메디칼 커뮤니티 보건 종사자(CHW) 서비스-클리닉에 대해 자주 묻는 질문(FAQ)
그리고 다음 자주 묻는 질문 제공 추가 안내 그리고 설명 에 Medi-Cal CHW 서비스 및 연방 공인 보건소(FQHC), 농촌 보건 클리닉(RHC) 및 부족 클리닉에 관한 제공자 및 회원에게 문의하세요. CHW 서비스에 대한 자세한 내용을 확인하세요, 제발 참조 의 일반 정보 자주 묻는 질문 대상 메디칼 커뮤니티 건강 작업자 서비스 .
1. Medi-Cal CHW 정책에 따라 FQHC 또는 RHC가 감독 의료 제공자가 될 수 있습니까?
아니요. 캘리포니아 메디케이드 주 플랜 및 현행 메디칼 정책에 따라 감독 제공자는 면허가 있는 제공자, 병원, 연방 규정집(CFR) 제42장 440.90절에 정의된 외래 환자 클리닉(인디언 보건 서비스(IHS) 합의각서(MOA) 638 클리닉 및 부족 연방 공인 보건 센터(FQHC) 포함), 약국, 지역사회 기반 조직(CBO) 또는 지역 보건 관할 구역(LHJ)만이 될 수 있습니다.
2. FQHC 및 RHC가 제공자를 감독할 수 없다는 것은 진료에 CHW 서비스를 고용하고 활용할 수 없다는 것을 의미합니까?
현재 Medi-Cal 정책은 FQHC 및 RHC가 진료소에서 CHW를 고용하고 CHW 서비스를 제공하는 것을 금지하지 않습니다. 실제로 많은 FQHC와 RHC는 현재 전체 1차 진료 서비스의 일부로 CHW 서비스를 고용하여 제공하고 있습니다.
그러나 아래 질문 5번과 6번에서 언급했듯이 이러한 서비스는 환급받을 수 없습니다.
3. Medi-Cal 매니지 케어 가입자에게 서비스를 제공하는 FQHC 및 RHC의 CHW 청구는 어떻게 이루어집니까?
매니지 케어에 등록되어 있고 지정된 매니지 케어 플랜(MCP)을 통해 의료 서비스를 받는 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 FQHC 및 RHC는 해당 MCP에 CHW 진료비를 청구할 수 있습니다. W&I 코드 섹션 14087.325(d)에 따릅니다, Medi-Cal MCP는 계약된 FQHC 또는 RHC에 동일한 범위의 서비스에 대해 FQHC 또는 RHC가 아닌 다른 유형의 제공자가 서비스를 제공한 경우 Medi-Cal MCP가 지불하는 수준 및 금액보다 적은 금액으로 상환해야 합니다. FQHC 및 RHC는 조정 절차에서 제외되는 매니지 케어 재정 인센티브 지급이 아닌 한, CHW 서비스 제공을 위해 수령한 모든 Medi-Cal MCP 지급액을 DHCS에 제출하는 연례 조정 요청서에 보고해야 합니다.
4. 정산 과정에서 MCP의 결제 금액이 DHCS에 보고되나요?
예. FQHC 및 RHC는 조정 절차에서 제외되는 매니지 케어 재정 인센티브 지급이 아닌 한, CHW 서비스 제공을 위해 수령한 모든 MCP 지급액을 DHCS에 제출하는 연례 조정 보고서에 보고해야 합니다.
5. FQHC 및 RHC는 DHCS로부터 CHW 서비스에 대한 전향적 지불 시스템(PPS) 상환을 받을 수 있습니까?
캘리포니아 메디케이드 주 플랜의 복지 및 기관 코드(WIC) 섹션 14132.10(g) 및 부록 4.19-B에 따라 지정된 의사 및 기타 비의사 의료 전문가와의 방문만 PPS 환급 대상 방문입니다. CHW가 제공하는 서비스는 PPS 적격 방문으로 간주되지 않으며, '" 의사 서비스에 대한 사고'로 분류되어 PPS 환급을 받을 자격이 없습니다. DHCS는 또한 PPS 요금이 이미 요금에 내장되어 있는 CHW를 포함한 모든 허용 가능한 Medi-Cal 서비스의 평균 예상 방문당 비용을 FQHC 및 RHC에 상환하도록 설계되었으므로 FQHC 및 RHC가 CHW 서비스에 대해 별도로 청구할 수 없는 또 다른 이유가 될 수 있다는 점에 주목할 것입니다.
6. FQHC와 RHC는 DHCS로부터 CHW 서비스에 대한 차등 "wrap" 지불금을 받을 수 있습니까?
아니요, WIC 섹션 14132.100(h)에 따릅니다, DHCS는 MCP로부터 받은 지불금과 적격 방문에 대해 FQHC 또는 RHC가 PPS에 따라 받았어야 할 지불금 간의 차액을 FQHC 및 RHC에 환급합니다. CHW 서비스는 PPS 적격 방문이 아니며 PPS 요율로 환급되지 않으므로 위의 질문 #5에서 언급했듯이 차액 "랩" 지불은 허용되지 않습니다.
7. FQHC 또는 RHC가 PPS 요금에 CHW 서비스 비용이 없는데 서비스를 추가하기로 선택한 경우 절차는 어떻게 됩니까?
FQHC 또는 RHC가 PPS 요금에 CHW 서비스 비용이 포함되어 있지 않고 서비스를 추가하기로 선택한 경우, 추가 서비스를 수용하기 위해 법령에 명시된 특정 기준을 충족하는 경우 WIC 섹션 14132.100 (e)에 따라 서비스 범위 변경(CSOSR)을 신청할 자격이 있을 수 있습니다.
8. 약국 서비스가 PPS 요금에서 제외되는 FQHC 및 RHC의 경우, 10월부터 약국이 감독 제공자로 추가됨에 따라 Medi-Cal CHW 혜택과 관련하여 변경되는 사항이 있습니까 1, 2024?
10월부터 1, 2024, Medi-Cal 등록 약국 제공자는 건강 교육, 건강 탐색, 선별 및 평가, 개별 지원 또는 옹호 등 약국 서비스를 지원하는 보장되는 CHW 서비스를 감독하고 해당 서비스에 대한 비용을 청구할 수 있습니다. CHW는 전문 면허가 필요한 약국 관련 서비스를 제공할 수 없습니다. 따라서 약국 서비스가 PPS 요금에서 제외되는 FQHC 또는 RHC와 관련된 등록 약국 제공자는 약국 서비스를 지원하는 CHW 서비스를 청구할 수 있습니다. FQHC 또는 RHC와 관련된 등록 약국 제공자는 약국 서비스를 지원하지 않거나 FQHC/RHC의 서비스 범위 또는 기존 PPS 요율에 반영되지 않은 CHW 서비스를 청구할 수 없습니다.
WIC 섹션 14132.100의 세분(k)에 따릅니다, FQHC 및 RHC는 약국 서비스를 PPS 환급률에서 제외하여 약국 서비스에 대해 서비스별 수수료로 환급받도록 선택할 수 있습니다. 선택 시 약국 서비스와 관련된 비용은 FQHC 또는 RHC의 PPS 요율에서 조정됩니다. FQHC/RHC의 서비스 범위에서 제외된 약국은 고유한 전국 제공자 식별 번호(NPI)를 가진 별도의 제공자로 Medi-Cal에 등록합니다.
DHCS는 향후 Medi-Cal 정책 게시판에서 이 주제에 대한 추가 지침을 발표할 계획입니다.
9. IHA-MOA 클리닉 및 부족 FQHC는 CHW 서비스에 대한 환급을 받을 수 있습니까?
예. DHCS는 IHS-MOA 클리닉 및 부족 FQHC의 CHW 서비스에 대해 Medi- Cal FFS 환급률로 환급합니다. 또한, 부족 638 클리닉의 네 벽에 관한 클리닉 규정은 Medi-Cal FFS 요율로 환급되는 CHW 서비스에는 적용되지 않으므로 IHS-MOA 또는 부족 FQHC의 감독을 받는 경우 커뮤니티 내에서 제공될 수 있습니다.
DHCS는 많은 ECM 제공업체가 독립형 CHW 서비스를 제공하기 시작했다는 사실을 알고 있습니다. 명확히 하기 위해 제공업체는 동일한 회원에 대해 동일한 기간 동안 ECM 및 CHW 서비스에 대해 이중 청구(" )를 해서는 안 됩니다. ECM의 범위는 광범위하며 CHW 혜택 내의 모든 서비스를 포함합니다. 따라서 ECM을 받는 회원에 대해 독립형 CHW 서비스를 청구하는 것은 중복 청구입니다. 아직 ECM에 등록하지 않은 회원의 경우, CHW 제공자는 다음 조건을 충족하는 경우 ECM을 위한 아웃리치를 제공하고 독립형 CHW 혜택을 통해 이 아웃리치에 대한 비용을 청구할 수 있습니다. 첫째, ECM 등록을 위한 아웃리치는 동일한 제공자가 ECM을 통한 동일한 아웃리치에 대해 MCP로부터 지불을 받지 않는 경우에만 독립형 CHW 혜택으로 청구할 수 있습니다. 둘째, 이 혜택을 ECM 지원 활동에 사용할 때마다 CHW 혜택에 대한 다른 모든 요건을 충족해야 합니다. 이중 청구 제외는 공급자 수준이 아닌 회원 수준에서 결정된다는 점에 유의하세요. 실제로, 이는 서비스 날짜 동안 ECM을 적극적으로 받고 있는 Medi-Cal 가입자에 대한 CHW 청구 코드를 의료 제공자가 제출할 수 없음을 의미합니다. 그러나 이러한 의료 서비스 제공자는 회원이 ECM을 거부하거나 다른 방식으로 ECM 자격이 없는 경우, 메디칼 회원이 졸업하거나 ECM 서비스를 종료한 후 ECM 등록 전에 CHW 서비스에 대한 비용을 청구할 수 있습니다.
11. 질문이 있는 경우 누구에게 문의할 수 있나요?
감독하는 제공자 및 CHW는 다음과 같이 질문할 수 있습니다:
- 종량제(FFS) 청구에 대한 질문은 DHCS의 전화 서비스 센터(1-800-541-5555)로 문의하세요.
- 메디칼 정책 및 혜택 관련 질문은 DHCS의 혜택 부서( CHWBenefit@dhcs.ca.gov)로 문의하시기 바랍니다.
