캘리포니아 청력 보존 프로그램 양식​​ 

신고 접수량이 많기 때문에 신고 접수 확인을 받지 못하실 수 있습니다. 청력 보존 프로그램(HCP) 양식만 사용하세요.  이메일, 팩스 또는 우편 발송 지침은 아래 나열된 우편 발송 지침을 참조하세요.​​   

양식을 보거나 컴퓨터에 저장하려면 Adobe Acrobat이 있어야 합니다.  Adobe Acrobat Reader가 없는 경우 최신 버전의 Acrobat Reader는 Adobe 웹사이트에서 무료로 다운로드할 수 있습니다(DHCS가 아님).​​   

HCP 양식 - 아래 제공된 주 HCP 양식만 사용하세요.​​ 

• 청력 검사 PM 100 연례 보고서 (PDF)  
  이 양식은 이메일, 팩스 또는 우편으로 HCP에 제출할 수 있습니다. 아래 지침을 참조하세요.  ​​ 
• 청문회 심사 면제 요청 PM 359 (pdf)
  참고: 이 양식은 HCP에 이메일, 팩스 또는 우편으로 보내실 수 있습니다. 아래 지침을 참조하세요.  ​​ 
• 학교 청각사 등록 신청서 DHCS 101 (pdf)
  ** 참고: 이 양식에는 기밀 정보가 포함되어 있거나 원본 서명이 필요합니다. 
                          이 양식은 아래 나열된 HCP 주소로 우편으로 보내야 합니다.​​ 
• 청력 검사 서비스를 제공하고자 하는 기관의 등록 PM 210 (pdf)
  ** 참고: 이 양식에는 기밀 정보가 포함되어 있거나 원본 서명이 필요합니다. 
                          이 양식은 아래 나열된 HCP 주소로 우편으로 보내야 합니다.​​ 

양식을 저장하거나 이메일로 보내는 경우​​ 

1. 양식은 PDF 양식이며 Adobe Acrobat Reader가 있어야 합니다.  Adobe Acrobat Reader가 없는 경우 최신 버전은 Adobe 웹사이트에서 무료로 다운로드할 수 있습니다(DHCS가 아님).​​  
2. 양식에 학군 이름을 입력하고 양식을 저장한 후 닫습니다.​​ 
3. 양식을 다시 열어 데이터 및/또는 변경 사항이 저장되었는지 확인합니다.​​ 
4. 양식에 데이터를 입력하세요.​​  
5. 양식을 저장하고 닫습니다.​​ 
6. 양식을 이메일로 보내기 전에 양식을 확인하여 모든 데이터가 저장되었는지 확인하세요.​​ 
7. 아래 나열된 HCP 이메일 주소로 양식을 이메일로 보내주세요.​​ 
8. 이 웹사이트에서 제공하는 HCP 양식만 사용해 주세요.​​ 
9. 참고: PM 100 및 PM 359 양식만 이메일 또는 팩스로 전송할 수 있습니다.  원본 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함된 기타 모든 양식은 아래 주소로 우편으로 보내야 합니다.​​  

메일 발송 지침​​ 

• 이메일: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   참고: PM 100 및/또는 PM 359 양식만 이메일, 팩스 또는 우편으로 보낼 수 있습니다.  다른 모든 양식은 원본 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함되어 있으며 아래 나열된 HCP 주소로 우편으로 보내야 합니다.​​ 
• 팩스: (916) 323-5316 - 참고: PM 100 및/또는 PM 359 양식만 이메일, 팩스 또는 우편으로 보낼 수 있습니다.  다른 모든 양식은 원본 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함되어 있으며 아래 나열된 HCP 주소로 우편으로 보내야 합니다.​​ 
• Mail: ** 모든 양식은 아래 나열된 HCP 주소로 우편 발송할 수 있습니다.​​  

청력 보존 프로그램
어린이 의료 서비스
건강 관리 부서
P.O. 사서함 997413, MS 8102
새크라멘토, CA 95899-7413​​