ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ, ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ອາດຈະໃຊ້ບັນຊີກວດສອບນີ້ເປັນເຄື່ອງມືເພື່ອຕິດຕາມ ແລະ ບັນທຶກວ່າພະນັກງານສຸຂະພາບຊຸມຊົນ (CHW) ຂອງ Medi-Cal ພາຍໃຕ້ການຊີ້ນຳຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ ຜູ້ທີ່ເຂົາເຈົ້າຕັ້ງໃຈທີ່ຈະຮຽກເກັບເງິນສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ໄດ້ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການການຝຶກອົບຮົມປະຈຳປີຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນພາກ ການບໍລິການປ້ອງກັນພະນັກງານສຸຂະພາບຊຸມຊົນ (CHW) ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ເຊິ່ງຜະລິດໂດຍກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS). ເມື່ອໃຊ້ເຄື່ອງມືນີ້, ກະລຸນາພິຈາລະນາສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້: 

• ພະນັກງານ CHW ຕ້ອງເຮັດສຳເລັດການຝຶກອົບຮົມເພີ່ມເຕີມຢ່າງໜ້ອຍຫົກ (6) ຊົ່ວໂມງຕໍ່ປີ. 

• ການຝຶກອົບຮົມຄວນຈະເປັນຄວາມສາມາດຫຼັກ, ດັ່ງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ແລະ/ຫຼື ຂົງເຂດພິເສດ.  

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມອາດຈະໃຫ້ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງການການຝຶກອົບຮົມເພີ່ມເຕີມສຳລັບຂົງເຂດຄວາມຊ່ຽວຊານຍ່ອຍ. 

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນຜູ້ຄວບຄຸມມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນທີ່ສຸດໃນການຮັກສາເອກະສານຂອງ CHW ພາຍໃຕ້ການຊີ້ນຳຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອເຮັດສຳເລັດຄວາມຕ້ອງການການສຶກສາຕໍ່ເນື່ອງປະຈຳປີ.  

ໝາຍເຫດ: ເອກະສານສະບັບນີ້ມີຈຸດປະສົງເພື່ອເປັນເຄື່ອງມືທາງເລືອກສຳລັບຜູ້ໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບ ແລະ ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອເສີມເອກະສານທີ່ CHW ແຕ່ລະຄົນຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານນະໂຍບາຍ Medi-Cal. ເອກະສານນີ້ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງສົ່ງໃຫ້ DHCS ແຕ່ຕ້ອງໃຫ້ DHCS ຕາມການຮ້ອງຂໍ ຫຼື ໃນກໍລະນີທີ່ມີການກວດສອບຂອງລັດ ຫຼື ລັດຖະບານກາງ.   

ພາກ A – ຂໍ້ມູນ CHW ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານການຊີ້ນຳ   

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອລະບຸທັງຂໍ້ມູນຂອງ CHW ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ກໍາລັງຄວບຄຸມ.  

• ຊື່/ຕຳແໜ່ງ CHW:

• ຊື່/ຕຳແໜ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນຜູ້ຄວບຄຸມ:

• ອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ:  

• ວັນທີເລີ່ມຕົ້ນເຮັດວຽກ:  

• ປະເພດການຈ້າງງານ (ຕົວຢ່າງ, ພະນັກງານ, ຜູ້ຮັບເໝົາ, ອາສາສະໝັກ)  

ພາກ B - ປະຈຳປີ ການຝຶກອົບຮົມຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ ຕົວຕິດຕາມຄວາມຕ້ອງການ  

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອບັນທຶກການສໍາເລັດການຝຶກອົບຮົມຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງປະຈໍາປີຕາມທີ່ກໍານົດໄວ້. ອາດຈະໃຊ້ຕາຕະລາງທີ່ປະກອບດ້ວຍຫົວຂໍ້ການຝຶກອົບຮົມ, ລາຍລະອຽດສັ້ນໆ, ຊົ່ວໂມງຝຶກອົບຮົມ, ວັນທີທີ່ສຳເລັດ ແລະ ລາຍລະອຽດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ. 

ເພີ່ມໜ້າເພີ່ມເຕີມຕາມຄວາມຕ້ອງການ. 

ພາກ C - ການຢັ້ງຢືນ 

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອຮັບຮອງວ່າຂໍ້ມູນທີ່ໃຫ້ໄວ້ໃນລາຍການກວດສອບແມ່ນຖືກຕ້ອງ. 

ບາງສິ່ງບາງຢ່າງເຊັ່ນ "ໝາຍຕິກໃສ່ກ່ອງນີ້: ຂ້ອຍມີສິດອຳນາດທາງກົດໝາຍທີ່ຈຳເປັນໃນການຍື່ນໃບຢັ້ງຢືນນີ້ໃນນາມອົງກອນຂອງຂ້ອຍ." ນອກຈາກນີ້, ຂ້າພະເຈົ້າຂໍຢັ້ງຢືນ, ພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການສາບານຕົວເທັດ, ຕາມກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ ແລະ ຕາມນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ວ່າຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ສະໜອງໃຫ້ໃນແບບຟອມການຢັ້ງຢືນນີ້ແມ່ນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ຄົບຖ້ວນຕາມຄວາມຮູ້ ແລະ ຄວາມເຊື່ອທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຂ້າພະເຈົ້າ” ອາດຈະຖືກລວມເຂົ້າ.

ລາຍຊື່ຕໍ່ໄປນີ້ອາດຈະຖືກລວມເຂົ້າ:  

• ຊື່:

• ຫົວຂໍ້:  

• ອີເມວ:

• ໂທລະສັບ:  

• ລາຍເຊັນ:

• ວັນທີ: