ແບບຟອມ: DHCS 6000
ແບບຟອມ: DHCS 6000
- DHCS 6002 (06/16) – Initial Treatment Provider Application
- ໂຄງການປິ່ນປົວຢາເສບຕິດໂດຍກົງຂອງ DHCS 6011-1112 – ເຫຼົ້າ ແລະ ຢາເສບຕິດ (Excel)
Alt:
ຄຳແນະນຳ - ໂຄງການປິ່ນປົວຢາເສບຕິດໂດຍກົງຂອງ DHCS 6012-1112 – Perinatal (Excel)
Alt:
ຄຳແນະນຳ - DHCS 6204 (01/13) – ໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal
-
DHCS 6207 (2/15) – Medi-Cal Disclosure Statement - DHCS 6208 (Rev. 07/2025) ສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal
- DHCS 6209 (12/14) – Medi-Cal Supplemental Changes
- DHCS 6217 (11/21) – ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດພ້ອມກັບຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມ ແລະ ຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຫຼາຍຢ່າງ
- DHCS 6236 (ສະບັບປັບປຸງ). 03/24) – ການຮ້ອງຂໍການເຂົ້າເຖິງຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງ - ການຮ້ອງຂໍສ່ວນບຸກຄົນ
- DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida
- DHCS 6249 (08/19) – Appointment of Representative – Estate Recovery
- DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death)
- DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death) – Spanish