ແບບຟອມສຸຂະພາບຈິດ
ແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງຄູ່ມື Medi-Cal
- MC 1982 A: ການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດ ການຮັບຮອງ Medi-Cal ສຳລັບການຊົດເຊີຍຄ່າປິ່ນປົວຂອງລັດຖະບານກາງ (ປັບປຸງ 04/2025)
- ການຢັ້ງຢືນ DHCS 1982 B: ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດສຳລັບການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດຂອງ Medi-Cal - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍດ້ານການບໍລິຫານ
- ກະລຸນາຕິດຕໍ່ໄປທີ່ກ່ອງຈົດໝາຍ BHFSOps@dhcs.ca.gov ສຳລັບປຶ້ມວຽກການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.
- California DHCS Medi-Cal Countywide Averages ສໍາລັບປີງົບປະມານຂອງລັດ 2023-24 Quarters 1-4
- ການຢັ້ງຢືນ DHCS 1982 C: ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດສຳລັບການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດຂອງ Medi-Cal - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ/ການທົບທວນການນຳໃຊ້ (QA/UR)
- ກະລຸນາຕິດຕໍ່ໄປທີ່ກ່ອງຈົດໝາຍ BHFSOps@dhcs.ca.gov ສຳລັບປຶ້ມວຽກການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍປະຈຳໄຕມາດຂອງ SD/MC – ກິດຈະກຳການບໍລິຫານ Medi-Cal (MAA)
ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form
- DHCS 5268 (06/2025): ແບບຟອມການຮັບຮອງຜູ້ອະນຸມັດເຂດ FAST ແລະ ການແຕ່ງຕັ້ງຜູ້ຂາຍ
- DHCS 5262 (Rev. 08/2025): DCR County Approver Certification and Vendor Appointment Form
- DHCS 5267 (12/2019): ລະບົບການຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (PIMS) ການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຄາວຕີ້ & ແບບຟອມນັດໝາຍຜູ້ຂາຍ
DHCS Application Portal ແບບຟອມການອະນຸມັດ
- DHCS 7000 (09/2019): ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – SDMC-ສຸຂະພາບຈິດ
- DHCS 7204 (09/2019): ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – SDMC-ໂຄງການເຫຼົ້າ ແລະຢາ
- DHCS 7201 (09/2019) ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – ລະບົບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ແລະ ການເງິນ
- DHCS 7202 (09/2019) ຄາວຕີ້ອະນຸມັດແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ – ການສໍາຫຼວດຄວາມຮັບຮູ້ຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ
ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ ITWS
- MC 5254: ການຢັ້ງຢືນຄູ່ຮ່ວມທຸລະກິດ ITWS
- MC 5257: ການຢັ້ງຢືນພະນັກງານ ITWS DHCS
- MC 5258: ການຢັ້ງຢືນຜູ້ຂາຍ ITWS
- MC 5273: ການຢັ້ງຢືນ ITWS County
ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນສຸຂະພາບຈິດ
DHCS 1800 (MH 300): ການປິ່ນປົວດ້ວຍໄຟຟ້າ (ECT), ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ
DHCS 1800 SP: Electroconvulsive Treatment (ECT), ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ (ສະເປນ)
DHCS 1801 (MH 302): ໃບສະໝັກຂໍການປະເມີນ, ການປະເມີນຜົນ, ແລະ ການແຊກແຊງວິກິດການ ຫຼື ການຈັດວາງເພື່ອການປະເມີນ ແລະ ການປິ່ນປົວເປັນເວລາສູງສຸດ 72 ຊົ່ວໂມງ
DHCS 1801 SP: ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການປະເມີນຜົນ, ການປະເມີນຜົນ, ແລະການແຊກແຊງວິກິດການສູງສຸດ 72 ຊົ່ວໂມງຫຼືສະຖານທີ່ສໍາລັບການປະເມີນຜົນແລະການປິ່ນປົວ (ສະເປນ)
DHCS 1802 (MH 303): ຄຳແນະນຳຄົນເຈັບແບບບໍ່ສະໝັກໃຈ
DHCS 1802 SP: ຄຳແນະນຳຄົນເຈັບທີ່ບໍ່ສະໝັກໃຈ (ສະເປນ)
DHCS 1803 (MH 306): ການປະຕິເສດສິດທິຂອງຄົນເຈັບ – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): ການປະຕິເສດສິດທິ/ການກັກຂັງ ແລະ ການຈຳກັດສິດ - ລາຍເດືອນ
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): ການປິ່ນປົວອາການຊັກທີ່ໃຫ້ - ບົດລາຍງານປະຈຳໄຕມາດ (ໃຊ້ DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): ການອະນຸຍາດສໍາລັບການປ່ອຍຂໍ້ມູນຂ່າວສານສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງແລະຂໍ້ມູນຄວາມລັບ
DHCS 1807 SP: ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ມີການປົກປ້ອງ ແລະຂໍ້ມູນລັບ (ສະເປນ)
DHCS 1808 (MH 1760): ແຈ້ງການຮັບຮອງການປິ່ນປົວແບບເຂັ້ມຂຸ້ນຕາມມາດຕາ 5250 (ການປິ່ນປົວແບບເຂັ້ມຂຸ້ນ 14 ວັນ) ຫຼື 5270.15 (ການປິ່ນປົວແບບເຂັ້ມຂຸ້ນເພີ່ມເຕີມ 30 ວັນສຳລັບຄວາມພິການຮ້າຍແຮງ) ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ
DHCS 1808 SP: ແຈ້ງການການຢັ້ງຢືນການປິ່ນປົວແບບສຸມຕາມມາດຕາ 5250 (ການປິ່ນປົວແບບສຸມ 14 ວັນ) ຫຼື 5270.15 (ການປິ່ນປົວແບບສຸມ 30 ວັນສຳລັບຄວາມພິການຮ້າຍແຮງ) ຂອງລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ (ສະເປນ)
DHCS 1809 (MH 1761): ແຈ້ງການການຢັ້ງຢືນສຳລັບການປິ່ນປົວແບບສຸມ 14 ມື້ເພີ່ມເຕີມ
DHCS 1810: ສິນຄ້າຄົງຄັງຂອງຄາວຕີ້ 5150 ສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກທີ່ກຳນົດໄວ້
DHCS 1811 (MH 5671): ການອະນຸຍາດສໍາລັບການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນຄົນເຈັບ
DHCS 1812 (MH 5756): ການສະໝັກເຂົ້າສະໝັກໃຈສຳລັບຄົນພິການທາງຈິດ
DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) Prudent Reserve Assessment/ການປະເມີນຄືນ
DHCS 1820 ລາຍງານລາຍຮັບ ແລະລາຍຈ່າຍຂອງ MHSA ປະຈຳປີ ແລະການດັດສົມເອກະສານວຽກການຢັ້ງຢືນຄາວຕີ້
DHCS 1821 MHSA: ການປັບຕົວຕໍ່ລາຍຮັບ ແລະລາຍຈ່າຍເອກະສານວຽກສະຫຼຸບ
ແມ່ແບບລາຍງານລາຍຈ່າຍ ແລະລາຍຈ່າຍປະຈຳປີຂອງ DHCS 1822A MHSA ປະຈຳປີ ແລະຄຳແນະນຳ
ແບບຟອມສຸຂະພາບຈິດອື່ນໆ
DHCS 1011 (11/2022): ບົດລາຍງານປະຈຳໄຕມາດສຳລັບການປິ່ນປົວອາການຊັກ ແລະ ການຜ່າຕັດທາງຈິດ
DHCS 1012 (12/2022): ແບບຟອມຄວາມຍືດຫຍຸ່ນຂອງໂຄງການສຳລັບສູນຟື້ນຟູສຸຂະພາບຈິດ
DHCS 1013 (12/2022): ແບບຟອມຄວາມຍືດຫຍຸ່ນຂອງໂຄງການສຳລັບສະຖານທີ່ສຸຂະພາບຈິດ
ການສົ່ງຜ່ານໃບຢັ້ງຢືນ DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການຢັ້ງຢືນ DHCS 1736 ທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະດໍາເນີນການ (09/2014)
DHCS 1737 ແບບຟອມສຳຫຼວດຕົນເອງຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະດຳເນີນງານໂດຍຄາວຕີ້ (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): ຄໍາຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນໃບອະນຸຍາດວິຊາຊີບດ້ານສຸຂະພາບຈິດ
DHCS 1740 (05/2020): ຄະນະຜູ້ແທນການອະນຸມັດ Tasshort-term Residential Therapeutic Program
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): ໃບສະໝັກຂໍໃບອະນຸຍາດ – ສູນຟື້ນຟູສຸຂະພາບຈິດ (MHRC)
ເອກະສານຢັ້ງຢືນ DHCS 1816 ກ່ຽວກັບເງິນລູກຄ້າ (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): ໃບສະໝັກຂໍໃບອະນຸຍາດ – ສະຖານທີ່ປິ່ນປົວສຸຂະພາບຈິດ (PHF)
DHCS 1817 ໃບຢັ້ງຢືນກ່ຽວກັບເງິນຂອງຄົນເຈັບ (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບໃບອະນຸຍາດພິເສດຂອງການບໍລິການຄົນເຈັບນອກໂຄງສ້າງ
DHCS 1818 (07/2014) ແຈ້ງການໂອນການອະນຸມັດບັນທຶກຄະດີອາຍາ
DHCS 3007 ປະຫວັດຄວາມເປັນມາສ່ວນຕົວ
DHCS 3085 ການກວດສອບຄວາມເປັນມາທາງອາຍາ: ການອ້າງອີງລັກສະນະ
ໃບຄຳຮ້ອງຂໍໃບອະນຸຍາດເບື້ອງຕົ້ນ DHCS 6030 ສຳລັບສະຖານທີ່ປິ່ນປົວຈິດຕະແພດທີ່ຢູ່ອາໄສ (PRTF)
ໃບຢັ້ງຢືນສະຖານທີ່ປິ່ນປົວຈິດຕະແພດທີ່ຢູ່ອາໄສ DHCS 6031 ກ່ຽວກັບເງິນຂອງຜູ້ຢູ່ອາໄສ (PRTF)
ການຢັ້ງຢືນປະຈຳປີຂອງ DHCS 6032 ກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຕາມພາກຍ່ອຍ G ຂອງພາກທີ 483 ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ
DHCS 6033 ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການຕໍ່ອາຍຸໃບອະນຸຍາດສໍາລັບສະຖານທີ່ປິ່ນປົວທາງຈິດວິທະຍາ (PRTF)