• ແບບສອບຖາມທາງການແພດ “ແຂນທີ່ປອດໄພສຳລັບເດັກເກີດໃໝ່” (MC 356, 05/07)
  ທາງເລືອກ:
  ພາສາສະເປນ​​ 
• 
  ໃບກວດກາ (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• 
  ເອກະສານການກວດກາຄົນພິການ Widow(er) Checklist (DW) ອາຍຸ 50 ຫາ 64 ປີ (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• 
  ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳເດືອນຂອງ SD/MC – ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ/ການທົບທວນການນຳໃຊ້ (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• 
  ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດຂອງ SD/MC – ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການບໍລິຫານ (MC 1982 B, 07/12)
  ຕົວເລືອກອື່ນ:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ 
• 
  ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດຂອງ SD/MC – ກິດຈະກຳການບໍລິຫານ Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt:
  
  MC 1982 D – (Excel)​​ 
• 
  ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດຂອງ SD/MC – ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວ (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• 
  ມາດຕາ 1931 ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບ: ສໍາລັບກໍານົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນສຸດທິ ແລະ ມາດຕາ 1931 ເງື່ອນໄຂລາຍຮັບສໍາລັບຜູ້ສະຫມັກ; ແລະສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ B (MC 176 MA Applicant-Recipient, 05/07)​​ 
• 
  ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ຮັບພາກ 1931: ສໍາລັບການກໍານົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ມີການຍົກເວັ້ນສຸດທິ ແລະມາດຕາ 1931 ເງື່ອນໄຂລາຍຮັບສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ A (ຜູ້ຮັບ MC 176 MA, 05/07)​​ 
• 
  ມາດຕາ 1931(b) Sneede ທຽບກັບ Kizer Net Nonexempt Income Consultation ແລະ Mini Budget Headquarters (MBU) – ຜູ້ສະໝັກ (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• 
  ມາດຕາ 1931(b) Sneede ທຽບກັບ Kizer Net Nonexempt Income Consultation ແລະ Mini Budget Headquarters (MBU) – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• 
  ເອກະສານການເຮັດວຽກ SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• 
  ການກຳນົດສ່ວນແບ່ງຕົ້ນທຶນ - MFBUs ເຊິ່ງບໍ່ລວມເອົາບຸກຄົນ LTC (MC 176 M, 05/07)​​ 
• 
  ການກຳນົດສ່ວນແບ່ງຕົ້ນທຶນ – MFBUs ທີ່ມີ LTC ລວມທັງບຸກຄົນ – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• 
  ຈົດໝາຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (MC 1054, 6/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Allocation ຈາກ SSI ຫຼື IHSS Person (MC 175-6, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board and Care Person to ຄູ່ສົມລົດ ແລະ/ຫຼື ເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ ຫຼື LTC Person (AFDC/MN/MI)ທີ່ບໍ່ມີຊຸມຊົນຄູ່ສົມລົດກັບເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ (MC 175-7, 05/07)​​ 
• 
  ຄຳຖາມກວດລາຍຮັບ Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Mini Budget Units ແລະ:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Net Noexempt ການກໍານົດລາຍໄດ້ (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet (MC 175,-31.1, ວັນທີ 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Property Questions (MC 175-P, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Property Work Sheet (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer ການກໍານົດພີ່ນ້ອງທີ່ຮັບຜິດຊອບ (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• 
  ແຈ້ງການສົ່ງຕໍ່ອົງການປະກັນສັງຄົມ (MC 194, 07/12)​​ 
• 
  ແອັບພລິເຄຊັນຜູ້ເປັນເຈົ້າຂອງດຽວ (DHCS 5111)​​ 
• 
  ແບບຟອມອັບເດດລາຍຊື່ສູນດູແລພິເສດ CCS (DHCS 4507, 01/08)​​ 
• 
  ແບບຟອມວຽກທົດສອບລາຍຮັບ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ 250 ເປີເຊັນ - ຜູ້ໃຫຍ່ (MC 338 A, 05/07)​​ 
• 
  ແບບຝຶກຫັດການທົດສອບຊັບສິນ SSI/SSP ສຳລັບໂຄງການຄົນພິການທີ່ເຮັດວຽກ 250 ເປີເຊັນ - ຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ ແລະ ເດັກ (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 
  ແບບສອບຖາມສຸຂະພາບຂອງພະນັກງານ (DHCS 5105)​​ 
• 
  ຖະແຫຼງການກ່ຽວກັບສະຖານະພົນລະເມືອງ, ຄົນຕ່າງດ້າວ ແລະ ຄົນເຂົ້າເມືອງ (MC 13, 12/09)​​ 
• 
  ຖະແຫຼງການຂອງການຈັດການດໍາລົງຊີວິດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອ, ແລະການບໍາລຸງຮັກສາ (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• 
  Stepparent Computation (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 
  ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການສຶກສາຂອງນັກຮຽນ (ເອກະສານເສີມຂອງຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)
  
  
  ທາງເລືອກ:
  
  ພາສາສະເປນ​​ 
• ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດພ້ອມກັບຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມ ແລະ ຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຫຼາຍຢ່າງ (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• 
  ສ່ວນເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງ (ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບ/ການກຳນົດໝາກແຕງດອງ) (MC 210 B, 05/07)
  ທາງເລືອກ:
  
  ພາສາສະເປນ​​ 
• 
  ພາກເສີມຂອງຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບການຄຸ້ມຄອງ/ການຟື້ນຟູທີ່ມີຜົນຍ້ອນຫຼັງ (MC 210 A, 09/07)
  ທາງເລືອກ:
  
  ພາສາສະເປນ​​ 
• 
  ຄໍາຮ້ອງສະໝັກເສີມສໍາລັບການບໍລິການເພີ່ມເຕີມ (DHCS 5255)​​ 
• 
  ແບບຟອມລາຍງານການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ອາດຈະເກີດຂຶ້ນຈາກ Medi-Cal ເພີ່ມເຕີມ - ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບຊັບສິນທັງໝົດ ຫຼື ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການລະດັບສະເພາະ (MC 224 BS, 05/07)​​ 
• 
  ເພີ່ມເຕີມ Medi-Cal ການລາຍງານລາຍຮັບລາຍຈ່າຍໃນໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• 
  ວິທີການເສີມລາຍຮັບຄວາມປອດໄພ (SSI) ເອກະສານວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບເງິນສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່ (MC 326 A, 05/07)​​ 
• 
  ແບບຝຶກຫັດວິທີການລາຍຮັບຄວາມປອດໄພເສີມ (SSI) - ເດັກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບທີ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ ຫຼື ພໍ່ແມ່ (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 
  ເອກະສານວຽກໂຄງການຊັບສິນເສີມລາຍໄດ້ຄວາມປອດໄພ (SSI) ສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່ (MC 327 A, 05/07)​​ 
• 
  ເອກະສານວຽກໂຄງການຊັບສິນເສີມລາຍໄດ້ເສີມ (SSI) Child (MC 327 C, 05/07)​​ 
• 
  ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ - ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ (MC 223C)
  
  ຄຳແນະນຳ (MC 223 C, 06/11)
  ທາງເລືອກ:
  
  
  ພາສາອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ພາສາ ຈີນ, ພາສາ ຟາ ຊີ, ພາສາມົ້ງ, ພາສາກຳປູເຈຍ, ພາ ສາເກົາຫຼີ, ພາ ສາ ລັດເຊຍ, ພາສາສະເປນ, ພາສາຕາ ກາລັອກ, ພາສາຫວຽດນາມ
  }
  ​​ 

ກັບໄປທີ່ Forms Index​​