ບ້ານ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄູ່ຮ່ວມງານ ຄຳແນະນຳ ແລະ ຂໍ້ກຳນົດໃນການສະໝັກແພດທີ່ອີງໃສ່ຄລີນິກ

ຄຳແນະນຳການສະໝັກແພດຕາມຄລີນິກ ແລະ ຄວາມຕ້ອງການ

ການມີສິດໄດ້ຮັບ

ປະເພດການລົງທະບຽນນີ້ແມ່ນສະເພາະແພດສະເພາະບຸກຄົນທີ່ໃຫ້ບໍລິການທາງການແພດສະເພາະຢູ່ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ລົງທະບຽນ, ຄລີນິກການດູແລປະຖົມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ, ບໍ່ມີສະຖານທີ່ເຮັດທຸລະກິດອື່ນ (ເຊັ່ນ: ຫ້ອງການແພດ) ບ່ອນທີ່ເຂົາເຈົ້າໃຫ້ບໍລິການ ແລະຜູ້ທີ່ຕ້ອງການຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການຄົນເຈັບພາຍໃນທີ່ສະໜອງໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດໃນໂຮງໝໍການປິ່ນປົວແບບສ້ວຍແຫຼມທົ່ວໄປ ຫຼື ໂຮງໝໍຈິດຕະວິທະຍາສ້ວຍແຫຼມ. ກຸ່ມບໍ່ມີສິດສໍາລັບການລົງທະບຽນປະເພດນີ້.

Pursuant to the regulatory Provider Bulletin published in the December 2005 Medi-Cal Update, DHCS has established procedures for the enrollment of physicians who are solely employed by or provide services pursuant to a contract with licensed primary care clinics, except for services provided as part of a graduate medical education program, and who do not have any active Medi-Cal provider number issued to them individually to bill for clinical services to Medi-Cal beneficiaries at another location and as such, use the licensed primary care clinic as their established place of business. This type of enrollment allows the physician to bill for inpatient services only and not for services provided at the Licensed Primary Care Clinic. In order to determine whether or not you qualify for this type of enrollment, please read the detailed Provider Bulletin: “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Provider’ Enrollment”. 

 

If you qualify to enroll as a Clinic-Based Physician: Clinic-Based Physicians are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).

ໃບອະນຸຍາດ

ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກເຂົ້າ Medi-Cal, ກ່ອນອື່ນໃຫ້ກວດສອບ ຄະນະກຳມະການແພດຂອງລັດ California ຫຼື ຄະນະກຳມະການແພດ Osteopathic ຂອງລັດ California ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານໃບອະນຸຍາດທັງໝົດ.      

ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການ

ຕໍ່ໄປ, ລວບລວມເອກະສານທີ່ກໍານົດໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມທີ່ສາມາດນໍາໃຊ້ໄດ້, ເພື່ອອັບໂຫລດພວກມັນເຂົ້າໄປໃນ PAVE ໃນຂະນະທີ່ທ່ານເຮັດສໍາເລັດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ PAVE ຂອງທ່ານ. ກະລຸນາກວດສອບວ່າເອກະສານທີ່ອັບໂຫລດນັ້ນຖືກຕ້ອງແລ້ວ.

  • ໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດ California ຫຼື ໃບອະນຸຍາດແພດຜ່າຕັດກະດູກ ແລະ ແພດຜ່າຕັດໃນປະຈຸບັນ ຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ກະລຸນາລວມເອົາໃບຢັ້ງຢືນ DEA, ຖ້າມີ.
  • Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider who is signing the application. The signature must be that of the physician applicant. 
  • ການຢັ້ງຢືນເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງລະດັບລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼື ເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN) ຂອງຜູ້ສະໝັກແພດ, ຖ້າບໍ່ໄດ້ໃຊ້ເລກປະກັນສັງຄົມ, ໂດຍການຍື່ນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍກົມສ່ວຍສາອາກອນພາຍໃນ (IRS). ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ພຽງແຕ່ປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 (ໃບແຈ້ງພາສີລັດຖະບານກາງປະຈຳໄຕມາດຂອງນາຍຈ້າງທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS), ແບບຟອມ 8109-C (ຄູປອງເງິນຝາກ) ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ຫຼື ແບບຟອມ SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະແຈ້ງການຢືນຢັນການມອບໝາຍ FEIN/ITIN ຢ່າງເປັນທາງການເທົ່ານັ້ນ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະ ຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງ ຫຼື ເຈົ້າໜ້າທີ່ຂອງໜ່ວຍງານທີ່ລະບຸໄວ້ໃນເອກະສານ IRS. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ IRS ຫຼື ໂທຫາພວກເຂົາທີ່ເບີ (800) 829-4933.
  • Licensed Primary Care Clinic Cover Letter from at least one Medi-Cal-enrolled clinic at which you provide services. This letter should include the required information as described on page three of the Clinic-Based Provider Bulletin.   
  • Physician Cover Letter (at least one) that includes the required information as described on page four of the Clinic-Based Provider Bulletin.  
  • Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Medical Board of California or the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your medical practice, as defined by the Board.  Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match.
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal select the “California Business Search” link or other appropriate link.
  • ໃບ​ຢັ້ງ​ຢືນ​ການ​ປະ​ກັນ​ໄພ​ຄວາມ​ຮັບ​ຜິດ​ຊອບ​ດ້ານ​ວິ​ຊາ​ຊີບ ໃນ​ຈໍາ​ນວນ​ບໍ່​ຫນ້ອຍ​ກ​່​ວາ $100,000 ຕໍ່​ການ​ຮ້ອງ​ຂໍ​ແລະ​ຈໍາ​ນວນ​ຕໍາ​່​ສຸດ​ທີ່​ປະ​ຈໍາ​ປີ $300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ດັ່ງທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ຍັງຕ້ອງສະແດງຢູ່ໃນການກວດສອບການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ.

PAVE Portal

ສືບຕໍ່ໄປຫາປະຕູ PAVE .