ແບບສອບຖາມການປະເມີນສຸຂະພາບທີ່ພັກເຊົາສະເພາະຕາມອາຍຸ ແລະພາສາສະເພາະ (SHA) ສາມາດເປີດໄດ້ໂດຍການຄລິກທີ່ລິ້ງຂ້າງລຸ່ມນີ້. ໃນປັດຈຸບັນແບບສອບຖາມທັງຫມົດແມ່ນມີຢູ່ໃນຮູບແບບ PDF.

ກະ​ລຸ​ນາ​ບັນ​ທຶກ​: Farsi​, ແລະ​ແບບ​ສອບ​ຖາມ SHA ສະ​ເພາະ​ອາ​ຍຸ Khmer ແມ່ນ​ມີ​ໃຫ້​ຕາມ​ການ​ຮ້ອງ​ຂໍ​. ກະລຸນາຕິດຕໍ່ແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ທ່ານເຮັດສັນຍາກັບສໍາລັບການສໍາເນົາ.

• DHCS 7098 A (12/14) – Staying Healthy Assessment: 0-6 Months
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 B (12/14) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 7-12 ເດືອນ
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 C (12/13) – Staying Healthy Assessment: 1-2 Years
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 D (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 3-4 ປີ
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 E (12/13) – Staying Healthy Assessment: 5-8 Years
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 F (12/13) – ການປະເມີນການຮັກສາສຸຂະພາບ: 9-11 ປີ
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 G (12/14) – Staying Healthy Assessment: 12-17 Years
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 H (12/13) – Staying Healthy Assessment: Adult
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ
  
  
• DHCS 7098 I (12/13) – Staying Healthy Assessment: Senior
  Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ມົ້ງ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ພາສາຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ