ແບບຟອມ: MC 600
- MC 604 (05/14) – ຕ້ອງການຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບລາຍຮັບ ແລະ ຊັບສິນເພີ່ມເຕີມສຳລັບ Medi-Cal
Alt: ພາສາອັງກິດ (ພິມໃຫຍ່), ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ກຳປູເຈຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ - MC 604 MDV (08/17) – ການຢັ້ງຢືນຂອງທ່ານໝໍສຳລັບການບໍລິການທີ່ອີງໃສ່ເຮືອນ ແລະ ຊຸມຊົນພາຍໃຕ້ຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບຄວາມທຸກຍາກຂອງຄູ່ສົມລົດ
ທາງເລືອກ: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ກຳປູເຈຍ, ຈີນ , ຟາຊີ , ຮິນດູ, ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ , ເກົາຫຼີ , ລາວ, ມຽນ, ປັນຈາບ, ລັດເຊຍ , ສະເປນ , ຕາກາລັອກ ,ໄທ , ຫວຽດນາມ , ຢູເຄຣນ