- Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Income Sheet-Instructions (MC 176 QDWI, 05/07)
-
ເອກະສານການເຮັດວຽກຂອງບຸກຄົນພິການທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QDWI) (MC 176 QDWI-2, 05/07)
- ການສົ່ງຕໍ່ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare (QMB). (MC 176 QMB-3, 05/07)
-
ແບບຟອມວຽກຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QMB)/ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI) ສຳລັບຜູ້ສະໝັກທຸກຄົນ: ບຸກຄົນ, ຄູ່ສົມລົດ, ແລະລູກ (ບຸກຄົນ LTC ໃນ MFBU) (MC 176-1 QMB/SLMB/QI, 05/07)
-
Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Speciified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)ໃບວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້, ເດັກນ້ອຍທີ່ສະໝັກດ້ວຍ ຫຼືບໍ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດ (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/00)
-
ແບບຟອມວຽກງານການມີສິດໄດ້ຮັບ Medicare ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QMB)/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI), ຄູ່ຮັກ ຫຼື ຜູ້ສະໝັກທີ່ມີຄູ່ສົມລົດທີ່ບໍ່ມີສິດ, ມີ ຫຼື ບໍ່ມີລູກ (MC 176-2A QMB/SLMB/QI, 09/08)
-
Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Property Individual (QI) Sheet, Adult (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)
-
Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Property Individual (QI) Sheet, Child (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)
- ໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຄຸນສົມບັດສຳລັບການເຂົ້າຮ່ວມການມີສິດສົມມຸດຕິຖານ (MC 311, 10/07)
- ບົດລາຍງານປະຈຳໄຕມາດສຳລັບການປິ່ນປົວອາການຊັກ ແລະ ການຜ່າຕັດທາງຈິດ (DHCS 1011, 11/22)
ກັບໄປທີ່ Forms Index
