신청서, 양식 및 수수료​​ 

Department of Health Care Services (DHCS))는 주거용 알코올 및/또는 약물 치료 시설을 허가할 수 있는 유일한 권한을 가지고 있습니다.​​  DHCS 또한 주 프로그램 표준을 충족하는 프로그램에 자발적 시설 인증을 제공합니다. 이 페이지에는 라이선스 및 인증에 필요한 신청서, 양식 및 리소스가 포함되어 있습니다.​​   

애플리케이션​​ 

참고: 라이선스와 인증을 모두 신청하려는 경우 해당 양식을 모두 작성해야 합니다(예: 최초 신청의 경우 DHCS 6002 및 DHCS 6040, 연장/갱신의 경우 DHCS 5999 및 DHCS 6043). 두 신청서가 동일한 제출물에 포함되어 있는지 확인합니다. 중복되는 첨부 서류를 제출할 필요가 없습니다.
​​ 

• 초기 치료 제공자 신청서(DHCS 6002)​​ 
• 초기 인증 신청(DHCS 6040)​​ 
• 기존 인증 프로그램의 신규 프로그램 초기 인증 획득을 위한 초기 신청서(DHCS 6041)​​ 
• 기존 면허 소지자의 신규 시설에 대한 초기 면허 취득 신청서(DHCS 6047)​​ 
• 라이선스/인증 연장 요청(DHCS 5999)​​ 
• 인증 갱신 신청(DHCS 6043)​​ 
• 인증 수정 신청(DHCS 6042)​​ 
• 추가 서비스에 대한 추가 신청 요청(DHCS 5255)​​ 
  
• 개인 사업자 신청서(DHCS 5111)​​ 
  

추가 양식​​ 

• 부수적 의료 서비스 인증 양식 - 의료 서비스 종사자 고객 평가(DHCS 4026)​​ 
  
• 직원 및 의료 종사자(HCP) 정보(DHCS 5050)​​ 
  
• 건강 검진 보고서(DHCS 5077)​​ 
  
• 프로그램 디렉터 정보(DHCS 5082)​​ 
• 관리 조직 - 법인, 비영리 법인 유한책임회사, 합명회사 또는 합자회사(DHCS 5083)​​ 
• 행정 조직 - 공공 기관 또는 개인 사업자(DHCS 5084)​​ 
• 관리 책임(DHCS 5085)​​ 
• 회복 및 치료 서비스 일정(DHCS 5086)​​ 
• 고객 건강 설문지 및 초기 선별 질문(DHCS 5103)​​ 
• 직원 건강 설문지(DHCS 5105)​​ 
• 의료 종사자 부수적 의료 서비스 확인서(DHCS 5256)​​ 

 기타 양식​​ 

• 중앙 저장된 의약품 및 파기 기록(DHCS 5078)​​ 
• 사고, 부상 또는 사망 보고서(DHCS 5079)​​ 
• 개인 권리 - 알코올 회복 및 약물 치료 시설(DHCS 5080)​​ 
• 개인 정보 보호 - 복구 및 치료 시설(DHCS 5080SP)​​ 
• DHCS에 공개(DHCS 5140)​​ 
• 해독 관찰 - 활력 징후 확인 로그(DHCS 6045)​​ 
  
• 해독 관찰 - 물리적 점검 로그(DHCS 6046)​​ 
  

수수료​​ 

• BH 정보 공지 25-017​​  - 2025-2026 회계연도부터 SUD 회수 또는 처리 시설의 라이선스 및 인증 수수료 인상​​ 
• 고난도 수수료 면제(DHCS 6044)​​