품질 원천징수 및 인센티브 프로그램​​   

캘리포니아주 의료 서비스국(DHCS)은 2024년부터 품질 원천 징수 및 인센티브(QWI) 프로그램을 시행합니다. 이 프로그램은 Medi-Cal 가입자가 받는 치료의 질을 개선하는 데 필요합니다. 이 프로그램은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)이 DHCS 종합 품질 전략(CQS) 및 대담한 목표에 부합하는 품질 지표의 성과를 개선하도록 인센티브를 제공합니다.​​ 

이 프로그램은 품질 보류와 인센티브 프로그램의 두 부분으로 구성됩니다. MCP 계약에 따른 원천징수 및 인센티브 약정은 CFR 섹션 438.6 (b)(2) 및 (b)(3)에 의해 규제되며 해당 섹션의 모든 요건을 따릅니다.​​ 

이 프로그램은 매년 평가되며 프로그램 결과에 따라 갱신될 예정입니다. QWI 프로그램은 가치 기반 전략에 부합합니다. 임상 품질, 회원 경험, 건강 형평성 등 가치의 주요 구성 요소에서 더 높은 성과를 달성하도록 인센티브를 제공합니다.​​ 

품질 보류​​ 

프로그램의 품질 보류 부분은 특정 관리 의료 책임 세트 (MCAS) 및 소비자 및 의료 제공자 및 시스템 평가(CAHPS) 품질 측정에 대한 MCP의 성과를 인센티브로 제공합니다. 최종 인증된 정률의 일정 비율은 MCP에서 원천 징수됩니다.​​ 

2024 회계연도(CY)의 경우, QWI 프로그램에 적용되는 MCP의 최종 인증 상한액에서 원천 징수되는 금액은 이민 신분이 만족스러운 가입자와 이민 신분이 만족스럽지 않은 가입자의 모든 요금 셀에 대해 하한 상한액(가산금 전)의 0.50%로 계산되며 출산 보조금은 제외됩니다. MCP는 측정 성과에 따라 원천 징수된 금액의 일부 또는 전액을 환급받을 수 있습니다. 점수는 보류 등급 기간인 2024년에 맞춰 측정 연도(MY) 2024를 기준으로 하며, 이는 CY 2024입니다.​​ 

다음은 프로그램의 품질 보류 부분에 대한 품질 채점 방법론입니다:​​ 

• MCP는 10개 측정 항목당 10점씩 총 100점을 획득할 수 있으며, 최대 100점을 획득할 수 있습니다.​​ 
• 설정 포인트 임계값은 MCP가 원천 징수 금액을 돌려받는 데 사용됩니다. 원천 징수 환급은 25~80점 사이의 점수를 받은 MCP에 대해 비례적으로 계산됩니다. CY 2024의 포인트 임계값은 80점입니다.​​ 
• 25점 미만의 점수를 받은 플랜은 원천 징수 금액의 0%를 환급받게 됩니다.​​ 
• 현재 외부 품질 검토 조직 시스템 내에 MCP 관련 데이터가 존재하지 않는 2024년도에 카운티에 신규로 진입하는 모든 MCP는 2024년도의 프로그램에서 제외됩니다. 이들은 CY 2025 프로그램에 포함되며 다른 모든 MCP와 동일한 원천징수 비율을 적용받게 됩니다.​​ 
• 각 품질 측정 항목에 대한 최종 점수는 특정 점수 할당 방법론을 사용한 달성 점수 또는 개선 점수 중 더 큰 점수로 결정되며, CY2024 CA 품질 구성 요소 방법론 서신에서 확인할 수 있습니다.​​ 
• 달성: NCQA(미국 의료 질 관리 위원회)의 HEDIS(의료 효과 데이터 및 정보 세트) 국가 벤치마크 임계값에 도달하면 점수를 획득할 수 있습니다.​​ 
• 개선: 이전 측정 연도 지표 비율에서 NCQA HEDIS 90번째 백분위수 벤치마크에 대한 MCP의 격차 해소 정도에 따라 점수를 획득할 수 있습니다.​​ 

품질 인센티브​​ 

품질 인센티브는 가능한 한 인종 및 민족 격차를 줄이도록 MCP에게 인센티브를 제공하여 건강 형평성을 높이기 위해 고안되었습니다. MCP가 환급받지 못한 원천 징수액은 프로그램의 인센티브 부분에 사용됩니다. 모든 MCP는 원천 징수 실적에 관계없이 인센티브 달러를 받을 수 있습니다. 점수는 인센티브 등급 기간인 CY 2024와 일치하는 MY 2024를 기준으로 합니다. 다음은 CY 2024 프로그램의 인센티브 부분에 대한 품질 채점 방법론입니다:​​ 

• 모든 플랜 카운티/지역에서 품질 보류의 아동/청소년 건강 관리 방문 측정(WCV)에 중점을 둡니다(이는 CQS 및 대담한 목표와 일치):​​ 
• 인종과 민족이 받는 치료의 질에 영향을 미치지 않도록 합니다. 특히 각 플랜/카운티에서 역사적으로 가장 실적이 저조한 인종 및 민족 집단의 요율을 검토하여 인종 및 민족 하위 집단의 요율을 개선하도록 MCP에게 인센티브를 부여합니다. 일부 경우, 확인된 인종 및 민족 하위 그룹은 인종 차별이 아닌 다른 치료 장벽으로 인한 문제에 직면할 수 있습니다. 이러한 다른 장벽에는 지역, 사회경제적 요인 및 건강 결과에 영향을 미치는 기타 사회적 요인이 포함될 수 있습니다.​​ 
• MCP는 바닥 없이 설정된 백분위수 임계값(NCQA HEDIS 66.67번째 백분위수)에 대한 격차 해소 성과에 따라 점수를 얻습니다. 아래 표를 참조하세요.​​ 
  

인센티브 지급은 42 CFR 섹션 438.6(b)(2)에 따라 인센티브 계약이 적용되는 등록자 또는 서비스에 귀속되는 캡테이션 지급액의 5%를 초과하지 않아야 한다는 요건에 따라 지급됩니다.​​ 

리소스​​ 

• CY2024 CA 품질 구성 요소 방법론 서신​​ 

문의하기​​ 

자세한 문의 사항은 이메일 (CRDDRates@dhcs.ca.gov)로 문의하시기 바랍니다 .

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