ຕິດຕໍ່ພວກເຮົາ
ການຕໍ່ອາຍຸ Medi-Cal
• ຂ້ອຍໄດ້ຮັບແບບຟອມຕໍ່ອາຍຸ
• ຂ້ອຍບໍ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງອີກຕໍ່ໄປ
ຮັກສາການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໄວ້
ການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal
• ຂ້ອຍມີການຄຸ້ມຄອງບໍ?
• ສະຖານະຂອງຂ້ອຍແມ່ນຫຍັງ?
• ຂ້ອຍມີສິດໄດ້ຮັບບໍ?
• ຂ້ອຍຈະຍົກເລີກໄດ້ແນວໃດ?
ຕິດຕໍ່ຫ້ອງການເຂດປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານ
ຊອກຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ
ຊອກຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແບບເສຍຄ່າທຳນຽມ
ບັດປະຈໍາຕົວຜົນປະໂຫຍດ (BIC).
• ຊື່
• ທີ່ຢູ່
• ລາຍໄດ້
• ການຈ້າງງານ
ຕິດຕໍ່ຫ້ອງການເຂດປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານ
ອັບເດດຂໍ້ມູນຂອງທ່ານ
ປ່ຽນ:
• ຊື່
• ທີ່ຢູ່
• ລາຍໄດ້
• ການຈ້າງງານ
ອັບເດດຂໍ້ມູນຂອງທ່ານ
ຂໍ້ມູນ ແລະບັນທຶກ
ແບບຟອມ 1095-B
ຕິດຕໍ່ຜູ້ອໍານວຍການ
ມິເຊວ ບາສ
ຜູ້ອຳນວຍການ
ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ
PO ຕູ້ໄປສະນີ 997413, MS 0000
Sacramento, CA 95899-7413
ການຊ່ວຍເຫຼືອເພີ່ມເຕີມ
• ຊ່ວຍເຫຼືອກ່ຽວກັບ Medi-Cal
• ການຮ້ອງຮຽນ
• ຄຳຖາມ
ຕິດຕໍ່ Ombudsman
ລາຍຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່ DHCS