료 서비스(All Inclusive Care for the Elderly) 참조하십시오. 다음 연락처로도 문의하실 수 있습니다: PACECompliance@1webteam - 이의신청 시 "이의 제기 유형"을 더 이상 입력할 필요가 없다는 것이 맞습니까?
네, 맞습니다. - MCPD 기술 문서(2024년 12월)의 변경 사항 설명란에서 "불만 유형"이 항소 기록에서 삭제되지 않았습니다. 이 부분을 명확히 설명해 주시겠습니까?
변경 사항은 24 1월 2025 에 DHCS 문서 센터에 업로드된 MCPD 기술 문서 버전 3.05에 반영되었습니다. - 새로운 스키마 3.05는 언제 실제 운영 환경에 적용되고, 언제 테스트가 시작될 예정인가요?
MCPD 파일 제출 마감일은 전월 데이터에 대해 매월 10일로 유지됩니다. 테스트는 2월 1, 2025 에 시작되며 생산일은 4월 1, 2025 로 설정되었습니다. 2025년 3월 데이터의 경우 3.05 버전 MCPD 파일을 제출하는 첫 번째 마감일은 4월 10, 2025 입니다. PACES 팀은 업데이트된 MCPD 코드를 2월 1, 2025 에 테스트 환경에 배포하고 4월 1, 2025 에 프로덕션 환경에 배포할 예정입니다. 4월 1, 2025 이후 모든 MCPD 생산 데이터는 4월 10, 2025 까지 제출해야 합니다. 매월 10일이라는 마감일은 MCPD 파일에 제출되는 모든 생산 데이터에 적용됩니다. - "지불 요청 거부"는 가장 흔한 불만 유형 중 하나였습니다. 해당 유형이 삭제된 것으로 보이지만, 청구 관련 불만 유형이 새로 추가된 것 같지는 않습니다. 이에 대한 설명을 부탁드립니다.
연방 규정에 따르면, 이는 이제 불만이 아닌 이의 신청으로 보고해야 합니다.
MCPD 데이터 요소 변경 사항:
기존 3.05 MCPD 데이터 요소 사전이 업데이트 및 추가되었습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
이의 신청 유형 7 값(A1~A7)이 업데이트되었습니다.
이의 신청 사유가 추가되었습니다.
불만 유형에서 9개의 값을 제거했습니다.
삭제된 불만 유형:
기존 승인 서비스의 플랜 축소/중단/종료
농촌 지역 회원의 네트워크 외 진료 요청 거부
지속적인 치료
지불 요청 거부
장기 요양(LTC) 재정적 책임 이의 제기 요청 거부
장기 요양(LTC) 교통편 적시 접근
장기 요양(LTC) - 시설/제공자 불만
장기 요양(LTC) - 기타
불만 유형에 "지속적인 치료(제공자)" 항목이 추가되었습니다.
혜택 유형 항목 아래에 "지속적인 치료(보장 서비스)", "장기 이식", "성전환 치료"에 대한 새로운 값이 추가되었습니다.
스키마가 버전 3.05로 업데이트되었습니다.
이번 업데이트에는 MCPD 기록 레이아웃(섹션 2.2), MCPD 응답 파일(섹션 3), MCPD 파일 예시(섹션 4) 및 MCPD JSON 파일(섹션 4.2
에 대한 수정 사항도 포함됩니다.이의신청 기록에서 '이의 제기 유형' 항목이 삭제된 것을 여전히 찾을 수 없는 경우, MCPD 문서의 최신 버전을 참조하고 있는지 확인하십시오. - MCPD 기술 문서 초안 V3.05에는 불만 유형 "지속적인 치료"가 "지속적인 치료(의료 제공자)"로 변경될 것이라고 명시되어 있지만, 이 변경 사항은 불만 유형 변경 슬라이드에 포함되지 않았습니다. 이 변경 사항은 여전히 효력을 발휘할까요?
예, 이 변경 사항은 버전 3.05에서 적용될 예정입니다. 모든 변경 사항이 슬라이드에 포함되어 있지 않다는 점에 유의하세요. - 사용할 수 있는 테스트 CIN의 최대 개수는 몇 개입니까?
DHCS가 현재 발행할 수 있는 테스트 CIN의 최대 개수는 5개로 제한됩니다. 경우에 따라 테스트 CIN을 재사용할 수 있지만, 시스템에서 이를 중복으로 처리하여 테스트 중에 파일
거부될 위험이 있습니다.테스트 CIN의 가용성이 제한적이기 때문에 DHCS는 거래 파트너에게 "더미" 테스트 CIN 사용을 고려할 것을 권장합니다. 이러한 "더미" 테스트 CIN은 테스트 CIN 형식 규칙을 따라야 합니다. 즉, 8개의 숫자 문자 다음에 1개의 알파벳 문자(예: "A")가 와야 합니다. "더미" 테스트 CIN을 사용하면 경고가 표시되지만 파일이 거부되지는 않으므로 테스트 중에는 이러한 경고를 무시해도 됩니다. - 새 파일을 제출할 때 274 Provider County Production 파일 또는 BHIN PACES 폴더를 사용해야 하나요?
PACES 디렉터리는 DHCS-PACES/Production/Counties/CountyName_XX/Submit 및 DHCS-PACES/Production/Counties/CountyName_XX/Response입니다.
(CountyName은 해당 카운티 이름입니다) – 이 경우 DHCS-PACES/Prod/Counties/Los Angeles_19/Submit 등이 됩니다. - 고유 개수가 다르지만 응답 상태가 수락된 경우 다시 제출해야 하나요?
예. 파일이 수락되었지만 개수가 예상 또는 의도한 것과 다른 경우, CG에 언급된 지침에 따라 파일을 수정하여 다시 제출해야 합니다. - 새로운 VRF 1.4 링크는 무엇인가요?
스키마 및 문서 링크: DHCS 문서 센터 | 일반 | Microsoft Teams
BH CG 3.01 링크: 행동 건강 274 제공자 정보 문서
JSON, ECM/CS
- What’s a JSON file?
JSON 파일은 데이터 전송에 사용되는 특정 형식입니다. - SRF JSON이 정확히 무엇인지 아직 잘 모르겠습니다. 약어를 풀어서 설명하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
SRF = 제출 대조 파일
JSON = JavaScript 객체 표기법
SRF JSON = JSON 형식으로 제출된 제출 대조 파일 - DHCS는 2023년 3분기 데이터에 대해 11월에 적용될 수정된 ECM-CS 보고 템플릿을 보냈습니다. 연말에 교체되나요?
더 많은 정보가 곧 제공될 예정입니다. 계속 지켜봐 주세요! - ECM 인카운터 제출을 시작했는데 조만간 ECM용 JSON 파일도 제출해야 하나요?
예, MCP는 ECM을 위해 JSON 파일과 인카운터를 모두 제출해야 합니다. - 새로운 JSON 형식으로 이전되는 ECM 및 CCM 파일과 관련하여 자세한 내용을 알려주실 수 있나요? 어떤 파일이 대체되나요?
더 많은 정보가 곧 제공될 예정입니다. 계속 지켜봐 주세요! - JSON 파일에 대해 어떤 ECM/CS 보고서를 구축할지 지정할 수 있나요?
더 많은 정보가 곧 제공될 예정입니다. 계속 지켜봐 주세요! - ECM/CS 데이터(JSON) 제출이 매월 이루어지나요?
예. - ECM/CS 서비스에 새로 요구되는 노숙자 플래그의 경우, 837을 통해 전자 청구하거나 CMS 1500 양식의 종이를 통해 청구하는 제공업체의 경우 이 데이터 요소를 어떻게 제출해야 합니까?
해당 답변이 나오는 대로 업데이트할 예정입니다. 기다려주셔서 감사합니다. - JSON 파일을 MCPD 파일과 분리해야 하나요?
예, 분리되어 있습니다. - 274 파일 형식을 JSON으로 변경할 계획이 있나요?
274 파일 형식은 X12 조직에서 설계하고 소유한 독점적인 구분 텍스트 파일입니다. X12는 전자 데이터 교환을 위한 파일 형식의 개발자로 HIPAA 법률에 명시된 표준 개발 조직입니다. 274 파일은 X12 837 청구/접수 파일, 835 지불 송금 조언 파일, 834 회원 등록 파일 및 의료 데이터 교환에 사용하도록 의무화된 기타 거래와 동일한 형식을 사용하여 설계되었습니다. 현재로서는 274 파일 형식을 JSON으로 변경할 계획이 없습니다. 하지만 확장될 것입니다. - ECM/CS/CCM 별도 컴패니언 가이드는 언제쯤 제공되나요? ECM/CS/CCM 동반자 가이드의 초기 초안에 대한 의견을 받을 수 있나요?
더 많은 정보가 곧 제공될 예정입니다. 계속 지켜봐 주세요! - 이러한 ECM/CS JSON 알림을 수신하는 배포 목록에 등록하려면 어떤 이메일을 사용해야 하나요?
이러한 알림은 내부적으로 보유하고 있는 기존 이메일 목록 서비스를 사용하여 MCP에게 발송됩니다. - ECM/CS Json 2단계 테스트는 언제 완료되나요?
ECM 테스트는 8월까지 완료될 예정입니다 1, 2024. - 카운티용 JSON 형식에 274 제출 기능이 언제 포함될 예정인가요?
274는 X12 트랜잭션 표준이므로 JSON 형식이 아닙니다. 데이터 거래 표준은 데이터 요소가 어떻게 배치되는지(보고되는 순서 등)와 각 데이터 요소에 대한 규칙을 보여주는 일종의 "지도"와 같습니다. JSON은 .xml과 유사한 기술적인 파일 형식입니다. - ECM/CS용 JSON 스키마 파일이 있나요? 팀즈에서 찾을 수 없었어요?
예, 프로그램 템플릿 데이터 파일 내에 스키마 및 기술 가이드가 있습니다. - 엑셀 파일을 JSON 형식으로 변환할 수 있는 도구를 추천해 주시겠습니까?
Notepad++, Zappysys, excel2jason 라이브러리는 파이썬 라이브러리입니다.
274 MHP 및 274 DMC-ODS
- DHCS가 요청한 연락처(최대 4개)가 이미 MHP/DMC-ODS 카운티에 전송되었습니까?
DHCS는 매달 열리는 274개 카운티 실무 그룹 회의를 통해 MHP 및 DMC/ODS 담당자 연락처를 요청해 왔습니다. 목표는 플랜 유형별로 (예: MHP 대 DMC-ODS) 4개의 카운티 담당자를 확보하는 것입니다. DHCS는 아직 연락처가 4개뿐인 요청에 대해서는 연락을 하지 않았습니다. 저희는 현재 각 카운티에서 제출한 연락처 목록을 사용하고 있습니다. - 각 카테고리별로 별도의 274를 예상하시는 건가요? 정신 건강, 약물, 치과 진료 각각 하나씩? 아니면 그 모든 것을 포함하는 하나의 기준이 있을까요?
DHCS는 의료, 치과 및 정신 건강 관리형 의료 서비스 제공 모델에 대해 각각 별도의 274 EDI 제출을 요구합니다. - MHP와 DMC-ODS는 각각 별도의 274건의 제출 서류를 갖게 되는 건가요? 아니면 한 번만 제출할 건가요?
MHP 및 DMC-ODS 제출을 위해서는 각각 별도의 274 EDI 제출이 필요합니다. 행동 건강 274 보충 안내서는 MHP 및 DMC-ODS 제출 방법에 대한 지침을 제공합니다. EDI 파일 이름과 건강 보험 플랜(HCP) 코드를 통해 플랜 유형을 구분할 수 있습니다. - 274 BH의 경우, MCP는 현재 제출 중인 274 외에 BH 네트워크만 포함하는 별도의 274를 추가로 제출해야 하는 것인가요?
DHCS는 카운티 행동 건강 관리 계획(MHP 및 DMC-ODS)에 대해 별도의 274 EDI 제출을 계속 진행할 예정입니다. - 현재 MHP 274(X12 EDI 형식)를 제출하는 방식이 앞으로 JSON으로 대체된다는 의미인가요?
274는 JSON 형식으로 대체되지 않습니다. X12 4050 274×109는 X12 조직에서 개발 및 유지 관리하는 독자적인 HIPAA(미국 의료정보 보호법)에서 의무화한 전자 데이터 교환(EDI) 형식으로 포맷되어 있습니다. MS Excel 기반의 공급자 데이터 제출 조정 파일(PDSRF)
JSON 형식을 사용하는 유사한 파일로 대체될 수 있습니다. 이 대체 파일을 "제출 대조 파일(SRF)"이라고 합니다. PDSRF의 JSON 형식으로의 전환은 아직 이루어지지 않았습니다. - 그럼 약물 남용(SUD)과 정신 건강 문제를 위한 274번 양식이 따로 있다는 말씀이신가요?
DHCS는 정신 건강 계획과 메디칼 약물 제공 시스템에 대해 별도의 274 EDI 파일 제출 방식을 도입할 계획입니다. - DMC-ODS 274 컴패니언 가이드가 언제 제공될 예정인지 업데이트가 있나요? 가이드 초안을 어디서 찾을 수 있는지 알려주실 수 있나요?
초안 가이드는 이미 DMC-ODS 274에서 사용할 수 있습니다. 274 확장 웹 사이트에서 찾을 수 있으며, 오리지널 가이드의 버전 2입니다. - 274개의 우편함 외에, 각 카운티는 어떻게 담당자를 확인할 수 있습니까?
아직 운영 중이 아니므로 연락 담당자가 아직 배정되지 않았습니다. 모든 카운티 지원은 카운티가 생산 상태가 될 때까지 사라 리베라가 이끄는 작업 그룹에서 이루어집니다. - 카운티에서 이직이 발생하는 경우, 카운티는 DHCS의 현재 연락처를 어떻게 찾고, 현재 카운티 연락처를 업데이트합니까(현재 DHCS에 연락처 및 연락 담당자로 등록되어 있는 사람 찾기)? 카운티 274 확장 프로젝트와 관련된 질문은
로 보내주시기 바랍니다. 네트워크 적합성 관련 질문을 위한 이메일 주소( NAOS@dhcs.ca.gov) 도 마련되어 있습니다. - DHCS에서 QMED 2.0에 대한 지침을 발표하는 예상 일정은 언제인가요?
현재 프로젝트 일정은 2025년을 목표로 하고 있으며, QMED 2.0에 대한 자세한 내용은 다음과 같습니다.
행동 건강 쇼트 도일
- Short-Doyle 데이터는 SDMC 청구 시스템에서 매일 추출되는 건가요, 아니면 정신건강보험기관(MHP)에서 매일 다른 데이터를 제출해야 하는 건가요?
MHP는 매일 쇼트 도일에 전문 정신 건강 청구서를 제출할 수 있습니다. 하지만 일반적으로 MHP는 한 달에 1~3회 청구 파일을 제출할 수 있습니다. - 카운티당 연락처 수를 4개로 제한하는 것은 데이터 품질과 관련된 문제일 뿐인가요, 아니면 모든 경우에 적용되는 것인가요? 예를 들어, 저희 회사에는 청구 관련 질문으로 MedCCC에 연락하는 사람이 네다섯 명 정도 있는데, 그중 몇몇은 기술적인 질문을 하고, 다른 사람들은 보고 관련 질문을 하는 등 다양합니다. 이런 경우, 문의를 분류하고 담당자를 배정하는 방식을 바꿔야 할까요?
4개의 연락처에 대한 언급은 Short Doyle의 '소유주' 수를 의미하는 것인가요? (SMHS 2개, DMC 2개) 소유자는 카운티의 데이터 사용자를 승인하고 삭제합니다.
의 경우, 질문을 제출할 수 있는 카운티 직원의 수에는 제한이 없습니다. - 사용해야 할 새로운 정신 건강 코드가 있나요? 만료되는 이전 코드가 있나요? 그렇다면 이러한 이전 코드는 제공업체에 대해 만료되나요, 아니면 로컬 코드처럼 교차 적용해야 하나요?
7월 1일 23일부터 CalAIM에 따라 DHCS는 행동 건강 청구에 대해 숏 도일에서 CPT 코드로 전환합니다. 카운티에서는 MEDCCC 라이브러리에 게시된 전문 정신 건강 서비스 및 약물 메디칼 청구 매뉴얼에서 CPT 및 HCPCS 코드 목록과 청구 규칙을 확인할 수 있습니다. 추가 청구 리소스도 MEDCCC 페이지에서 확인할 수 있습니다.
QMED 2.0
- 2025년 2분기에 출시될 QMED 2.0의 연구 기간은 어떻게 되나요? 2025년 1분기 제출 가능 여부?
QMED 2.0의 분기별 보고서는 QMED 1.1의 구조를 따릅니다. 예를 들어, 2025년 2분기 QMED 보고서는 2025년 4월부터 6월까지 DHCS에 제출된 진료 기록을 평가합니다. 내부적인 개인 식별 정보 삭제 절차와 승인 시간으로 인해 성적표는 일반적으로 분기 종료 후 약 한 달 후에 발행됩니다. - PACE 플랜은 QMED 1-2 적용 대상에서 제외되나요?
a) 정답입니다. PACE 플랜은 현재 QMED 1의 적용을 받지 않습니다. 또한 QMED 2.0은 단계적으로 출시될 예정입니다. 이미 QMED 보고서를 받고 있는 관리형 의료 플랜은 2025년 2분기부터 QMED 2.0 보고서를 가장 먼저 받게 되며, 첫 번째 QMED 2.0 보고서가 발행된 후 약 12개월 후에 시정 조치가 시작될 예정입니다.
b) 현재 QMED 1.1 보고서를 받지 않는 PACE 기관 및 기타 계획은 단계적으로 QMED 2.0 보고서를 받게 될 것입니다. 해당 성과 및 점수는 플랜의 첫 번째 QMED 2.0 보고서가 발표된 후 약 12개월 동안은 제재 조치에 반영되지 않습니다. 12개월의 유예 기간은 플랜이 점수 산정 방식 등에 적응할 수 있는 충분한 시간을 제공할 것입니다. - 시행 단계에서 관리형 의료 보험사가 변경 사항을 이해하고 실행하는 데 충분한 시간이 제공됩니까?
DHCS는 관리형 의료 플랜(Managed Care Plans)이 시정 조치 계획(CAP) 또는 DHCS 집행 위원회에 대한 공식 CAP 회부 등의 강제 조치를 취하기 전에 QMED 2.0 보고서를 검토할 수 있도록 12개월(보고서 4개 수령)의 기간을 허용하고 있습니다. 이 유예 기간은 계획 수립자들이 점수를 검토하고 필요한 변경 사항을 구현할 수 있는 충분한 시간을 제공합니다. - DHCS는 카운티 정신건강/구급대/통합 건강보험 계획에 HEDIS 필수 측정 항목 계산 시 카운티 건강보험 가입자뿐만 아니라 해당 카운티의 전체 메디칼 가입자를 포함해야 한다고 통보했습니다. PDF 데이터는 해당 측정값 계산에 사용된 데이터 세트의 일부였습니다. HEDIS 측정 대상 인구가 확대됨에 따라, DHCS는 PDF 반환 APCD-CDL 파일의 데이터를 모든 카운티 메디칼 수혜자에게까지 확대할 예정입니까(현재는 카운티 정신 건강 플랜 수혜자에게만 제공하고 있음)?
DHCS는 현재 이 변경 사항이 적절하고 현행 법률 및 규정을 준수하는지 여부를 판단하기 위해 검토 중입니다. DHCS에서 변경 사항이 있을 경우, 2025년 11월 웹 세미나 발표 자료에 설명된 방법을 사용하여 알려드리겠습니다.
카운티는 DHCS에서 반환된 PDF 파일을 입력/읽기 위한 기술 사양을 어디에서 찾을 수 있습니까?APCD-CDL 기술 사양은 APCD 위원회 웹사이트 (https://www.apcdcouncil.org/common-data-layout)에서 다운로드하십시오. 버전 3.0.1을 다운로드해야 합니다. 아직 버전 4로 업그레이드하지 않았습니다. 보충 자료 및 TAR 파일에 대한 기술 사양과 기타 정보는 DHCS 계획 데이터 피드 일반 채널/파일 탭을 참조하십시오. Finder 파일 생성에 대한 자세한 내용은 (카운티 계획에만 해당) 일반/파일 탭 또는 MHP, DMC, DMC-ODS 프로젝트 구현 채널의 파일 탭을 참조하십시오. 최신 버전은 Finder 파일 제출 사양 1.2입니다.
DHCS MS Teams 플랜 데이터 피드 사이트에 접속하려면 PlanDataFeed@1webteam으로 요청을 보내주세요.- 현재 플랫 파일로 전송되는 혈액 리드 또는 웨이버와 같은 데이터를 PDF에 추가할 계획이 있나요?
로서는 데이터 세트를 추가할 계획이 없습니다. 단, 특정 데이터에 대한 구체적인 사용 사례가 있는 경우, 해당 사용 사례를 plandatafeed@dhcs.ca.gov 메일함으로 보내주시면 검토하겠습니다. - 진단 누락이나 기타 코드 오류와 같은 특정 데이터 문제에 대해 문의할 수 있는 담당자 연락처가 있나요?
먼저 PDF 분석 가이드와 DHCS 플랜 데이터 피드 Microsoft 팀의 자주 묻는 질문을 확인하여 질문에 대한 답변이 이미 있는지 확인해 보시는 것을 권장합니다. 질문에 대한 답변을 찾지 못하셨다면 plandatafeed@dhcs.ca.gov 메일함으로 이메일을 보내주시고 담당 계약 관리자를 함께 기재해 주세요. DHCS는 조사를 진행하여 답변을 드리도록 노력하겠습니다. 이러한 유형의 질문에 대한 답변을 도출하기 위해서는 여러 팀과 다양한 경로를 평가해야 하므로 시간이 다소 소요될 수 있다는 점을 양해해 주시기 바랍니다. 플랜 데이터 피드는 DHCS 데이터 웨어하우스에 포함된 정보를 제공한다는 점을 다시 한번 강조할 필요가 있습니다. 일반적으로 특정 데이터 내용에 대한 질문은 청구 및 진료 기록 제출을 위한 소스 시스템 및 정책과 더 관련이 있습니다. - 2022년 1월 이전에는 MCP(Medicare Administrative Contractor)가 약국 혜택을 관리했습니다. 데이터 피드와 접촉에 대한 분석이 그러한 점을 어떻게 반영하는지 여쭤봐도 될까요?
플랜 데이터 피드는 12개월간의 과거 사용량 데이터로 제한되므로 이러한 이용 내역은 플랜 데이터 피드 데이터 세트에 포함되지 않습니다. - 보충 파일에서 IHSS 코드 플래그가 설정된 기록에 대한 제공자 정보를 얻을 수 있습니까?
IHSS 청구는 의료 파일에 포함되어 있습니다. 제공자 세부 정보는 제공자 파일에 포함되어 있습니다. IHSS 청구를 제대로 분석하려면 해당 플랜은 의료 기록 파일을 보충 기록 파일에, 그리고 의료 기록 파일을 제공자 파일에 정확하게 매핑해야 합니다. 그러면 사용자는 IHSS 플래그를 사용하여 의료 청구 정보 및 제공자 정보를 식별할 수 있습니다. 단, 해당 정보가 청구서에 존재했고 애초에 DHCS 데이터 웨어하우스로 전송된 경우에 한합니다. 의료 파일이 보충 파일 및 제공자 파일에 어떻게 매핑되는지에 대한 자세한 내용은 PDF - 분석 가이드 및 APCD-CDL ™ 을 참조하십시오. - 메디케어 FFS 데이터 수집에 동의하는 방법은 무엇인가요?
계약 담당자에게 이메일로 요청 사항을 보내주시고, plandatafeed@dhcs.ca.gov 사서함에도 참조(CC)로 요청 사항을 보내주시기 바랍니다. 그러면 그들은 작성해야 할 해당 양식과 지침을 보내줄 것입니다. 양식이 승인되어 플랜 데이터 피드 팀에 전달되면 메디케어 FSS 데이터가 플랜 데이터 피드에 추가됩니다. 참고로, 메디케어 FFS 데이터는 별도의 파일이 아닌 기존 플랜 데이터 피드 파일에 포함되어 있습니다. APCD-CDL ™ 및 PDF 분석 가이드는 데이터 세트에서 이러한 주장을 식별하는 데 도움을 줍니다. - 슬라이드 19의 "데이터 가져오기" 부분을 다시 설명해 주시겠습니까? SFTP를 사용하는 건가요, 아니면 시스템에서 데이터를 가져오는 건가요?
계획 데이터 피드는 매월셋째 주 월요일에 DHCS MOVEit SFTP 서버에 업로드됩니다. 해당 계획은 SFTP 서버에 로그인하여 계획 데이터 피드 데이터 세트를 로드 시점으로부터 45일 이내에 검색하는 역할을 담당합니다. 데이터는 45일 후 서버에서 자동으로 삭제됩니다. - 말씀하신 상황은 다음과 같습니다.
10월 - 회원 가입일(지난 12개월 기준), 11월 - 회원 탈퇴, 12월 - 회원 가입일(지난 12개월 기준)
이로 인해 시스템에 동일한 기록이 두 번 나타나는 현상(중복 기록)이 발생하는 것일까요?
관리형 의료 플랜의 경우, 네, 그것이 중복 기록이 발생하는 이유입니다. 정신건강보험의 경우 데이터는 매달 복제됩니다(즉, 정신건강보험에는 데이터 차이 기록 로직이 없습니다). - 저희는 IBHP입니다. MH/SUD 파일을 하나로 합치는 방법에 대한 안내가 있으신가요?
IBHP는 지난 6개월 동안 서비스를 제공한 모든 회원을 이전에 MHP 회원 목록 전용으로 사용되었던 단일 Finder 파일[##FinderFileYYYYMM.txt]에 넣고 해당 파일을 FinderFileUpload 폴더에 업로드해야 합니다. IBHP는 모든 회원에 대한 단일 데이터 세트를 받게 됩니다. DHCS 플랜 데이터 피드 Microsoft Teams의 다음 게시물을 참조하십시오. Gentry, Jason@DHCS: 통합 행동 건강 계획(IBHP) – Finder 파일 지침… | DHCS 플랜 데이터 피드 > MHP, DMC, DMC-ODS 프로젝트 구현 | Microsoft Teams - 그것은 plandatafeed@dhcs.ca.gov이메일 계정이 여전히 접근 권한 요청을 위한 적절한 연락처인가요? 한 달 넘게 기다리고 있습니다. 이메일이 모니터링되지 않는 것 같습니다.
네, 여기가 맞습니다. DHCS는 우편함 관리 업무에 인력 부족 문제가 발생하여 이를 해결하기 위해 노력하고 있습니다. 또한 모든 연락에 담당자에게도 참조(CC)로 메일을 보내시기를 권장합니다. - 저희 카운티 정신건강국에서 저희(MCP)가 받은 PDF 파일을 그들에게 전달해 달라고 요청하고 있습니다. 하지만 제가 제대로 이해하고 있다면, 카운티 BH는 이미 파인더 파일을 사용하여 PDF 데이터를 수신하는 방법을 가지고 있습니다. 이 내용이 맞는지 확인해 주시겠습니까?
네, 카운티 정신건강 플랜은 DHCS에 업로드한 파인더 파일을 기반으로 지난 6개월 동안 진료한 메디칼 회원에 대한 플랜 데이터 피드를 얻을 수 있습니다. - 카운티 BHP는 해당 카운티의 모든 회원에 대한 데이터를 확보하지 못합니다. 이미 서비스를 제공했던 고객만 해당됩니다.
PDF 파일은 주로 청구 관련 내용입니다. 정의에 따르면, 청구 관련 데이터는 특정 월에 서비스를 적극적으로 이용하고 있는 회원에 의해서만 생성됩니다. 다른 회원 관련 데이터는 다른 DHCS 파일 및 데이터 소스를 통해 확인할 수 있습니다. - MCP 담당자분들께서 카운티 행동 건강 센터에 PDF 파일 전체를 제공하는 것이 적절한지 여부에 대한 지침을 주시면 감사하겠습니다.
현재 DHCS 플랜 데이터 피드는 카운티 행동 건강 플랜이 지난 6개월 동안 서비스를 제공한 Medi-Cal 회원 목록을 파인더 파일에 보고하도록 요구하고 있습니다. 이는 DHCS가 보유한 과거 이용 데이터가 DHCS와 관계가 있는 회원에 대해서만 카운티와 공유되도록 하기 위함입니다. DHCS는 메디칼 가입자 대다수가 카운티 정신 건강 플랜에서 서비스를 이용하지 않기 때문에 카운티 정신 건강 플랜 가입자 인구에 대해 의도적으로 메디칼 자격 기준을 사용하지 않았습니다. DHCS는 플랜 데이터 피드가 처음 도입된 이후 발생한 기술 및 정책 변화를 고려하여 플랜 데이터 피드의 회원 정보 귀속 방식을 수정하는 방안을 검토하고 있습니다. MCP가 카운티 정신건강 보험 계획과 데이터를 공유하는 것이 적절한지 여부에 대해서는 해당 계획의 법률 자문팀에 문의하여 구체적인 사용 사례를 검토하시기 바랍니다. - TCM 데이터에 몇 달간의 공백이 생기는 것이 정상인가요? (예: 2025년 6월까지의 데이터가 2025년 9월에 수신됨)
예. 대부분의 청구 및 진료 기록은 서비스 제공일과 보험 플랜 데이터 피드에 반영되는 시점 사이에 공백이 있습니다. - 청구 라인과 순번을 각각 반영하기 위해 별도의 청구 식별자를 생성하신 건가요? 제가 제대로 이해한 건가요? 기존 버전과 어떻게 연계되나요?
청구 및 청구 항목을 식별하는 방식에 대한 플랜 데이터 피드에는 변경 사항이 없습니다. 자세한 내용은 APCD-CDL ™ 및 PDF 분석 가이드를 참조하십시오. - EDIP 웹사이트 주소를 알려주시겠습니까?
EDIP 웹사이트 URL은 2026년 봄에 공유될 예정입니다. - EDIP 기술 서비스 제공업체는 누구인가요?
아직 공급업체가 선정되지 않았습니다. 그 과정은 현재 진행 중입니다. - EDIP는 2026년에 시작하는 새로운 프로젝트인가요? 모든 플랜에 필수적인 사항인가요?
EDIP는 지난 1년간 개발되어 왔습니다. 모든 플랜에 필수 사항은 아닙니다.
데이터 개선 프로젝트 만나기
- 로컬 코드가 우선순위가 높은 데이터 품질 문제가 발생하나요?
예, 지역 코드가 우선적으로 해결되고 있습니다. - 업데이트된 274 공급자 데이터 동반 안내서가 문서 센터에 아직 업데이트되지 않았습니까? 이메일로 전송된 파일 샘플이 제대로 열리지 않습니다.
274 동반 안내서의 새 버전을 알리는 알림이 오류로 전송되었습니다. 이는 꺼져 있어야 할 자동화 시스템이 실수로 켜진 채로 남아 있었던 결과였습니다. 알림 기능이 비활성화되었으며, 거래 파트너에게 자동 업데이트가 전송되지 않습니다.
해당 알림은 274 유효성 검사 응답 파일(VRF) 변경과 관련된 샘플 파일이 업로드됨에 따라 발생했습니다. VRF는 DHCS에 제출된 274개 파일 중 어떤 파일이든 처리/검증 결과를 요약한 것입니다.
274 VRF가 제출된 274 파일에 대한 요약 집계를 포함하도록 업데이트되었습니다. 이 요약 집계는 더 이상 사용되지 않는 제출 대조 파일을 대체하기 위해 추가되었습니다. 이러한 변경 사항에 대한 정보는 274편의 동반 안내서와 274편의 오류 안내서에 추가될 예정이며, 새로운 변경 사항이 게시되면 거래 파트너
통지될 것입니다.추가 정보:
의료 관리형 진료(MMC) 274 동반 안내서 v.3.0은 DHCS 프로그램 및 정책 담당 직원의 내부 검토를 거쳐 발행될 예정입니다.
통합 행동 건강(IBH) 274 동반 안내서 v.3.0이 최근 발간되었습니다. 출판 후 오류가 발견되었습니다. 이 오류는 수정 중이며, 업데이트된 통합 행동 건강 274 동반 안내서 버전 3.01이 곧 발행될 예정입니다. (2025년 3월 10일 기준)
DHCS는 업데이트된 MMC 274 CG 또는 수정된 IBH 274 CG가 게시되면 알림을 보낼 것입니다. - 고유성과 일관성의 예로는 어떤 것이 있나요?
고유성: 중복 서비스 라인: 837 기관 거래와 837 전문가 거래에 대해 별도의 측정 기준이 적용됩니다. 부록 가이드 3.8절에 정의된 데이터 요소는 중복 서비스 라인으로 간주됩니다.
일관성: 진료 기록에 있는 국가 의료 제공자 식별자(NPI) 중 해당 플랜에서 제출한 274 파일에 있는 NPI와 일치하는 비율. - 자격 관련 거부 사례는 수정 불가능한 것으로 간주됩니까
거부 사유에 따라 다릅니다. 존재하지 않는 회원에 대한 유효하지 않은 CIN이 제출된 경우, 이는 수정할 수 없으며 무효화되어야 합니다. 유효하고 적격한 CIN에 단순한 오타가 있거나 (예를 들어) 서비스 날짜와 회원 자격 날짜가 일치하지 않는 경우라면 교체를 통해 수정할 수 있습니다. - DHCS는 2024년 TRI 요건의 일환으로 해당 진료에 대해 추가 지급이 이루어진 경우 진료 기록을 다시 제출해야 한다고 예상합니까? 재제출이 필요한 경우, 이는 해당 플랜의 QMED 적시성 계산에 어떤 영향을 미칠까요?
DHCS는 QMED 2.0 프로젝트의 일환으로 이 질문을 고려할 것입니다. - 메디칼 수가표에서 지역 코드가 삭제될 예정인가요?
코드 관련 수수료는 지역 코드 결의안의 일부입니다. 지역 코드는 진료비 지불 방식과 진료 횟수에 더 직접적으로 관련됩니다. 자세한 내용은 계속해서 알려드리겠습니다. - DHCS는 Medi-Cal FFS 청구 매뉴얼이 적용되는 경우와 적용되지 않는 경우를 구분하여 진료 데이터 제공자 매뉴얼을 발행할 예정인가요? 예를 들어 FFS 청구에 특화된 NTE 세그먼트 사용, 메디케어에서 공란으로 남겨두는 SV109 ED 지표, 운송 수정자 등이 있습니다.
네, 정확한 청구는 저희 진료 기록 데이터 개선 프로젝트 목표의 일부입니다. - DHCS는 TRI 조정을 위한 진료 기록 제출로 인해 2024년 4분기 QMED에서 적시성 기준을 면제하는 것을 고려하고 있습니까?
DHCS는 QMED 2.0 프로젝트의 일환으로 이 질문을 고려할 것입니다.
Medi-Cal Connect FAQ/2025년 5월
기타
- 매칭률을 계산하는 데 사용한 방법론을 공유할 예정인가요? 이러한 #를 어떻게 개선할 수 있는지에 대한 지침도 제공하시나요?
DHCS는 FQHC와 MCP에 매칭 방법론을 제공했습니다. 사본이 필요하시면 FQHCAPM@dhcs.ca.gov로 이메일을 보내주세요. DHCS는 APM 신청자 중 매칭률이 낮은 원인을 파악하기 위해 노력하고 있습니다. 저희는 조사 결과를 바탕으로 FQHCS와 MCP가 협력하여 데이터를 개선하는 방법에 대한 권장 사항을 제시할 예정입니다. - DHCS는 성전환 치료에 대한 표준 정의를 가지고 있습니까? 그리고 이러한 정의에 해당하는 코드 세트가 명시되어 있습니까?
표준적인 정의를 원하시면 해당 프로그램 담당자에게 문의하십시오. - 성전환 치료 관련 변경 사항이 반영된 834건의 기술 문서는 언제 이용 가능합니까?
DHCS 문서 센터의 CAPMAN 문서 채널을 참조하십시오. 해당 채널에는 834의 최신 버전과 2025년 2월 24일부터 시행될 예정인 차기 버전이 포함되어 있습니다. 추가 문의 사항이 있으시면 소속 기관의 DHCS 계약 관리자 또는 DHCS 등록/자격 담당자에게 연락하십시오.