제공자 사기
조사 부서 홈페이지로 돌아가기
그리고 보건의료서비스부(DHCS)/조사부(ID)는 모든 출처에서 접수된 제공자 사기에 대한 불만 및 의뢰를 조사하고, 데이터 분석을 수행하여 DHCS 프로그램 내에서 제공자 사기, 낭비 및 남용을 식별 및 조사합니다.
예비 조사가 완료되고 신뢰할 수 있는 사기 혐의(CAF)가 입증된 후 DHCS는 복지 및 기관법 14107.11에 따라 지급을 중단하지 않거나 일부만 중단할 수 있는 정당한 사유 예외가 있다고 판단되지 않는 한 제공자에 대해 임시 지급 중단을 해야 합니다. 또한 CAF를 설립하면 DHCS는 캘리포니아의 지정 메디케이드 사기 관리 부서인 캘리포니아 법무부(DOJ) 메디칼 사기 및 노인 학대 부서에 사기 의뢰를 보내 추가 범죄 조사 및 기소가 필요한 경우 이를 처리하도록 요구합니다.
제공자 사기 수법의 몇 가지 예는 다음과 같습니다:
- 서비스 제공을 위해 고의로 '리베이트', 뇌물 또는 리베이트를 요청, 제공 또는 지급하는 행위.
- 동일한 서비스에 대해 여러 건의 청구서를 제출하여 이중 청구가 발생했습니다.
- 수혜자가 받지 않은 Medi-Cal 서비스 또는 소모품에 대한 허위 청구.
- 함께 제출해야 하는 절차에 대한 환급을 최대화하여 비용을 절감하는 서비스 번들링 해제
- 환자 신원 도용을 통해 사기성 상품 또는 서비스에 대한 청구를 제출합니다.
