적격 자폐 서비스(QAS) 제공 기관 및 개인 신청 정보
행동 건강 치료 서비스를 제공하는 QAS 제공자 기관 및 개인은 Medi-Cal 프로그램 등록을 신청할 수 있습니다. QAS 제공자 기관 및 개인 신청자는 모든 증빙 서류와 함께 제공자 신청 및 등록 확인(PAVE) 온라인 등록 포털을 통해 전자 신청서를 제출하여 Medi-Cal 프로그램 등록을 신청해야 합니다.
복지부 & 기관 코드(W&I) 14043.75(b) 조항에 따라 보건의료서비스국(DHCS) 국장에게 부여된 권한에 따라 DHCS 국장은 Medi-Cal 가입자에게 제공하는 보장 행동 건강 치료 서비스에 대한 환급을 받기 위해 Medi-Cal 프로그램 등록을 신청하는 QAS 제공자 기관 및 개인에 대한 구체적인 신청 및 등록 요건을 수립하고 있습니다. 이러한 요구 사항은 W&I 코드 섹션 14043.15 및 14043.26을 구현하고 구체화합니다, 따라서 법의 완전한 효력을 갖습니다. 자세한 내용은 "행동 건강 치료 서비스를 제공하는 적격 자폐 서비스 제공 기관 및 개인을 위한 Medi-Cal 가입 요건 및 절차"라는 제목의 규제 제공자 게시판을 참조하세요. 또한 이 공지는 W&I 코드 섹션 14043.26에 명시된 다른 모든 등록 요건을 대체하거나 제거하지 않습니다.
메디칼 프로그램 요건
행동 건강 치료 서비스는 응용 행동 분석 및 기타 증거 기반 행동 개입 서비스로 구성됩니다. 이러한 서비스에는 행동 분석 평가 및 행동 치료 계획 개발이 포함됩니다. 또한 행동 건강 치료 개입 서비스는
주 계획의 행동 건강 치료 서비스 차트에서 확인할 수 있습니다.
행동건강 치료 서비스는 주 계획에정의된 대로 QAS 제공자, QAS 전문가 또는 QAS 준전문가가 제공해야
합니다.
QAS 전문가 제공자 기관 또는 개인은 행동 건강 치료 서비스를 제공하기 위해 등록을 위해 Medi-Cal 신청서를 제출하는 신청자로 정의됩니다. 의사 및 외과 의사, 심리학자, 물리 치료사, 작업 치료사, 면허를 소지한 결혼 및 가족 치료사, 면허를 소지한 임상 사회복지사, 면허를 소지한 전문 임상 상담사, 언어 병리학자, 청력 학자 등 현재 등록 경로를 보유한 QAS 제공자는 행동 건강 치료 서비스를 제공하고 비용을 청구하기 위해 QAS 제공자로 등록할 필요가 없습니다. 개인 공인 행동 분석가(BCBA)와 교육 심리학자는 QAS 애플리케이션을 사용하여 등록할 수 있습니다. QAS 신청자는 개인 또는 법인 등의 단체일 수 있으며, 앞서 언급한 제공자 공지의 Medi-Cal 가입 요건 및 절차 섹션에 명시된 모든 Medi-Cal 가입 요건을 충족해야 합니다. 또한 등록하는 QAS 개인 또는 단체는 서비스를 제공하는 모든 개인이 DHCS에 보고되고 모든 개인이 자격을 충족하며 행동 건강 치료 서비스에 대한 주 계획에 따라 나열된 감독 요건을 따르고 있음을 증명해야 합니다. 자세한 내용은 앞서 언급한 공급자 게시글의 증명 요건 섹션을 참조하세요.
필수 서류
PAVE 신청서를 작성할 때 아래 나열된 필수 서류를 준비하여 PAVE에 업로드할 수 있도록 준비하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
- 사회보장번호를 사용하지 않는 경우, 연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출해야 합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS 전화 (800) 829-4933으로 문의하시기 바랍니다.
- 제공자의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 컬럼비아 특별구 내에서 발급) 또는 신청자 또는 제공자를 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람. 서명은 제공업체가 법인이 아닌 경우 제공업체의 서명이어야 합니다. 제공업체가 법인이고 신청서에 제공업체가 아닌 다른 사람이 서명할 경우, 법인을 법적으로 구속할 수 있는 서명자의 권한을 확인할 수 있는 법인 정관 섹션의 사본을 제출해 주세요.
비즈니스 활동이 이루어지는 모든 시 및/또는 카운티의 지역 사업자 등록증, 세금 증명서 및 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 모든 현지 라이선스 및 허가증의 사업장 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업 면허/허가가 필요하지 않은 경우, 해당 지역 시/군에서 귀하의 비즈니스에 면허나 허가가 필요하지 않음을 증명하는 서면 진술서를 제출해 주세요. 자세한 내용은 시 비즈니스 라이선스 사무소에 문의하거나 캘리포니아주 카운티 협회를 방문하여 "캘리포니아주 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트를 선택하세요."
가상의 비즈니스 이름을 사용하고 비즈니스 이름이 신청서의 법적 이름과 다른 경우, 주요 사업장이 위치한 카운티에서 발급한 기록/날인된 가상의 비즈니스 이름 진술서(FBNS)가 있어야 합니다. 예를 들어 법인의 경우 주무부처에 등록된 법인명 이외의 다른 이름을 사용하려면 FBNS가 필요합니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공업체의 비즈니스 이름과 사업장 주소, 모든 현지 비즈니스 라이선스/허가증, FBNS가 정확히 일치해야 합니다. 가상의 비즈니스 이름을 등록한 해당 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아주 카운티 협회를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트를 선택하세요."
사업체가 법인인 경우 캘리포니아주 국무부에 제출한 정관 사본(또는 법인이 캘리포니아주 외 지역에 있는 경우 국내 주식회사 명세서)과 이사 및 임원의 이름과 직책, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율 목록을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다. 법인의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아 주 국무부 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요. - 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 상업배상책임보험 (비즈니스, 일반 또는 종합 배상책임 또는 사무실 구내 보험) 증서. 허용되는 증빙 자료는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 효력 발생일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당되는 경우 스위트 번호 포함)는 보험증권 또는 신고서에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름은 보험 증서에 기재된 피보험자의 이름과 정확히 일치해야 합니다.
- 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 서명된 임대차 계약서. 참고: 신청자 또는 제공업체의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서에 기재된 임차인의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
- 해당되는 경우 연대 및 다중 책임 계약(DHCS 6217)을 통한 승계인 책임.
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