ບ້ານ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄູ່ຮ່ວມງານ ໃບສະໝັກ, ແບບຟອມ ແລະ ຄ່າທຳນຽມ​​ 

ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ, ແບບຟອມ, ແລະຄ່າທໍານຽມ​​ 

ປະເພດແອັບພລິເຄຊັນໃໝ່ໄດ້ເພີ່ມເຂົ້າໃນປະຕູອະນຸຍາດ ແລະ ຮັບຮອງສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳ​​ 

ປະຕູອະນຸຍາດ ແລະ ຮັບຮອງສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳໃນປັດຈຸບັນຈະຮັບເອົາໃບສະໝັກແກ້ໄຂ, ເຮັດໃຫ້ໃບສະໝັກຂໍອະນຸຍາດ ແລະ ຮັບຮອງກ່ຽວກັບຄວາມຜິດປົກກະຕິການໃຊ້ສານເສບຕິດ (SUD) ທັງສີ່ປະເພດທີ່ DHCS ຄຸ້ມຄອງມີໃຫ້ທາງອອນລາຍ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ້າ ແລະ ຢາເສບຕິດອື່ນໆໃນປັດຈຸບັນສາມາດຍື່ນໃບສະໝັກເບື້ອງຕົ້ນ, ໃບສະເໜີລະດັບການດູແລ, ໃບດັດແກ້ ແລະ ໃບສະໝັກຕໍ່ອາຍຸສຳລັບໂຄງການທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ ແລະ/ຫຼື ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງໄດ້. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂຄງການທີ່ມີການເຄື່ອນໄຫວແມ່ນໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ເຂົ້າສູ່ລະບົບເພື່ອຕັ້ງຄ່າອົງກອນຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ ຢືນຢັນໂປຣໄຟລ໌ຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 

ເຂົ້າສູ່ລະບົບ​​ 

ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ມີສິດອຳນາດແຕ່ພຽງຜູ້ດຽວໃນການອະນຸຍາດການຕິດເຫຼົ້າໃນຜູ້ໃຫຍ່ ຫຼືສະຖານທີ່ປິ່ນປົວ ຫຼືການປິ່ນປົວການຕິດຢາເສບຕິດ, ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າສະຖານທີ່ປິ່ນປົວຄວາມບໍ່ເປັນລະບຽບຂອງການໃຊ້ສານເສບຕິດທີ່ຢູ່ອາໄສ (SUD). DHCS ຍັງມີສິດອຳນາດພຽງຜູ້ດຽວໃນການຢັ້ງຢືນ ແລະ ຕິດຕາມໂຄງການເຫຼົ້າຄົນເຈັບນອກທັງໝົດ ແລະໂຄງການຢາອື່ນໆ, ເຊິ່ງເອີ້ນກັນວ່າໂຄງການປິ່ນປົວຄົນເຈັບນອກ SUD ທີ່ໃຫ້ບໍລິການປິ່ນປົວ, ຟື້ນຟູ, ລ້າງສານພິດ, ຫຼືຢາປິ່ນປົວສິ່ງເສບຕິດ (MAT). ໂຄງການ SUD ໃດໆກໍຕາມທີ່ດໍາເນີນການຢູ່ໃນການຕັ້ງຄ່າທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກການຢັ້ງຢືນບັງຄັບຂອງ DHCS ພາຍໃຕ້ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພ, ພະແນກຍ່ອຍ (b) ຂອງພາກທີ 11832.3, ແລະຕອບສະໜອງໄດ້ຕາມຄວາມຕ້ອງການທີ່ລະບຸໄວ້ໃນການຢັ້ງຢືນເຫຼົ້າ ແລະໂຄງການອື່ນໆ (ສະບັບປັບປຸງເດືອນກຸມພາ 2025) ອາດຈະສະໝັກໃຈສະໝັກການຢັ້ງຢືນ.​​   

ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ​​ 

ກະລຸນາຮັບຊາບ: ຖ້າທ່ານສົນໃຈສະໝັກທັງໃບອະນຸຍາດ ແລະ ການຮັບຮອງ, ພວກເຮົາຂໍແນະນຳໃຫ້ທ່ານຕື່ມໃບສະໝັກນີ້ຜ່ານ ປະຕູອະນຸຍາດ ແລະ ຮັບຮອງ DHCS. 

ຖ້າທ່ານບໍ່ໄດ້ໃຊ້ປະຕູອະນຸຍາດ ແລະ ການຢັ້ງຢືນ, ໃຫ້ສົ່ງແບບຟອມຄຳຮ້ອງສະໝັກທັງໝົດພ້ອມກັນທາງອີເມວໄປທີ່ LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov. ສຳລັບການອອກໃບອະນຸຍາດ ແລະ ການຮັບຮອງຄັ້ງທຳອິດ, ໃຫ້ລວມເອົາແບບຟອມ DHCS 6002 ແລະ DHCS 6040. ສຳລັບຄຳຮ້ອງຂໍຕໍ່ອາຍຸ, ໃຫ້ລວມເອົາແບບຟອມ DHCS 5999 ແລະ DHCS 6043. ໃບສະໝັກທັງໝົດຄວນສົ່ງເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຊຸດດຽວກັນ. ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງຍື່ນເອກະສານສະໜັບສະໜູນຊ້ຳອີກ.​​ 

DHCS ລະດັບການກໍານົດການດູແລ​​ 

ກະລຸນາຮັບຊາບ: ຖ້າທ່ານສົນໃຈສະໝັກທັງໃບອະນຸຍາດ ແລະ ການຮັບຮອງ, ທ່ານສາມາດໄດ້ຮັບຄໍາແນະນໍາໃຫ້ຕື່ມໃບສະໝັກນີ້ໄດ້ໃນ DHCS Licensing and Certification Portal.​​ 

ຖ້າທ່ານເລືອກທີ່ຈະບໍ່ໃຊ້ປະຕູອະນຸຍາດ ແລະ ການຢັ້ງຢືນ ແລະ ສົ່ງທາງອີເມວແທນ, ທ່ານຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະ ສົ່ງແບບຟອມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທັງໝົດຮ່ວມກັນ. ສຳລັບໃບສະໝັກເບື້ອງຕົ້ນ, ນີ້ລວມມີ DHCS 6002, DHCS 6040, DHCS 4022, ແລະ DHCS 4030, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ.​​  

ໃບສະໝັກທັງໝົດຄວນສົ່ງເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຊຸດໃບສະໝັກດຽວກັນ. ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງສົ່ງເອກະສານສະໜັບສະໜູນຊ້ຳກັນ.​​  

ການສົ່ງໃບສະໝັກເບື້ອງຕົ້ນ ແລະ ລະດັບຂອງໃບສະໝັກການດູແລພ້ອມໆກັນ ຊ່ວຍຮັບປະກັນການທົບທວນຄືນໃບອະນຸຍາດ ແລະ ລະດັບການຮ້ອງຂໍການດູແລຂອງທ່ານຢ່າງທັນການ ແລະ ປະສານງານກັນ.​​ 

ແບບຟອມເສີມ​​ 

Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)​​ 
ຂໍ້ມູນພະນັກງານ ແລະຜູ້ປະຕິບັດການດູແລສຸຂະພາບ (HCP) (DHCS 5050)​​ 
ບົດລາຍງານການກວດສຸຂະພາບ (DHCS 5077)​​ 
ຂໍ້ມູນຜູ້ອໍານວຍການໂຄງການ (DHCS 5082)​​ 
Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)​​ 
Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)​​ 
ຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານບໍລິຫານ (DHCS 5085)​​ 
ຕາຕະລາງການບໍລິການຟື້ນຟູ ແລະການປິ່ນປົວ (DHCS 5086)​​ 
ແບບສອບຖາມສຸຂະພາບຂອງລູກຄ້າ ແລະຄໍາຖາມກວດເບື້ອງຕົ້ນ (DHCS 5103)​​ 
Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)​​ 
ແບບສອບຖາມສຸຂະພາບຂອງພະນັກງານ (DHCS 5105)​​ 
ການຮັບຮູ້ການບໍລິການທາງການແພດໂດຍບັງເອີນຂອງຜູ້ປະຕິບັດການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS 5256)​​ 

ແບບຟອມອື່ນໆ​​ 

ຄ່າທຳນຽມ​​