ແບບຟອມ: MC 100
- MC 171 (05/07) – ແຈ້ງການເຂົ້າ ແລະ ອອກຈາກສະຖານທີ່ດູແລໄລຍະຍາວຂອງ Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – ແຈ້ງການ Medi-Cal ເຖິງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກ່ຽວກັບການຊີ້ແຈງຄວາມຮັບຜິດຊອບ (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 175 I (05/07) – ຄຳຖາມການກວດສອບລາຍຮັບຂອງ Sneede ທຽບກັບ Kizer
- MC 175-2 (05/07) – Sneede ທຽບກັບ Kizer ການຕັດສິນຍາດພີ່ນ້ອງທີ່ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບ
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – ເອກະສານຕໍ່ອາຍຸການກຳນົດລາຍໄດ້ສຸດທິທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຂອງ Sneede ທຽບກັບ Kizer
- MC 175-3I.2A (05/07) – ມາດຕາ 1931(b) Sneede ທຽບກັບ Kizer ການກຳນົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ຍົກເວັ້ນສຸດທິ ແລະ ການກຳນົດຫົວໜ່ວຍງົບປະມານຂະໜາດນ້ອຍ (MBU) – ຜູ້ສະໝັກ
- MC 175-3I.2R (05/07) – ມາດຕາ 1931(b) Sneede ທຽບກັບ Kizer Net Nonexempt Income Continuation ແລະ Mini Budget Headquarters (MBU) – ຜູ້ຮັບ
- MC 175-P (05/07) – ຄຳຖາມການກວດສອບຊັບສິນຂອງ Sneede ທຽບກັບ Kizer
- MC 175-3P (05/07) – ເອກະສານວຽກງານກ່ຽວກັບຊັບສິນຂອງ Sneede ທຽບກັບ Kizer
- MC 175-4 (05/07) – Sneede ທຽບກັບ Kizer Mini Budget Units ແລະ:
- MC 175-5 (05/07) – ໂຄງການລະດັບຄວາມທຸກຍາກຂອງລັດຖະບານກາງ (FPL) ສຳລັບແມ່ຍິງຖືພາ ແລະ ເດັກອ່ອນ (ບໍ່ຄຳນຶງເຖິງລາຍໄດ້, 200 ເປີເຊັນ); ເດັກອາຍຸ 1 ຫາ 5 ປີ (133 ເປີເຊັນ); ແລະ ເດັກອາຍຸ 6 ຫາ 18 ປີ (100 ເປີເຊັນ) (ສຳລັບໃຊ້ໃນເຂດປົກຄອງເທົ່ານັ້ນ)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – ກະດານວຽກການຈັດສັນ Sneede ທຽບກັບ Kizer ແລະ ຜູ້ດູແລໃຫ້ຄູ່ສົມລົດ ແລະ/ຫຼື ລູກຢູ່ເຮືອນ ຫຼື ຜູ້ດູແລ LTC (AFDC/MN/MI) ໂດຍບໍ່ມີຄູ່ສົມລົດຂອງລູກຢູ່ເຮືອນໃນຊຸມຊົນ
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – ແບບຟອມວຽກຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QMB)/ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI) ສຳລັບຜູ້ສະໝັກທຸກຄົນ: ບຸກຄົນ, ຄູ່ສົມລົດ, ແລະ ລູກ (ບຸກຄົນ LTC ໃນ MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – ແບບຟອມວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medicare (QMB)/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ (QI), ຄູ່ສົມລົດ ຫຼື ຜູ້ສະໝັກທີ່ມີຄູ່ສົມລົດທີ່ບໍ່ມີສິດ, ມີ ຫຼື ບໍ່ມີລູກ
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QMB)/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI) ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້, ເດັກທີ່ສະໝັກມີ ຫຼື ບໍ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດ
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – ໂຄງການປິ່ນປົວພິເສດຂອງ Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – ແບບຟອມການຊຳລະທີ່ຍົກເວັ້ນ
- MC 176 M (05/07) – ການກຳນົດສ່ວນແບ່ງຕົ້ນທຶນ – MFBUs ເຊິ່ງບໍ່ລວມເອົາບຸກຄົນ LTC
- MC 176 MA ຜູ້ສະໝັກ-ຜູ້ຮັບ (05/07) – ມາດຕາ 1931 ແບບຟອມງົບປະມານຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບ: ສຳລັບການກຳນົດລາຍໄດ້ສຸດທິທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ ແລະ ລາຍໄດ້ມາດຕາ 1931 ສຳລັບຜູ້ສະໝັກ; ແລະ ສຳລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – ການກຳນົດສ່ວນແບ່ງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ – MFBUs ທີ່ມີ LTC ລວມທັງບຸກຄົນ – LTC
- MC 176 P (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການສະຫງວນຊັບສິນ
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – ແບບຝຶກຫັດ/ການປະເມີນຊັບສິນ ສຳລັບຄູ່ສົມລົດທີ່ມີສະຖາບັນ (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
Alt: ແອສປາໂຍນ
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – ແບບຟອມວຽກຊັບສິນຂອງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QMB)/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ລະບຸໄວ້ (SLMB)/ບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນສົມບັດ (QI), ຜູ້ໃຫຍ່
- MC 176 PA-A (05/07) – ໃບສະໝັກປະເມີນຊັບສິນ Medi-Cal
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – ໄລຍະເວລາຂອງການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບແບບຟອມວຽກລະດັບການດູແລຂອງສະຖານທີ່ພະຍາບານ
- MC 176 PV (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການກໍານົດພາຫະນະສໍາລັບກຸ່ມ 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – ການສົ່ງຕໍ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – ແບບຟອມວຽກກ່ຽວກັບສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້ສຳລັບບຸກຄົນພິການທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QDWI) - ຄຳແນະນຳ
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – ບົດລາຍງານສະຖານະພາບ Medi-Cal (ພາສາອັງກິດ)
ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູ ເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດ ເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
- MC 176 TMC (05/07) – ບົດລາຍງານສະຖານະພາບປະຈຳໄຕມາດຂອງ Medi-Cal ແບບຊົ່ວຄາວ (TMC)
Alt: Spanish (10/08)
- MC 176 W (05/08) – ແບບຝຶກຫັດການຈັດສັນ/ການຫັກລົບພິເສດ
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – ພະແນກບໍລິການກຳນົດຄວາມພິການ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – ການສົ່ງຕໍ່ຂອງເຂດປົກຄອງສຳລັບຜູ້ສະໝັກ MCIEP ທີ່ໄດ້ຮັບ SSI
- MC 196 (03/20) – ແບບຟອມສົ່ງຕໍ່ສຳລັບແຈ້ງໃຫ້ DHCS ຮູ້ກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງສະຖານະພາບຂອງ MCIEP ສຳລັບນັກໂທດທີ່ຖືກຄຸມປະພຶດທາງການແພດຂອງເຂດ ຫຼື ການປ່ອຍຕົວດ້ວຍຄວາມເມດຕາ
ກັບໄປທີ່ Forms Index
