2024년 MCP 전환을 위한 CoC 정책은 1년 2024월에 MCP를 변경해야 하는 회원을 위해 CoC를 보장해야 하는 의무에 대해 이전 및 현재 MCP(프라임 MCP와 그 하청업체 모두)에 대한 지침을 제공합니다.
2024년 MCP 전환 시에는 보호 방식이 달라집니다. 2024년 MCP 전환에 대한 자세한 내용과 달라지는 방식에 대한 자세한 내용은 치료의 연속성 | 관리형 의료 보험 전환 | DHCS를 참조하세요.
아래에서 신규 회원( Medi-Cal Managed Care )이 가장 자주 묻는 질문을 확인하실 수 있습니다. 자주 묻는 질문에서는 Medi-Cal Managed Care 의료 보험을 "플랜"이라고 합니다.
1. 회원의 의료 서비스 제공자가 회원의 카운티에서 이용할 수 있는 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)과 계약하지 않은 경우, 회원은 어떻게 이 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있나요?
답변 1a: 회원이 플랜에 가입해야 하기 전에 FFS 의료 서비스 제공자를 만나고 있었다면 플랜에 가입한 상태로 최대 12개월 동안 FFS 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있습니다. 이 12개월의 기간을 "CoC 기간"이라고 합니다. 회원은 FFS 제공자의 진료를 계속 받으려면 다음과 같이 해야 합니다:
- 새 요금제에 문의하세요.
- FFS 제공자로부터 계속 의료 서비스를 받고 싶다는 의사를 플랜에 전달하고
- 플랜에 FFS 제공업체의 이름을 알려주세요.
플랜이 회원이 지난 12개월 동안 해당 의료 제공자를 진료했고, 해당 의료 제공자가 플랜의 네트워크에 참여하기에 부적합한 의료 품질 문제가 없으며, 의료 제공자와 플랜이 지불 금액에 동의한다고 판단하는 경우 회원은 FFS 의료 제공자를 계속 진료할 수 있습니다. 플랜이 회원의 요청을 받은 날로부터 30일 이내에, 또는 회원의 건강 상태에 더 즉각적인 치료가 필요한 경우 더 빨리 플랜은 회원에게 FFS 제공자에게 계속 치료를 받을 수 있는지 또는 플랜의 제공자 네트워크에 있는 제공자에게 배정될지 여부를 알려야 합니다. FFS 제공자가 회원을 계속 진료할 의향이 있지만 플랜이 거절하거나 플랜이 회원의 요청에 적시에 응답하지 않는 경우, 회원은 플랜에 고충을 제기할 수 있습니다.
정답 1b: 주정부는 이제 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)이 최근까지 Medi-Cal FFS 제공자를 통해서만 제공되던 일부 의료 서비스(예: 장기 요양)를 제공하도록 요구하고 있습니다. 이러한 건강 관리 서비스를 받고 있던 회원은 답변 1a에 나열된 것과 동일한 요건에 따라 FFS 제공업체에 서비스를 계속 받도록 요청할 수 있습니다.
답변 1a 및 1b에 설명된 인구를 위한 혜택 유지(진료의 연속성) 정책에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하세요. 모든 플랜 서신 23-022:Medi-Cal Medi-Cal Managed Care Medi-Cal Fee-for-Service 12023년 월 일 이후에 에서 에 새로 등록한 수혜자에 대한 진료 연속성.
답변 1c: 의료 서비스 제공자가 플랜의 의료 서비스 제공자 네트워크 참여를 중단하는 경우에도 가입자는 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있습니다. DHCS 정책에 전적으로 근거한 본 CoC FAQ에 명시된 요건 외에도, CoC와 관련된 추가 요건은 캘리포니아주 건강 및 안전법 H&S 섹션 1373.96에 명시되어 있으며 Medi-Cal 플랜을 포함한 캘리포니아주 대부분의 건강 플랜은 회원의 요청 시 해지 또는 비참여 건강 플랜 제공자의 보장 서비스 완료를 제공하도록 요구하고 있습니다. H&S 섹션 1373.96 는 급성, 중증 만성, 임신, 말기 질환, 출생 후 36개월 사이의 신생아 돌봄, 이전에 문서화된 치료 과정의 일부로 승인된 수술 또는 기타 시술 등의 건강 상태에 대한 서비스를 완료하도록 요구합니다. 대부분의 요금제는 각 조건에 따라 특정 기간 동안 이러한 서비스를 완료할 수 있도록 허용해야 하며, 이는 H&S 섹션 1373.96에 정의되어 있습니다. H&S 섹션 1373.96에 따라 가입자에게 적격 건강 상태가 있는 경우 서비스 완료 자격을 갖추기 위해 FFS에서 Medi-Cal 매니지 케어로 전환할 필요는 없습니다. 가입자는 녹스 킨 법에서 요구하는 서비스 완료에 대한 자세한 내용은 해당 플랜에 문의해야 합니다.
2. 회원은 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)의 제공자 네트워크 외부에서 어떤 유형의 제공자를 계속 볼 수 있나요?
가입자는 플랜의 제공자 네트워크에 속하지 않은 FFS 제공자를 계속 진료할 수 있도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 회원은 12개월 동안 FFS 제공업체를 계속 이용할 수 있습니다:
- 회원이 현재 FFS 제공업체와 관계를 맺고 있는 경우,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- 제공자가 플랜의 계약 요금 또는 FFS 요금을 수락하는 경우 , 그리고
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
이러한 요건이 충족되면 플랜은 가입자가 의사, 외과 의사, 전문의, 물리 치료사, 작업 치료사, 호흡기 치료사, 행동 건강 치료 제공자, 언어 치료사, 내구 의료 장비 제공자 등의 제공자를 계속 진료할 수 있도록 허용해야 합니다; 전문 간호 시설(SNF), 발달 장애인 중간 케어 시설(ICF/DD), ICF/DD-재활(ICF/DD-H), ICF/DD-간호(ICF/DD-N), 아급성기 케어(성인 및 소아) 등 장기 케어(LTC) 제공업체를 포함합니다. 플랜은 회원이 방사선과, 실험실, 투석 센터, 교통, 기타 보조 서비스, 별도의 Medi-Cal 서비스(플랜에서 제공하지 않는Medi-Cal 서비스) 또는 Medi-Cal 에서 보장하지 않는 서비스 제공자로부터 서비스를 계속 받는 것을 허용할 의무가 없습니다.
3. 의료 보험(플랜)에 가입한 회원은 해당 플랜의 네트워크에 속하지 않은 기존 의료 제공자를 계속 진료할 수 있나요?Medi-Cal Medi-Cal Managed Care
CoC를 통해 네트워크 외부 제공자를 계속 진료할 수 있는 옵션은 이전에(지난 12개월 동안) Medi-Cal FFS 제공자에게 진료를 받았으나 이제 플랜에 가입해야 하는 가입자에게 적용됩니다. CoC는 특정 Medi-Cal 가입자 집단에도 적용됩니다. 전문 정신 건강 서비스를 받다가 비전문 정신 건강 서비스를 받을 자격이 된 가입자는 캘리포니아 메디케이드 주 플랜을 통해 외래 환자 비전문 정신 건강 서비스를 제공하도록 허용된 정신과 의사 및/또는 정신 건강 제공자와 함께 CoC를 받을 수 있습니다. CoC는 보장된 캘리포니아에서 플랜으로 의무적으로 전환하는 가입자와 1, 2023년 1월 이후에 Medi-Cal FFS에서 MCP에 가입하기 위해 의무적으로 전환하는 가입자에게도적용됩니다. 2024년 Medi Cal 매니지 케어 플랜 전환 정책에 대한 자세한 내용은 치료의 연속성 | 매니지 케어 플랜 전환 | DHCS를방문하십시오.
12개월 이상 플랜에 가입한 적이 있는 가입자 또는 이제 막 Medi-Cal 자격이 되어 플랜에 가입해야 하는 가입자에게는 혜택 유지(Continuity of Care)가 적용되지 않습니다. 이러한 회원은 일반적으로 플랜의 서비스 제공자 네트워크에 속한 제공자를 만나야 합니다.
그러나 의료 서비스 제공자가 플랜의 의료 서비스 제공자 네트워크 참여를 중단하는 경우에도 회원은 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있습니다. DHCS 정책에 전적으로 근거한 본 CoC FAQ에 명시된 요건 외에도, CoC와 관련된 추가 요건은 캘리포니아주 녹스 킨 법, H&S 섹션 1373.96에 명시되어 있으며 Medi-Cal 플랜을 포함한 캘리포니아주 대부분의 건강 보험은 회원의 요청 시 해지 또는 비참여 건강 보험 제공자의 보장 서비스 완료를 제공하도록 요구하고 있습니다. H&S 섹션 133.96에 따르면 이러한 건강 보험은 급성, 중증 만성, 임신 및 산후, 말기 질환, 출생부터 36개월 사이의 신생아 돌보기, 이전에 문서화된 치료 과정의 일부로 승인된 수술 또는 기타 시술과 같은 건강 상태에 대한 서비스를 완료해야 합니다. 대부분의 플랜은 각 건강 상태에 따라 특정 기간 동안 이러한 서비스를 완료할 수 있도록 허용해야 하며, 이는 H&S 섹션 1373.96에 정의되어 있습니다. H&S 섹션 1373.96에 따라, 가입자에게 적격 건강 상태가 있는 경우 서비스 완료 자격을 얻기 위해 FFS에서 Medi-Cal 매니지드 케어로 전환할 필요는 없습니다. 회원은 Knox Keene 법에서 요구하는 서비스 완료에 대한 자세한 내용은 해당 요금제에 문의하시기 바랍니다.
4. 가입자가 메디칼 매니지 케어 건강 플랜(플랜)에서 다른 플랜으로 변경하거나 자격을 상실했다가 나중에 자격을 회복하는 경우, 가입자는 네트워크 외부 메디칼 행위별 수가제(FFS) 제공자를 만날 수 있는 12개월의 기간이 더 주어지나요?
회원은 플랜에 처음 가입한 날로부터 12개월 동안만 혜택을 받을 수 있습니다. 그러나 가입자가 최초 가입 후 첫 12개월 이내에 플랜을 변경하거나 Medi-Cal 매니지 케어 자격을 상실했다가 나중에 자격을 회복하는 경우, 가입자는 새로운 12개월에 대한 권리가 있습니다. 회원이 플랜을 변경하거나 자격을 상실했다가 나중에 두 번 이상 Medi-Cal 매니지 케어 자격을 회복하는 경우, 12개월 기간이 다시 시작되지 않으며 회원은 새로운 12개월의 CoC를 받을 권리가 없습니다.
5. Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)은 언제 회원에게 현재 Medi-Cal Fee-for-Service 제공자를 계속 볼 수 있는지 여부를 알려주나요?
플랜은 각 요청을 처리하고 플랜이 요청을 접수한 날로부터 역일 기준 30일 이내에 또는 회원의 건강 상태에 더 즉각적인 치료가 필요한 경우 더 빨리 각 회원에게 통지해야 합니다.
6.Medi-Cal Fee-for-Service FFS의료 보험(플랜)의 승인을 받은 회원의 () 제공자가 Medi-Cal Managed Care 회원을 다른 네트워크 외부 제공자에게 의뢰할 수 있나요?
아니요. 네트워크 외부 FFS 제공자는 플랜의 사전 승인 없이 가입자를 다른 네트워크 외부 제공자에게 의뢰할 수 없습니다. 플랜의 승인을 받은 네트워크 외부 제공자는 혜택 유지(진료의 연속성) 기간 동안 플랜 및 플랜과 계약된 제공자 네트워크와 협력해야 합니다. 플랜의 네트워크에 회원이 필요로 하는 유형의 전문의가 없는 경우, 플랜은 회원에게 플랜의 서비스 제공자 네트워크 외부의 의학적으로 필요한 전문의에게 의뢰를 제공해야 합니다.
7. 회원의 Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) 제공업체가 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)과 협력하지 않거나 협력할 수 없는 경우 어떻게 하나요?
FFS 제공업체가 플랜과 협력하지 않거나 협력할 수 없는 경우, 플랜은 회원을 플랜의 서비스 제공자 네트워크에 속한 제공업체로 전환합니다.
8. 회원에게 활성 치료 승인이 있는 경우 어떻게 되나요?
회원에게 서비스에 대한 사전 치료 승인이 유효한 경우, 회원이 플랜에 가입한 후 90일 동안 해당 승인이 유효하게 유지됩니다. 플랜은 활성 사전 치료 승인에 따라 플랜의 네트워크에 있는 제공자에게 서비스를 주선하거나, 플랜의 네트워크에 서비스를 제공할 제공자가 없는 경우 플랜과 네트워크 외부 제공자가 합의하는 경우 네트워크 외부 제공자에게 서비스를 주선합니다. 90일이 지나면 활성 치료 승인은 치료 승인 기간 동안 또는 의학적으로 필요한 경우 플랜에서 새로운 승인을 제공할 때까지, 둘 중 더 짧은 기간 동안 유효합니다.
9. 회원은 내구 의료 장비(DME) 및 의료용품을 보관할 수 있나요?
예. 회원은 플랜에 가입한 후 최소 90일 동안 기존 의료 서비스 제공자로부터 기존 DME 대여 및 의료 용품을 계속 사용할 수 있습니다. 기존 제공자가 플랜의 제공자 네트워크에 없는 경우, 플랜은 90일 후에 가입자를 플랜의 네트워크에 있는 제공자로 전환하고 의학적으로 필요한 경우 새로운 DME 및 의료용품이 가입자에게 전달되도록 준비할 수 있습니다. 이러한 서비스에 대한 도움을 받으려면 해당 요금제에 문의하세요.
10. "치료 연속성 기간"(회원 가입일로부터 최대 12개월)이 기존 의료비 면제 요청(MER) 절차에 영향을 미치나요?
DHCS는 Medi-Cal 관리형 의료 보험에 MER이 거부된 회원의 목록(면제 전환 데이터 보고서)을 제공합니다. 플랜은 임상적으로 거부된 플랜 가입 면제 요청을 기존 FFS 제공자의 치료 과정을 완료하기 위한 CoC 요청으로 간주해야 합니다.
그렇지 않으면, CoC 요건에 따라 플랜은 FFS에서 플랜으로 전환해야 하는 회원에게 특정 네트워크 외부 제공업체에 대한 액세스를 제공해야 합니다. 플랜으로의 원활한 전환을 위해 회원은 12개월 동안 FFS 제공업체를 계속 이용할 수 있습니다:
- 회원이 현재 FFS 제공업체와 관계를 맺고 있는 경우,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- 제공자가 플랜의 계약 요금 또는 FFS 요금을 수락하는 경우 , 그리고
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
플랜의 혜택 유지(케어의 연속성) 기간 요건은 적격 회원이 언제든지 MER 또는 가입 해지 요청을 제출할 수 있는 권리를 없애지 않습니다. 기존 MER 절차(22, 캘리포니아 규정집, 섹션 53887) 및 보장 서비스 요건 완료(H&S 섹션 1373.96) 플랜에 가입해야 하는 모든 회원에게 그대로 유지됩니다.
MER에 대한 자세한 내용은 모든 플랜 서신(APL) 17-007, 의료 면제 요청 후 매니지 케어로 전환된 신규 가입자를 위한 케어 연속성 및 월별 의료 면제 검토 거부 보고 시행(PDF)에서 확인할 수 있습니다.
11. Medi-Cal Managed Care 회원의 기존 Medi-Cal Fee-for-Service ()FFS 제공자에 대한 계속 치료 요청을 승인하려면 의료 보험(플랜)이 필요합니까?
각 플랜은 의무적으로 가입한 회원의 혜택 유지(케어의 연속성) 요청이 있는 한 이를 모두 허용해야 합니다:
- 플랜은 DHCS로부터 정기적으로 수신하는 서비스 데이터를 기반으로 회원의 FFS 제공자가 회원의 플랜 가입일로부터 지난 12개월 이내에 언제든지 회원에게 서비스를 제공했음을 확인했거나, 플랜이 다른 수단을 통해 기존 관계를 확인했음을 확인했습니다,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- 제공업체가 플랜의 계약 요금 또는 FFS 요금을 수락하는 경우, 그리고
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
또한 플랜은 회원의 요청에 따라 플랜이 회원 에게 네트워크 외부 서비스 제공자를 이용할 수 있도록 제공해야 하는 특정 상황을 설명하는 H&S 섹션 1373.96의 요건을 준수해야 하며, 회원에게 H&S 섹션 1373.96에 나열된 건강 상태 중 하나가 있는 경우 플랜은 해당 요건을 준수해야 합니다.
12. "의료 서비스 품질 문제"란 무엇인가요?
이러한 상황에서 의료 서비스 품질 문제란 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)이 의료 서비스 제공자가 플랜의 회원에게 서비스를 제공할 자격이 없을 정도로 의료 서비스 제공자의 의료 서비스 품질에 대한 우려를 문서화할 수 있음을 의미합니다.
13. 메디칼 매니지 케어 건강 플랜(플랜)이 기존 메디칼 행위별 수가제(FFS) 제공자에 대한 진료 지속 기간(가입일로부터 최대 12개월) 요청을 거부하는 경우 가입자는 얼마의 기간 내에 고충을 제기해야 합니까?
의무적으로 가입한 회원은 언제든지 플랜에 불만 사항을 제기할 수 있습니다. 플랜은 각 고충을 해결하고 회원의 건강 상태가 요구하는 대로 최대한 빨리, 그리고 MCP가 고충 통지를 받은 날로부터 달력으로 30일 이내(신속 고충의 경우 72시간 이내)에 회원에게 서면 통지를 제공해야 합니다.
14. Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)에 가입해야 하는 회원이 긴급한 치료 또는 모니터링이 필요한 중증, 급성 또는 지속적인 의료 또는 건강 상태가 있어 플랜에서 Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) 제공자에게 치료를 계속할 수 있는지 여부를 결정하기 전 또는 고충 처리 과정에서 어떻게 해야 하나요?
회원은 긴급한 의료적 필요가 있는 경우 플랜 주치의와 플랜에 전화해야 합니다. 주 및 연방법에 따라 플랜은 회원이 의학적으로 필요한 모든 Medi-Cal 보장 서비스를 받을 수 있도록 보장해야 합니다. 플랜 주치의는 회원이 의학적으로 필요한 모든 긴급한 서비스 및 약품을 받을 수 있도록 지원합니다. 혜택 유지(치료의 연속성)와 관련된 추가 요건은 녹스 킨 법, H&S 섹션 1373에 명시되어 있습니다.96에 명시되어 있으며, 캘리포니아의 대부분의 의료 보험( Medi-Cal 플랜 포함)은 회원의 요청 시 해지 또는 비참여 의료 보험 제공자의 보장 서비스 완료를 제공하도록 요구합니다.
15. 가입자가 허용된 12개월을 초과하여 Medi-Cal 매니지 케어 건강 플랜(플랜) 제공자 네트워크에 속하지 않은 Medi Cal 행위별 수가제(FFS) 제공자로부터 의료 서비스를 계속 받고자 하는 경우 어떻게 해야 합니까?
각 플랜은 12개월 혜택 유지(진료의 연속성) 기간이 지난 후에도 회원의 네트워크 외부 제공자와 협력하도록 선택할 수 있지만 반드시 그렇게 할 필요는 없습니다.
16. 의무적으로 가입한 회원이 Medi-Cal Fee-for-Service FFS Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)에 가입한 후에도 () 제공자와 예약된 예약을 유지할 수 있나요?
플랜은 새로 등록한 회원이 "CoC 기간"(등록일로부터 최대 12개월) 동안 FFS 제공자와 예정된 약속을 지킬 수 있도록 허용해야 합니다:
- 회원이 지난 12개월 동안 진료받은 적이 있는 FFS 제공자와의 예약인 경우, 플랜이 FFS 이용 데이터를 통해 확인했거나 플랜이 다른 수단을 통해 기존 관계를 확인했습니다,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- 제공자가 플랜의 계약 요금 또는 FFS 요금을 수락하는 경우 , 그리고
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
회원이 한 번도 본 적이 없는 의료 제공자와의 예약이지만 심각한 의학적 상태 때문에 의료적으로 예약을 유지해야 하는 경우, 플랜은 H&S 섹션 1373.96의 "보장 서비스 완료"에 필요한 대로 회원이 예약을 유지할 수 있도록 허용해야 합니다. 예약이 심각한 의학적 상태와 관련이 없는 경우(H&S 섹션 1373.96에 정의된 대로), 하지만 의학적으로 필요한 경우, 플랜은 회원이 약속을 지키거나 플랜 제공자와 약속을 잡을 수 있도록 주선해야 합니다.
17. 위의 답변은 전문 간호 시설(SNF)에서 장기 요양 서비스를 받고 있는 Medi-Cal 가입자에게도 적용됩니까? 아니면 이러한 회원에게 적용되는 다른 정책이 있나요?
1월 1, 2023 부터 6월 30, 2023까지 SNF에 거주하며 FFS에서 플랜으로 전환하는 회원은 SNF 배정을 위한 12개월의 CoC를 적용받습니다. 이러한 회원은 해당 SNF에 계속 거주하기 위해 CoC를 요청할 필요가 없습니다. 회원은 다음 사항이 모두 해당되는 경우에만 CoC에 따라 동일한 SNF에 머물 수 있습니다:
- 이 시설은 캘리포니아 공중보건부의 인증 및 허가를 받았습니다;
- 해당 시설은 Medi-Cal에 의료 서비스 제공자로 등록되어 있습니다;
- SNF와 플랜은 주 법적 요건을 충족하는 지급률에 동의합니다.
- 해당 시설은 MCP의 해당 전문 기준을 충족하며 의료 서비스 품질에 결격 사유가 없습니다.
최초 12개월의 CoC 기간이 끝난 후 회원은 APL 23-022에서정한 절차에 따라 추가로 12개월의 CoC를 요청할 수 있습니다.
0}년 2023 월 30일 이후에 플랜에 새로 가입하고 SNF에 거주하는 회원은 자동 CoC를 받지 못하며, 대신 플랜에 연락하여 CoC를 요청해야 합니다.
18. 위의 답변은 발달 장애인 중간 케어 시설(ICF/DD), ICF/DD-재활(ICF/DD-H) 또는 ICF/DD-간호(ICF/DD-N)(이하 ICF/DD) 가정에서 장기 케어 서비스를 받고 있는 Medi-Cal 가입자에게도 적용됩니까? 아니면 이러한 회원에게 적용되는 다른 정책이 있나요?
1월 1, 2024부터 ICF/DD 가정에 거주하고 FFS에서 플랜으로 전환하는 가입자는 12개월 동안 ICF/DD 가정 배정을 위한 CoC를 받게 됩니다. 이러한 회원은 해당 ICF/DD 가정에 계속 거주하기 위해 CoC를 요청할 필요가 없습니다. 회원은 다음 사항이 모두 해당되는 경우에만 CoC에 따라 동일한 ICF/DD 가정에 머물 수 있습니다:
