ແບບຟອມໂຄງການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ Medi-Cal
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – ໃບຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງຈາກເຂດປົກຄອງ(PDF)
- MC 5123AD – ໃບຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດພະນັກງານ DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- ການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງ DHCS 5311: ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍຄ່າຢາ Medi-Cal (DMC) ສຳລັບການຊົດເຊີຍຄ່າຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຮັບປະກັນການນຳໃຊ້ (QA/UR) (PDF)
- ຕິດຕໍ່ຫາກ່ອງຈົດໝາຍ BHFSOps@dhcs.ca.gov ສຳລັບປຶ້ມແບບຝຶກຫັດການຮຽກຮ້ອງທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.
- ຕິດຕໍ່ຫາກ່ອງຈົດໝາຍ BHFSOps@dhcs.ca.gov ສຳລັບປຶ້ມແບບຝຶກຫັດການຮຽກຮ້ອງທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.
- ການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງ DHCS 5312: ການບໍລິການ Medi-Cal (DMC) ການຮຽກຮ້ອງເພື່ອຂໍເງິນຄືນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍບໍລິຫານເຂດປົກຄອງ (PDF)
- ຕິດຕໍ່ຫາກ່ອງຈົດໝາຍ SUDFMAB@dhcs.ca.gov ເພື່ອເບິ່ງປຶ້ມແບບຝຶກຫັດການຮຽກຮ້ອງທີ່ມາພ້ອມກັບໃບຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.
- ແບບຟອມ DHCS 6065A – ການຢັ້ງຢືນເຫດຜົນທີ່ດີ (PDF)
- ຄຳແນະນຳ DHCS 6065A – ການຢັ້ງຢືນເຫດຜົນທີ່ດີ (PDF)
- ແບບຟອມ DHCS 6065B - ການຢັ້ງຢືນເຫດຜົນທີ່ດີ (PDF)
- ຄຳແນະນຳ DHCS 6065B – ການຢັ້ງຢືນສາເຫດທີ່ດີ (PDF)
- ແບບຟອມ DHCS 6700 - ການຢັ້ງຢືນການຍົກເລີກການຮຽກເກັບເງິນຫຼາຍຄັ້ງ (PDF)
- ຄຳແນະນຳ DHCS 6700 – ຄຳແນະນຳການຢັ້ງຢືນການຍົກເລີກການຮຽກເກັບເງິນຫຼາຍຄັ້ງ (PDF)
- ແບບຟອມ DHCS 100185 – ໃບຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ DMC – ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສັນຍາໂດຍກົງ (PDF)
- ຄຳແນະນຳ DHCS 100185 – ການຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄຳຮ້ອງຂອງ DMC – ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສັນຍາໂດຍກົງ (PDF)
- ແບບຟອມ DHCS 100186 – ໃບຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ DMC – ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາຂອງເຂດ (PDF)
- ຄຳແນະນຳ DHCS 100186 – ການຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ DMC – ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາຂອງເຂດ (PDF)
- ແບບຟອມ DHCS 100187 – ໃບຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ DMC – ແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ດຳເນີນການໂດຍເຂດປົກຄອງ (PDF)
- DHCS 100224 – ໃບຢັ້ງຢືນ Medi-Cal ຢາສຳລັບການຊົດເຊີຍຄ່າປິ່ນປົວຂອງລັດຖະບານກາງ (PDF) – ປັບປຸງ 04/2025
- ແບບຟອມ DHCS 8049 – ການຢັ້ງຢືນການປະຕິບັດຕາມຂອງເຂດປົກຄອງ (PDF) – ປັບປຸງ 04/2024
- ຄຳແນະນຳຂອງ DHCS 8049 – ການຢັ້ງຢືນການປະຕິບັດຕາມຂອງເຂດປົກຄອງ (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)