Forms: MC 05 – MC 0805
| ໝາຍເລກແບບຟອມ | ຊື່ແບບຟອມ |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ ແລະ ການສົ່ງຕໍ່ທາງທະຫານ (ສະບັບ ADA) |
| MC 13 (12/09) | ຖະແຫຼງການຂອງພົນລະເມືອງ, ຄົນຕ່າງດ້າວ, ແລະສະຖານະຄົນເຂົ້າເມືອງ |
| MC 14 A (05/22) | ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QMB), ສະເພາະຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍຮັບຕໍ່າ (SLMB), ແລະ ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QI) |
ໃບສະໝັກຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າ (QMB), ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB), ແລະ ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI) | |
| MC 18 (06/07) | ແຈ້ງການສຳຄັນກ່ຽວກັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຂອງທ່ານ (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | ຂໍ້ມູນທີ່ສໍາຄັນສໍາລັບລາຍໄດ້ເພີ່ມເຕີມຄວາມປອດໄພ / ການຊໍາລະເສີມຂອງລັດ (SSI/SSP) ຜູ້ຮັບ |
| MC 19A (07/17) | ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຜູ້ສະໝັກ SSI/SSP Medi-Cal ອາດຈະຊ່ວຍຈ່າຍຄ່າປິ່ນປົວ ແລະ ປິ່ນປົວແຂ້ວທີ່ຄ້າງຊຳລະແລ້ວ (“ການຄຸ້ມຄອງຍ້ອນຫຼັງ”) |
| MC 61 (06/20) | ບົດລາຍງານທາງການແພດສໍາລັບ Medi-Cal ຫຼື MCAP ການຂະຫຍາຍການດູແລຫຼັງເກີດລູກ |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal ໃຫ້ແກ່ຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ ຂົວການຍິນຍອມ ອາຣັບ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາ ຫຼີ , ລາວ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | ແບບຟອມການສັ່ງຊື້ Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | ແບບຟອມການສົ່ງຕໍ່ການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດການເປັນຢູ່ (AL) ການຍົກເວັ້ນ |
| MC 0384 (01/19) | ຂໍ້ມູນທີ່ສໍາຄັນກ່ຽວກັບ Medi-Cal 250 ເປີເຊັນການເຮັດວຽກທີ່ພິການໂຄງການວິທີການຊໍາລະ Premium |
| MC 0804 (10/10) | ແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Crossover ເທົ່ານັ້ນ |