• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• ໃບກວດກາ (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• ເອກະສານການກວດກາຄົນພິການ Widow(er) Checklist (DW) ອາຍຸ 50 ຫາ 64 ປີ (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• ມາດຕາ 1931 ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບ: ສໍາລັບກໍານົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນສຸດທິ ແລະ ມາດຕາ 1931 ເງື່ອນໄຂລາຍຮັບສໍາລັບຜູ້ສະຫມັກ; ແລະສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ B (MC 176 MA Applicant-Recipient, 05/07)​​ 
• ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ຮັບພາກ 1931: ສໍາລັບການກໍານົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ມີການຍົກເວັ້ນສຸດທິ ແລະມາດຕາ 1931 ເງື່ອນໄຂລາຍຮັບສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ A (ຜູ້ຮັບ MC 176 MA, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• ເອກະສານການເຮັດວຽກ SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• ຈົດໝາຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (MC 1054, 6/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Allocation ຈາກ SSI ຫຼື IHSS Person (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board and Care Person to ຄູ່ສົມລົດ ແລະ/ຫຼື ເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ ຫຼື LTC Person (AFDC/MN/MI)ທີ່ບໍ່ມີຊຸມຊົນຄູ່ສົມລົດກັບເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ (MC 175-7, 05/07)​​ 
• ຄຳຖາມກວດລາຍຮັບ Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units ແລະ:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Net Noexempt ການກໍານົດລາຍໄດ້ (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet (MC 175,-31.1, ວັນທີ 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Questions (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Work Sheet (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer ການກໍານົດພີ່ນ້ອງທີ່ຮັບຜິດຊອບ (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• ແຈ້ງການສົ່ງຕໍ່ອົງການປະກັນສັງຄົມ (MC 194, 07/12)​​ 
• ແອັບພລິເຄຊັນຜູ້ເປັນເຈົ້າຂອງດຽວ (DHCS 5111)​​  
• ແບບຟອມອັບເດດໄດເລກະທໍລີສູນການດູແລພິເສດ CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• ແບບສອບຖາມສຸຂະພາບຂອງພະນັກງານ (DHCS 5105)​​ 
• ຖະແຫຼງການກ່ຽວກັບສະຖານະພົນລະເມືອງ, ຄົນຕ່າງດ້າວ ແລະ ຄົນເຂົ້າເມືອງ (MC 13, 12/09)​​ 
• ຖະແຫຼງການຂອງການຈັດການດໍາລົງຊີວິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອ, ແລະການບໍາລຸງຮັກສາ (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Stepparent Computation (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• ຄ່າ​ໃຊ້​ຈ່າຍ​ດ້ານ​ການ​ສຶກ​ສາ​ຂອງ​ນັກ​ສຶກ​ສາ (ເສີມ​ໃຫ້​ກັບ​ຄໍາ​ຖະ​ແຫຼງ​ການ Medi-Cal ຂອງ​ຂໍ້​ເທັດ​ຈິງ, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  Alt: Spanish​​ 
• ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນ ແລະຫຼາຍອັນ (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຂໍ້ເທັດຈິງ (Pickle Eligibility/Determination) (MC 210 B, 05/07)
  Alt: Spanish​​ 
• ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບຄໍາຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ / ການຟື້ນຟູຄືນຫຼັງ (MC 210 A, 09/07)
  Alt: Spanish​​ 
• ຄໍາຮ້ອງສະໝັກເສີມສໍາລັບການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• ເພີ່ມເຕີມ Medi-Cal ການລາຍງານລາຍຮັບລາຍຈ່າຍໃນໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• ວິທີການເສີມລາຍຮັບຄວາມປອດໄພ (SSI) ເອກະສານວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບເງິນສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່ (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• ເອກະສານວຽກໂຄງການຊັບສິນເສີມລາຍໄດ້ຄວາມປອດໄພ (SSI) ສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່ (MC 327 A, 05/07)​​ 
• ເອກະສານວຽກໂຄງການຊັບສິນເສີມລາຍໄດ້ເສີມ (SSI) Child (MC 327 C, 05/07)​​ 
• ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຄວາມຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal
  ສຳລັບເດັກນ້ອຍເທົ່ານັ້ນ-
  ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ (MC 223C) ຄຳແນະນຳ (MC 223 C, 06/11) Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tag, ​​ 

ກັບໄປທີ່ Forms Index​​