ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ, ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ອາດຈະໃຊ້ບັນຊີກວດສອບນີ້ເປັນເຄື່ອງມືເພື່ອຕິດຕາມ ແລະ ບັນທຶກວ່າພະນັກງານສຸຂະພາບຊຸມຊົນ (CHW) ຂອງ Medi-Cal ພາຍໃຕ້ການຊີ້ນຳຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ ຜູ້ທີ່ເຂົາເຈົ້າຕັ້ງໃຈທີ່ຈະຮຽກເກັບເງິນສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ຕອບສະໜອງຄຸນສົມບັດທັງໝົດທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນພາກ ການບໍລິການປ້ອງກັນຂອງພະນັກງານສຸຂະພາບຊຸມຊົນ (CHW) ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ເຊິ່ງຜະລິດໂດຍກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS). ເມື່ອໃຊ້ເຄື່ອງມືນີ້, ກະລຸນາພິຈາລະນາສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້: 

• ໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດຂອງ CHW ບໍ່ໄດ້ຮັບການທົບທວນຄືນ, ອອກໃຫ້ ຫຼື ອະນຸມັດໂດຍອົງການໃດໆຂອງລັດ California, ລວມທັງ DHCS. 

• ໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດການສຶກສາຂອງ CHW ອາດຈະອອກໃຫ້ໂດຍອົງການໃດກໍໄດ້, ບໍ່ວ່າຈະຢູ່ໃນລັດ California, ໃນລັດອື່ນ, ຫຼື ໃນລະດັບສາກົນ ຕາບໃດທີ່ມັນຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການທັງໝົດຂອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal. 

• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນທີ່ສຸດໃນການກຳນົດວ່າອົງກອນທີ່ອອກໃບຢັ້ງຢືນ CHW ຕອບສະໜອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal ແລະ ຂໍ້ກຳນົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທັງໝົດ ແລະ ດັ່ງນັ້ນ CHW ຈຶ່ງມີຄຸນສົມບັດທີ່ຈະໃຫ້ບໍລິການແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal. 

ໝາຍເຫດ: ໜ້ານີ້ມີຈຸດປະສົງເພື່ອເປັນເຄື່ອງມືທາງເລືອກສຳລັບຜູ້ໃຫ້ການບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ ແລະ ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອເສີມເອກະສານທີ່ CHW ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການຂອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal ແຕ່ບໍ່ໄດ້ທົດແທນຄວາມຕ້ອງການແຍກຕ່າງຫາກເພື່ອຮັກສາສຳເນົາໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດຂອງ CHW. ໜ້ານີ້ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງສົ່ງໃຫ້ DHCS, ແຕ່ຕ້ອງມີໃຫ້ DHCS ຕາມການຮ້ອງຂໍ ຫຼື ໃນກໍລະນີທີ່ມີການກວດສອບຂອງລັດ ຫຼື ລັດຖະບານກາງ.  

ພາກ A – ຂໍ້ມູນ CHW ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານການຊີ້ນຳ   

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອລະບຸທັງຂໍ້ມູນຂອງ CHW ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ກໍາລັງຄວບຄຸມ.  

• ຊື່/ຕຳແໜ່ງ CHW: 

• ຊື່/ຕຳແໜ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນຜູ້ຄວບຄຸມ:  

• ອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ:  

• ວັນທີເລີ່ມຕົ້ນເຮັດວຽກ:  

• Employment Type (e.g., employee, contractor, volunteer)  

ພາກ B - ການຢັ້ງຢືນຄຸນວຸດທິ   

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອບັນທຶກເສັ້ນທາງ (ໃບຢັ້ງຢືນ ຫຼື ປະສົບການເຮັດວຽກ) ທີ່ຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງຄຸນວຸດທິຂັ້ນຕໍ່າຂອງ CHW.  

• ເສັ້ນທາງໃບຢັ້ງຢືນ CHW: CHW ມີໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດ CHW ທີ່ຕອບສະໜອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal ທັງໝົດ ແລະ ຂໍ້ກຳນົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນພາກ ການບໍລິການປ້ອງກັນຂອງພະນັກງານສາທາລະນະສຸກຊຸມຊົນ (CHW) ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ເຊິ່ງປະກອບມີທັກສະທີ່ສະແດງໃຫ້ເຫັນ ແລະ/ຫຼື ການຝຶກອົບຮົມຕົວຈິງ, ເຊິ່ງໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນພາກ C ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  

• ໃບຢັ້ງຢືນຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການປ້ອງກັນຄວາມຮຸນແຮງ (VPP): CHW ມີໃບຢັ້ງຢືນ VPP ທີ່ອອກໂດຍ Health Alliance for Violence Intervention ຫຼື ໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດການຝຶກອົບຮົມການແຊກແຊງຂອງກຸ່ມແກ໊ງຈາກສະຖາບັນສັນຕິພາບໃນຕົວເມືອງ. 

ໝາຍເຫດ: ເສັ້ນທາງນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ສະເພາະ CHWs ໃຫ້ບໍລິການປ້ອງກັນຄວາມຮຸນແຮງເທົ່ານັ້ນ. ສຳລັບການບໍລິການທີ່ກວ້າງຂວາງ, CHWs ຈະຕ້ອງມີຄຸນສົມບັດຂັ້ນຕ່ຳຂອງ CHW ຜ່ານ Work Experience Pathway ຫຼື CHW Certificate Pathway. 

• ເສັ້ນທາງປະສົບການເຮັດວຽກ: CHW ໄດ້ເຮັດວຽກເປັນ CHW ໃນຕຳແໜ່ງທີ່ໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງ ຫຼື ເປັນອາສາສະໝັກພາຍໃນສາມ (3) ປີທີ່ຜ່ານມາ 2,000 ຊົ່ວໂມງ, ແລະ CHW ໄດ້ສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງທັກສະ ແລະ ການຝຶກອົບຮົມຕົວຈິງໃນຂົງເຂດທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນພາກ C ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  

ໝາຍເຫດ: CHWs ຜູ້ທີ່ໃຊ້ເສັ້ນທາງປະສົບການໃນເບື້ອງຕົ້ນເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ຕ້ອງໄດ້ຮັບໃບຢັ້ງຢືນ CHW (ຕາມເສັ້ນທາງໃບຢັ້ງຢືນຂ້າງເທິງ) ພາຍໃນ 18 ເດືອນຫຼັງຈາກໃຫ້ບໍລິການ CHW ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal.  

ພາກ C – ຕົວຕິດຕາມຄວາມສາມາດຫຼັກ ແລະ ປະສົບການ  

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອຕິດຕາມຄຸນວຸດທິຂັ້ນຕ່ຳຂອງ CHW (ທັກສະທີ່ສະແດງໃຫ້ເຫັນ ແລະ/ຫຼື ການຝຶກອົບຮົມພາກປະຕິບັດ) ໃນຂະແໜງຄວາມສາມາດຫຼັກ, ຕາມທີ່ກໍານົດໄວ້ໃນນະໂຍບາຍ Medi-Cal. ພະນັກງານສາທາລະນະສຸກທີ່ສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງຄຸນວຸດທິພາຍໃຕ້ເສັ້ນທາງໃບຢັ້ງຢືນຕ້ອງສະແດງຫຼັກຖານໃບຢັ້ງຢືນການສຳເລັດການສຶກສາພ້ອມດ້ວຍຫຼັກສູດທີ່ປະກອບມີທັກສະ ແລະ/ຫຼື ການຝຶກອົບຮົມພາກປະຕິບັດຕົວຈິງໃນຂົງເຂດຕໍ່ໄປນີ້ຢ່າງຊັດເຈນ: 

• ຄວາມສາມາດ
  • ການສື່ສານ
  • ທັກສະດ້ານສາຍພົວພັນລະຫວ່າງບຸກຄົນ ແລະ ການສ້າງສາຍພົວພັນ
  • ການປະສານງານການບໍລິການ ແລະ ການນຳທາງ
  • ການສ້າງຄວາມສາມາດການສະໜັບສະໜູນ
  • ການສຶກສາ ແລະ ການອຳນວຍຄວາມສະດວກ
  • ການປະເມີນບຸກຄົນ ແລະ ຊຸມຊົນ
  • ທັກສະ ແລະ ການປະພຶດທາງວິຊາຊີບ
  • ການເຜີຍແຜ່ການປະເມີນຜົນ ແລະ ການຄົ້ນຄວ້າ
  • ຄວາມຮູ້ພື້ນຖານກ່ຽວກັບຫຼັກການສາທາລະນະສຸກ ແລະ ປັດໄຈສັງຄົມທີ່ກຳນົດສຸຂະພາບ
• ລາຍລະອຽດກ່ຽວກັບປະສົບການ ແລະ/ຫຼື ການຝຶກອົບຮົມ
• ວັນທີສຳເລັດ
• ຕົວອັກສອນຫຍໍ້ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຄວບຄຸມ

ເພີ່ມໜ້າເພີ່ມເຕີມຕາມຄວາມຕ້ອງການ.

ພາກ D – ການຢັ້ງຢືນ 

ພາກນີ້ອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອຮັບຮອງວ່າຂໍ້ມູນທີ່ມີຢູ່ໃນລາຍການກວດສອບແມ່ນຖືກຕ້ອງ. 

ບາງສິ່ງບາງຢ່າງເຊັ່ນ "ໝາຍຕິກໃສ່ກ່ອງນີ້: ຂ້ອຍມີສິດອຳນາດທາງກົດໝາຍທີ່ຈຳເປັນໃນການຍື່ນໃບຢັ້ງຢືນນີ້ໃນນາມອົງກອນຂອງຂ້ອຍ." ນອກຈາກນີ້, ຂ້າພະເຈົ້າຂໍຢັ້ງຢືນ, ພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການສາບານຕົວເທັດ, ຕາມກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ ແລະ ຕາມນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ວ່າຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ສະໜອງໃຫ້ໃນແບບຟອມການຢັ້ງຢືນນີ້ແມ່ນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ຄົບຖ້ວນຕາມຄວາມຮູ້ ແລະ ຄວາມເຊື່ອທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຂ້າພະເຈົ້າ” ອາດຈະຖືກລວມເຂົ້າ.

ລາຍຊື່ຕໍ່ໄປນີ້ອາດຈະຖືກລວມເຂົ້າ:  

• ຊື່: 

• ຫົວຂໍ້:  

• ອີເມວ: 

• ໂທລະສັບ:  

• ລາຍເຊັນ:

• ວັນທີ: