• DHCS 7013 (06/07) – ການປ່ຽນແປງສະຖານະພາບ - ສິດທິໃນການຍຶດຊັບສິນ​​ 
  
• DHCS 7014 (06/07) – ການສົ່ງຕໍ່ສິດຍຶດຊັບສິນ​​ 
  
• DHCS 7019 (05/07) – ແບບຟອມວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບທາງດ້ານການເງິນຂອງ Pickle Eligibles—ເດັກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບທີ່ມີພໍ່ແມ່ ຫຼື ຜູ້ປົກຄອງທີ່ບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ​​ 
  
• DHCS 7020 (06/07) – ແບບຟອມວຽກງານການກວດສອບ​​ 
  
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ 
  • Alt: ຄໍາແນະນໍາ
    ​​ 
• DHCS 7023 (07/21) – Alternate Formats Request Form​​ 
  
• DHCS 7029 (06/07) – ແບບຟອມວຽກຄິດໄລ່ການບໍ່ສົນໃຈ (ບຸກຄົນ ຫຼື ຄູ່ສົມລົດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ Pickle ແລະ/ຫຼື ຄູ່ສົມລົດທີ່ບໍ່ມີສິດທີ່ມີລາຍໄດ້ RSDI)​​ 
  
• DHCS 7035 A (06/07) – ບົດລາຍງານທາງການແພດກ່ຽວກັບຜູ້ໃຫຍ່ທີ່ມີການກ່າວຫາວ່າຕິດເຊື້ອໄວຣັດພູມຕ້ານທານຂອງມະນຸດ (HIV)​​ 
  
• DHCS 7035 C (04/08) – ບົດລາຍງານທາງການແພດກ່ຽວກັບເດັກທີ່ມີການກ່າວຫາວ່າຕິດເຊື້ອໄວຣັດພູມຕ້ານທານຂອງມະນຸດ (HIV)​​ 
  
• DHCS 7037 (05/07) – ເອກະສານວຽກງານຊັບພະຍາກອນ Pickle​​ 
  
• DHCS 7044 (12/08) – ຖະແຫຼງການກ່ຽວກັບການຈັດການດ້ານການດຳລົງຊີວິດ, ການສະໜັບສະໜູນໃນຮູບແບບວັດຖຸ ແລະ ການບຳລຸງຮັກສາ​​ 
  
• DHCS 7045 (05/07) – ການສັງເກດການຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ – ຄວາມພິການ​​ 
  
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
  
• DHCS 7071 (06/07) – ຂໍ້ມູນ ແລະ ການອະນຸຍາດກ່ຽວກັບການຍົກເວັ້ນ Medi-Cal​​ 
  
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
  
• DHCS 7077 (07/26) – ແຈ້ງການກ່ຽວກັບມາດຕະຖານສຳລັບການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal​​ 
  
• DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (English/Spanish)​​ 
  
• DHCS 7089 (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການກວດຄັດກອງ ບັນຊີລາຍຊື່ຜູ້ພິການ ແມ່ໝ້າຍ (DW) ອາຍຸ 50 ຫາ 64 ປີ​​ 
  
• DHCS 7096 (05/07) – ການສົ່ງຕໍ່ຍົກເວັ້ນຂອງກົມບໍລິການພັດທະນາ​​ 
  
• DHCS 7098 A (12/14) – Staying Healthy Assessment: 0-6 Months​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 B (12/14) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 7-12 ເດືອນ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 C (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 1-2 ປີ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 D (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 3-4 ປີ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 E (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 5-8 ປີ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 F (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 9-11 ປີ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 G (12/14) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 12-17 ປີ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 H (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: ຜູ້ໃຫຍ່​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 
• DHCS 7098 I (12/13) – ການປະເມີນສຸຂະພາບ: ຜູ້ສູງອາຍຸ​​ 
  • ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
    ​​ 

• DHCS 7102 (07/22) – ແຈ້ງການກ່ຽວກັບມາດຕະຖານສຳລັບການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ສຳລັບການແຈກຢາຍໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຕົວແທນ ແລະ ນາຍໜ້າ​​ 
  

  • ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
    
    ​​ 

ກັບໄປທີ່ Forms Index​​