품질 원천징수 및 인센티브 프로그램
캘리포니아주 의료 서비스국(DHCS)은 Medi-Cal 가입자의 의료 서비스 품질을 개선하기 위해 2024 회계연도(CY)에 의료 서비스 품질 원천 징수 및 인센티브(QWI) 프로그램을 시작했습니다. 이 프로그램은 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)이 DHCS 종합 품질 전략(CQS) 및 대담한 목표에 부합하는 품질 지표의 성과를 개선하도록 장려합니다.
프로그램 개요
QWI 프로그램에는 두 가지 구성 요소가 있습니다:
- 품질 보류: MCP 지급액의 일부는 원천 징수되며 주요 품질 지표의 성과에 따라 환급받을 수 있습니다.
- 품질 인센티브: MCP가 환급받지 못한 원천 징수액은 프로그램의 인센티브 부분에 사용됩니다. 불균형을 줄이고 소외 계층의 의료 서비스를 개선하는 MCP에게는 추가 지원금이 지급됩니다.
MCP 계약에 따른 Medi-Cal 원천 징수 및 인센티브 약정은 연방 규정집 제42장 438.6(b)(2) 및 (b)(3)항에 따라 연방에서 규제하며 해당 조항의 모든 요건을 따릅니다.
이 프로그램은 매년 평가되며 그 결과에 따라 갱신됩니다. QWI 프로그램은 가치 기반 전략에 부합합니다. 임상 품질, 회원 경험, 건강 형평성 등 가치의 주요 구성 요소에서 더 높은 성과를 달성하도록 인센티브를 제공합니다.
품질 보류
프로그램의 품질 보류 부분은 특정 관리 의료 책임 세트 (MCAS) 및 의료 제공자 및 시스템에 대한 소비자 평가(CAHPS) 품질 측정에 대한 MCP의 성과를 인센티브로 제공합니다. 최종 인증된 정률의 일정 비율은 MCP에서 원천 징수됩니다.
MCP의 성능은 다음 측정 기준에 따라 측정됩니다:
- 고혈압 관리(CBP)
- 당뇨병 환자를 위한 혈당 상태 평가 (>9%) (GSD)
- 산전 및 산후 관리: 산후 관리(PPC-Pst)
- 산전 및 산후 관리: 산전 관리의 적시성(PPC-Pre)
- 아동 및 청소년 웰케어 방문자(WCV)
- 생후 첫 30개월의 웰차일드 방문: 15~30개월(W30-2)
- 생후 첫 30개월의 웰차일드 방문: 첫 15개월(W30-6)
- 아동기 예방 접종 상태: 조합 (CIS-10)
- 청소년을 위한 예방접종(IMA)
- CAHPS 빠른 치료 받기: 성인
- CAHPS 빠르게 치료 받기: 어린이
- CAHPS 필요한 치료 받기: 성인
- CAHPS 필요한 치료 받기: 아동
QWI 프로그램에 적용되는 MCP의 최종 인증 상한액에서 원천 징수되는 금액은 하한 기본 상한액(가산금 전)에서 계산되며 모든 요금 셀의 출산 보조금을 제외합니다. MCP는 측정 성과에 따라 원천 징수된 금액의 최대 전액을 돌려받을 수 있습니다.
현재 외부 품질 검토 조직 시스템 내에 MCP 관련 데이터가 존재하지 않는 2024년도에 카운티에 신규로 진입하는 모든 MCP는 2024년도에 한하여 프로그램에서 제외되었습니다.
- 원천징수 금액: 2024회계연도에는 0.5%, 2025회계연도 및 2026회계연도에는 1.0% ) 비율의 MCP 지급액이 원천 징수됩니다. 다른 상황에서는 더 높은 비율의 원천징수가 더 효과적인 것으로 나타났기 때문에 향후 DHCS는 더 높은 비율의 원천징수를 시행할 수 있습니다.
- 성과 측정: MCP는 표준화된 지표를 사용하여 임상 품질, 회원 경험 및 건강 형평성에 대해 평가됩니다.
- 점수: MCP는 최대 100점을 획득할 수 있습니다. 임계점(2024년 80점, 2025년 65점, 2026년 85점)을 충족하면 전액 원천 징수금이 반환됩니다. 25점 미만의 점수를 받은 플랜은 원천 징수액 중 0(% )을 돌려받게 됩니다. 향후 몇 년 동안의 포인트 기준점은 아직 결정되지 않았으며 인상될 수 있습니다.
- 각 품질 측정 항목의 최종 점수는 특정 점수 할당 방법론을 사용하여 달성 점수 또는 개선 점수 중 더 큰 점수로 결정됩니다.
- 달성: NCQA(미국 의료 질 보장 위원회)의 HEDIS(의료 효과 데이터 및 정보 세트) 국가 벤치마크 임계값에 도달하면 점수를 획득할 수 있습니다.
성취 기준(10점 만점)
| 적립 포인트
|
66.67번째 백분위수보다 크거나 같음
| 10.0
|
50번째 백분위수보다 크거나 같음, 66.67번째 백분위수보다 작음
| 7.5
|
33.33번째 백분위수보다 크거나 같음, 50번째 백분위수보다작음
| 5.0
|
25번째 백분위수보다 크거나 같음, 33.33번째 백분위수보다 작음
| 2.5
|
25번째 백분위수 미만
| 0.0
|
- 개선: 이전 측정 연도 지표 비율에서 NCQA HEDIS 90번째 백분위수 벤치마크에 대한 MCP의 격차 해소 정도에 따라 점수가 부여됩니다.
개선 기준(10점 만점)
(90번째 백분위수까지 격차 축소)
| 적립 포인트
|
25% 갭 클로저보다 크거나 같음
| 10.0
|
20% 갭 클로저보다 크거나 같고, 25% 갭 클로저보다 작습니다.
| 8.0
|
15% 갭 클로저보다 크거나 같고, 20% 갭 클로저보다 작습니다.
| 6.0
|
10% 갭 클로저보다 크거나 같고, 15% 갭 클로저보다 작습니다.
| 4.0
|
5% 갭 클로저보다 크거나 같고, 10% 갭 클로저보다 작습니다.
| 2.0
|
유지보수/성능 저하
| 0.0
|
품질 인센티브
품질 인센티브는 MCP가 인종 및 민족 격차를 줄이도록 장려하여 건강 형평성을 높이기 위해 고안되었습니다. MCP가 환급받지 못한 원천 징수액은 프로그램의 인센티브 부분에 사용됩니다. 모든 MCP는 원천 징수 실적에 관계없이 인센티브 달러를 받을 수 있습니다.
인센티브 지급은 42 CFR 섹션 438.6(b)(2)에 따라 인센티브 계약이 적용되는 등록자 또는 서비스에 귀속되는 캡테이션 지급액의 5%를 초과하지 않아야 한다는 요건에 따라 지급됩니다.
- 자금 지원: 미수령 원천 징수금은 이 인센티브를 지원하기 위해 재지정됩니다.
- 건강 형평성 포커스: 인센티브는 역사적으로 성과가 저조했던 인종 및 민족 집단의 치료 개선을 목표로 합니다. 경우에 따라 확인된 인종 및 민족 하위 그룹은 인종 차별이 아닌 다른 치료 장벽으로 인한 문제에 직면할 수 있습니다. 이러한 다른 장벽에는 지역, 사회경제적 요인 및 건강 결과에 영향을 미치는 기타 사회적 요인이 포함될 수 있습니다.
- 점수: MCP는 바닥 없이 설정된 백분위수 임계값(NCQA HEDIS 66.67번째 백분위수)에 대한 격차 해소 성과에 따라 점수를 획득합니다.
개선 기준(10점 만점)
(66.67번째 백분위수와의 격차 해소)
| 적립 포인트
|
25% 이상의 격차 해소 또는 66.67번째 백분위수보다 큰 비율 이상
| 10.0
|
20% 갭 클로저보다 크거나 같고, 25% 갭 클로저보다 작습니다.
| 8.0
|
15% 갭 클로저보다 크거나 같고, 20% 갭 클로저보다 작습니다.
| 6.0
|
10% 갭 클로저보다 크거나 같고, 15% 갭 클로저보다 작습니다.
| 4.0
|
5% 갭 클로저보다 크거나 같고, 10% 갭 클로저보다 작습니다.
| 2.0
|
유지보수/성능 저하
| 0.0
|
자세한 내용은 아래 링크된 방법론 편지를 참조하세요.
리소스
