ພະແນກມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແບບຟອມທີ່ແປແລ້ວ: ພາສາຫວຽດນາມ
ແບບຟອມພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມຕົວອັກສອນ, ຕາມໝາຍເລກແບບຟອມ ແລະ ໄດ້ຖືກແປເປັນພາສາຫວຽດນາມແລ້ວ.
ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະ ພິມເປັນ PDF ສາມາດຕື່ມໃສ່ທາງອອນລາຍ ແລະ ພິມອອກເປັນສຳເນົາແຂງເພື່ອເຊັນ ແລະ ສົ່ງທາງໄປສະນີ ຫຼື ສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງໃຫ້ພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເພື່ອດຳເນີນການ.
ແບບຟອມ DHCS: ຫວຽດນາມ
- DHCS 0001 (01/08) (Vie) – ພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ແລະ ພົນລະເມືອງທີ່ສະໝັກຂໍ Medi-Cal ຕ້ອງສະແດງຫຼັກຖານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະ ຕົວຕົນ
- DHCS 0002 (01/08) (Vie) – ຫຼັກຖານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະ ຕົວຕົນ – ຂໍ້ກຳນົດໃໝ່ສຳລັບຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ເປັນພົນລະເມືອງ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ
- DHCS 0005 (02/08) (Vie) – ໃບຮັບເອກະສານກ່ຽວກັບສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນ
- DHCS 0007 (12/07) (Vie) – ເອກະສານສັນຊາດ ແລະ ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້
- DHCS 0008 (01/08) (Vie) – ຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບຫຼັກຖານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະ ຕົວຕົນສຳລັບເດັກນ້ອຍທີ່ເປັນພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ ທີ່ຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ
- DHCS 0009 (09/07) (Vie) – ໃບຢັ້ງຢືນຕົວຕົນສຳລັບພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ເດັກສັນຊາດອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ
- DHCS 0011 (06/08) (Vie) – ເອກະສານຢັ້ງຢືນສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນ
MC Forms: ຫວຽດນາມ
- MC 0021 (04/07) (Vie) – ແບບຟອມການຍິນຍອມເຊື່ອມຕໍ່ Medi-Cal ໄປຫາຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ
- MC 176 S (03/09) (Vie) – ບົດລາຍງານສະຖານະພາບ Medi-Cal
- MC 209 (05/12) (Vie) – ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະ ຫຼັງຈາກທີ່ທ່ານເກີດລູກ
- MC 210 RV (05/11) (Vie) – ການກຳນົດຄືນໃໝ່ປະຈຳປີຂອງ Medi-Cal
- MC 219 (11/15) (Vie) – ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຜູ້ທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) (Vie) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ – ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ
- MC 223 (10/09) (Vie) – ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກກ່ຽວກັບຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal ຜູ້ໃຫຍ່ເທົ່ານັ້ນ
- MC 239 DRA-6 (02/10) (Vie) – ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ – ບໍ່ສາມາດກວດສອບສັນຊາດ/ອັດຕະລັກຂອງສະຫະລັດອາເມລິກາ (U.S.) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້
- MC 264 (09/11) (Vie) – ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບໂຄງການແມ່ຍິງຖືພາໂດຍສົມມຸດຕິຖານ ເອກະສານຂໍ້ມູນຄົນເຈັບ
- MC 371 (06/09) (Vie) – ສະມາຊິກຄອບຄົວເພີ່ມເຕີມທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal
- ໃບປິວ MC 372 (12/21) (Vie) – ໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະ ມະເຮັງປາກມົດລູກ (BCCTP)
- MC 4035 (04/08) (Vie) – ແບບຟອມຍິນຍອມ Medi-Cal
ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC: ຫວຽດນາມ
- ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ MC 003 (05/13) (Vie) – ການກວດຄັດກອງ, ການວິນິດໄສ ແລະ ການປິ່ນປົວແຕ່ຫົວທີ ແລະ ເປັນໄລຍະ