ກັບໄປທີ່ Forms Index​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
ຕົວເລືອກເພີ່ມເຕີມ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
MC 210 A (09/07) – ສ່ວນເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບການຄຸ້ມຄອງ/ການຟື້ນຟູຍ້ອນຫຼັງ
ຕົວເລືອກເພີ່ມເຕີມ: ສະເປນ
MC 210 B (05/07) – ສ່ວນເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງ (ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບ/ການກຳນົດ Pickle)
ຕົວເລືອກເພີ່ມເຕີມ: ສະເປນ
MC 210 PA (05/07) – ໃບລາຍງານຂໍ້ເທັດຈິງກ່ຽວກັບການປະເມີນຊັບສິນ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 210 RV (10/20) – ການກໍານົດຄືນໃໝ່ປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal (ພາສາອັງກິດ)
ທາງເລືອກ: ພາສາອາຫລັບ , ພາສາ ອາເມເນຍ, ພາສາກໍາປູເຈຍ , ພາສາ ຈີນ, ພາ ສາຟາຊີ , ພາສາຮິນ ດີ , ພາສາ ມົ້ງ, ພາສາ ຍີ່ປຸ່ນ, ພາສາ ເກົາຫຼີ, ພາສາລາວ, ພາ ສາ ມຽນ , ພາສາປັນຈາບີ, ພາ ສາ ລັດເຊຍ , ພາສາສະເປນ, ພາສາ ຕາກາລອກ , ພາ ສາໄທ, ພາສາຢູເຄຣນ, ພາສາຫວຽດນາມ
MC 210 SC (05/07) – ເດັກເພີ່ມເຕີມ (ເພີ່ມເຕີມໃສ່ໃບລາຍງານຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ Medi-Cal, MC 210) (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
MC 210 SE (05/07) – ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການສຶກສາຂອງນັກຮຽນ (ເພີ່ມເຕີມໃສ່ໃບລາຍງານຂໍ້ເທັດຈິງຂອງ Medi-Cal, MC 210)
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 210 SI (09/08) – ການຢັ້ງຢືນລາຍຮັບໃນຮູບແບບ/ທີ່ຢູ່ອາໄສ (ເອກະສານເສີມໃສ່ຖະແຫຼງການ MC 210) (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
MC 210 SW (05/07) – ປະຫວັດອາຊີບ ແລະ ປະຫວັດການເຮັດວຽກ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 212 (05/07) – ການປະກາດການຢູ່ອາໄສຂອງ Medi-Cal (ພາສາອັງກິດ/ພາສາສະເປນ)
MC 214 (05/07) – ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບການຢູ່ອາໄສ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 215 (05/07) – ການຮ້ອງຂໍຖອນ ແລະ/ຫຼື ຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບວັນ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ (10/07)
MC 216 (10/20) – ແບບຟອມຕໍ່ອາຍຸທີ່ຕື່ມຂໍ້ມູນໄວ້ລ່ວງໜ້າ
ທາງເລືອກ: ພາສາອາຣັບ, ພາສາອາເມເນຍ, ພາສາ ກຳປູເຈຍ, ພາສາ ຈີນ,  ພາສາ ຟາ ຊີ,  ພາສາຮິນດີ, ພາສາມົ້ງ, ພາສາຍີ່ປຸ່ນ, ພາສາເກົາຫຼີ, ພາສາລາວ, ພາສາມຽນ , ພາສາ ປັນ  ຈາບ , ພາສາ ລັດ ເຊຍ,  ພາສາສະເປນ, ພາສາຕາ ກາລັອກ, ພາສາ ໄທ, ພາສາຢູເຄຣນ,  ຫວຽດນາມ
MC 217 (10/20) – ແບບຟອມຕໍ່ອາຍຸທີ່ຕື່ມຂໍ້ມູນໄວ້ລ່ວງໜ້າ
ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ກຳປູ ເຈຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ຮິນ ດູ, ມົ້ງ , ຍີ່ປຸ່ນ, ເກົາ ຫຼີ, ລາວ, ມຽນ, ປັນຈາບ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ໄທ, ຢູເຄຣນ, ຫວຽດນາມ
MC 219 (11/15) – ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຜູ້ທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal (ຕົວພິມໃຫຍ່, ພາສາອັງກິດ)
ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມ ເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະ ເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
MC 220 8pt (06/08) – ການອະນຸຍາດໃຫ້ປ່ອຍ ຕົວເລືອກຂໍ້ມູນ: ພາສາສະເປນ
MC 220 14pt (04/08) – ການອະນຸຍາດເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ (ຕົວພິມໃຫຍ່) ຕົວເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 221 LA (02/14) – ການກຳນົດ ແລະ ການສົ່ງຕໍ່ຄວາມພິການ (ລອສແອງເຈລິສ)
MC 222 LA (02/14) – ການອັບເດດຂໍ້ມູນທີ່ຍັງຄ້າງຢູ່ຂອງ DDSD (ລອສແອງເຈລິສ)
MC 223 (10/09) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກສຳລັບ Medi-Cal
ຕົວເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລອກ, ຫວຽດນາມ
MC 223 C (06/11) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal ສະເພາະເດັກອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ (MC 223C) ຄຳແນະນຳ
ຕົວເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລອກ, ຫວຽດນາມ
MC 224 A (06/07) – ແບບຟອມລາຍງານການລາຍງານທີ່ອາດມີການຈ່າຍເງິນເກີນຂອງ Medi-Cal ລາຍຮັບ ຫຼື ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
MC 224 AS (05/07) – ແບບຟອມລາຍງານການລາຍງານທີ່ອາດມີການຈ່າຍເງິນເກີນຂອງ Medi-Cal ເພີ່ມເຕີມ ລາຍຮັບ ຫຼື ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
MC 224 B (06/07) – ແບບຟອມລາຍງານການລາຍງານການຈ່າຍເກີນຂອງ Medi-Cal – ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ ຫຼື ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບທັງໝົດຂອງຊັບສິນສຳລັບລະດັບການບໍລິການສະເພາະ
MC 224 BS (05/07) – ແບບຟອມລາຍງານການລາຍງານທີ່ອາດມີການຈ່າຍເງິນເກີນຂອງ Medi-Cal ເພີ່ມເຕີມ – ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ ຫຼື ການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບທັງໝົດຂອງຊັບສິນສຳລັບລະດັບການບໍລິການສະເພາະ
MC 239 DRA-6 (02/10) – ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ – ບໍ່ສາມາດກວດສອບສະຫະລັດອາເມລິກາ (US) ໄດ້ ການເປັນພົນລະເມືອງ/ອັດຕະລັກຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມ
ທາງເລືອກ: ພາສາອາຣັບ, ພາສາອາເມເນຍ , ພາສາ ຈີນ , ພາສາຟາຊີ, ພາສາ ມົ້ງ, ພາສາ ກຳ ປູເຈຍ, ພາສາ ເກົາຫຼີ, ພາສາລັດ ເຊຍ, ພາສາ ສະເປນ, ພາສາຕາກາລອກ, ພາສາຫວຽດນາມ
MC 250 (05/07) – ໃບສະໝັກ ແລະ ໃບຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບເດັກທີ່ບໍ່ໄດ້ອາໄສຢູ່ກັບພໍ່ແມ່ ຫຼື ຍາດພີ່ນ້ອງ ແລະ ສຳລັບຜູ້ທີ່ອົງການຂອງລັດຮັບຜິດຊອບທາງດ້ານການເງິນບາງຢ່າງ
MC 250 A (12/14) – ໃບສະໝັກ ແລະ ໃບຖະແຫຼງການຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບບຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸເກີນ 18 ປີ ແລະ ຕ່ຳກວ່າ 26 ປີ ແລະ ຜູ້ທີ່ຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລອຸປະຖຳໃນວັນເກີດຄົບຮອບ 18 ປີຂອງລາວ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 262 (06/07) – ການກຳນົດຄືນໃໝ່ສຳລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (ການດູແລໄລຍະຍາວໃນ MFBU ຂອງຕົນເອງ)
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 272 (05/07) – ແຜ່ນວຽກ SGA
MC 273 (05/07) – ບົດລາຍງານກິດຈະກຳການເຮັດວຽກ
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 274 TB (08/25) – ໃບສະໝັກໂຄງການວັນນະໂລກ Medi-Cal
ທາງເລືອກ: ພາສາສະເປນ
MC 278 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດຄຸນສົມບັດຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) ຜູ້ໃຫຍ່
MC 279 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດຄຸນສົມບັດຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) ເດັກ
MC 280 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບທາງດ້ານການເງິນຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB) – ເດັກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບທີ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ບໍ່ມີສິດ ຫຼື ພໍ່ແມ່
MC 281 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້ຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB)
MC 282 TB (05/07) – ແບບຝຶກຫັດການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້ຂອງໂຄງການວັນນະໂລກ (TB)​​