ບ້ານ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄູ່ຮ່ວມງານ ຂໍ້ມູນການສະໝັກຂໍຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອະນຸຍາດ​​ 

ຂໍ້​ມູນ​ການ​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ຈາກ​ການ​ຄໍາ​ຮ້ອງ​ສະ​ຫມັກ​ຄລີ​ນິກ​​ 

Exempt from Licensure Clinics are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

ຄວນອັບໂຫຼດຈົດໝາຍພ້ອມກັບໃບສະໝັກຂອງທ່ານໃນ PAVE ເຊິ່ງລະບຸພາກສ່ວນລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະ ຄວາມປອດໄພທີ່ອະທິບາຍສະຖານະພາບການຍົກເວັ້ນໃບອະນຸຍາດຂອງທຸລະກິດຂອງທ່ານ; ຄວນລະບຸເລກທະບຽນອຸປະກອນທັງໝົດ ແລະ ຫຼັກຖານການລົງທະບຽນກັບສາຂາສຸຂະພາບລັງສີຖ້າມີ; ຄວນລະບຸການບໍລິການວິນິດໄສທັງໝົດ ແລະ ລະຫັດ CPT ທີ່ທ່ານຕັ້ງໃຈຈະຮຽກເກັບເງິນ; ຄວນລະບຸຊື່ຂອງຊ່າງເຕັກນິກທີ່ໃຫ້ບໍລິການດ້ານເຕັກນິກ (ຖ້າມີ) ແລະ ຊື່ຂອງແພດທີ່ໃຫ້ບໍລິການດ້ານວິຊາຊີບ.​​ 

ຄ່າສະໝັກ​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2013, ຜູ້ສະໝັກທີ່ຮ້ອງຂໍການລົງທະບຽນເປັນຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອະນຸຍາດຈະຕ້ອງໄດ້ຈ່າຍຄ່າທຳນຽມການສະໝັກເມື່ອຍື່ນໃບສະໝັກ. ຂໍ້ກຳນົດຄ່າທຳນຽມໃບສະໝັກ Medi-Cal ສຳລັບການປະຕິບັດຕາມປະມວນກົດໝາຍ 42 ຂອງລັດຖະບານກາງ ມາດຕາ 455.460 ຂອງ ແຈ້ງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານກົດລະບຽບ ໃຫ້ຂໍ້ມູນສະເພາະກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດນີ້. ສຳລັບຂໍ້ມູນຄ່າທຳນຽມການສະໝັກໃນປະຈຸບັນ, ກະລຸນາເບິ່ງ ພາກສ່ວນຊັບພະຍາກອນ ຂອງໜ້າພະແນກລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal.​​ 

ໃບຢັ້ງຢືນການລົງທະບຽນແລະໃບອະນຸຍາດ​​ 

ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກເຂົ້າ Medi-Cal, ກ່ອນອື່ນໃຫ້ກວດສອບເວັບໄຊ ທ໌ສາຂາສຸຂະພາບລັງສີ (RHB) , ຄລິກໃສ່ “ໂປຣແກຣມ”, ຈາກນັ້ນ “ສາຂາສຸຂະພາບລັງສີ” ແລະ ຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານການຮັບຮອງ, ການລົງທະບຽນ ແລະ ໃບອະນຸຍາດທັງໝົດຕາມທີ່ນຳໃຊ້ກັບຄລີນິກຂອງທ່ານ. ນອກຈາກນັ້ນ, ໃຫ້ກວດສອບກັບ ຄະນະກຳມະການການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍເພື່ອຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານໃບອະນຸຍາດທັງໝົດ. ຖ້າເປັນໄປໄດ້, ໃຫ້ກວດສອບກັບກົມສາທາລະນະສຸກລັດຄາລິຟໍເນຍ, ສາຂາບໍລິການຫ້ອງທົດລອງພາກສະໜາມທີ່ເບີໂທລະສັບ (510) 620-3800 ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານໃບອະນຸຍາດທັງໝົດ.​​ 

  1. RHB Radiation Machine Registration and/or Mammography Machine Certification; California Radiology Supervisor Operato  Permit(s), Radiologic Technologist Certificate(s)/License(s) and/or X-Ray Technologist Permit(s) and/or Mammographic Radiologic Technologist Certificate(s), as applicable; current radioactive material license issued by DPH, Radiological Health Branch, as applicable; current FDA certified mammography facility certificate, as applicable; current California Medical License for supervising physician(s). All other medical certificates and registrations as required according to the type of equipment being used.​​ 
  2. ໃບຂັບຂີ່ ຫຼື ບັດປະຈຳຕົວທີ່ອອກໂດຍລັດ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດອາເມລິກາ ຫຼື ເຂດດິສຕຣິກອອຟໂຄລຳເບຍ) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື ຜູ້ທີ່ເຊັນໃບສະໝັກທີ່ມີອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມກົດໝາຍ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນລາຍເຊັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນເປັນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປັນບໍລິສັດ ແລະ ໃບສະໝັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສຳເນົາພາກສ່ວນຂອງກົດລະບຽບຂອງບໍລິສັດທີ່ລະບຸສິດອຳນາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 
  3. ໃບຂັບຂີ່ ຫຼື ບັດປະຈຳຕົວທີ່ອອກໂດຍລັດ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດອາເມລິກາ ຫຼື ເຂດດິສຕຣິກອອຟໂຄລຳເບຍ) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື ຜູ້ທີ່ເຊັນໃບສະໝັກທີ່ມີອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມກົດໝາຍ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນລາຍເຊັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນເປັນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປັນບໍລິສັດ ແລະ ໃບສະໝັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສຳເນົາພາກສ່ວນຂອງກົດລະບຽບຂອງບໍລິສັດທີ່ລະບຸສິດອຳນາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 
  4. ການຢັ້ງຢືນ ເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງລະດັບລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼື ເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN), ຖ້າບໍ່ໄດ້ໃຊ້ເລກປະກັນສັງຄົມ, ໂດຍການຍື່ນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍກົມສ່ວຍສາອາກອນພາຍໃນ (IRS). ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ພຽງແຕ່ປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ໃບແຈ້ງພາສີລັດຖະບານກາງປະຈຳໄຕມາດຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມ 8109-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ຄູປອງເງິນຝາກ), ຫຼື ແບບຟອມ SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະແຈ້ງການຢືນຢັນການມອບໝາຍ FEIN/ITIN ຢ່າງເປັນທາງການເທົ່ານັ້ນ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະ ຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງ ຫຼື ເຈົ້າໜ້າທີ່ຂອງໜ່ວຍງານທີ່ລະບຸໄວ້ໃນເອກະສານ IRS. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບກັບ IRS ຫຼື ໂທຫາພວກເຂົາທີ່ເບີ (800) 829-4933.​​ 
  5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  6. ໃບແຈ້ງຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ (FBNS) ທີ່ບັນທຶກໄວ້/ປະທັບຕາ, ອອກໂດຍເຂດປົກຄອງທີ່ສະຖານທີ່ດຳເນີນທຸລະກິດຫຼັກຕັ້ງຢູ່, ຖ້າໃຊ້ຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ ແລະ ຊື່ທຸລະກິດແຕກຕ່າງຈາກຊື່ຕາມກົດໝາຍໃນໃບສະໝັກຂອງທ່ານ. ຕົວຢ່າງ, ໃນກໍລະນີຂອງບໍລິສັດ, ຊື່ໃດໆນອກເໜືອຈາກຊື່ບໍລິສັດທີ່ໄດ້ບັນທຶກໄວ້ກັບເລຂາທິການລັດ ຕ້ອງມີ FBNS. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກ, ໃບອະນຸຍາດ/ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ, ແລະ FBNS ຕ້ອງກົງກັນທຸກປະການ. ເພື່ອກຳນົດອົງການຂອງເຂດປົກຄອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງບ່ອນທີ່ມີຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ ສະມາຄົມເຂດປົກຄອງຂອງລັດ California ແລະເລືອກລິ້ງ “ເຂດປົກຄອງຂອງລັດ California”, ຈາກນັ້ນເລືອກ “ເວັບໄຊທ໌ຂອງເຂດປົກຄອງ.”​​   
  7. ການປັບປຸງຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍ (CLIA) ໃບຢັ້ງຢືນ (ຫນ້າທັງຫມົດ), ທີ່ເຫມາະສົມສໍາລັບລະດັບຂອງການທົດສອບທີ່ດໍາເນີນ, ຖ້າມີການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ ສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid.​​ 
    • ກະລຸນາຮັບຊາບ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກ, ໃບຢັ້ງຢືນ CLIA, ແລະ ໃບອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການແພດຂອງລັດຕ້ອງກົງກັນທຸກປະການ.​​ 
  8. State Clinical Laboratory License/Registration, or verification of exemption from licensure/registration, if laboratory services are provided. Call the Laboratory Field Services office at (510) 620-3800 to determine what specific forms you are required to submit, and then download these forms. Pease Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.​​ 
  9. Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:​​  
    • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື​​  
    • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.​​ 
  10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  11. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 
  12. Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000 for each licensed individual listed in the application package. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name(s), as appears on the licensed professional(s) license(s) must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 
  13. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍກົດໝາຍຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ແລະວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ມີການປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.​​ 
  14. ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນ ແລະຫຼາຍຂໍ້ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.​​ 

PAVE Portal​​ 

ສືບຕໍ່ໄປຫາປະຕູ PAVE .​​       

ຍົກເວັ້ນຈາກການປ່ຽນສະຖານະພາບຂອງ Licensure Clinic ເປັນ FQHC:​​ 

ຖ້າທ່ານເປັນຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອອກໃບອະນຸຍາດທີ່ໄດ້ປ່ຽນສະຖານະຂອງທ່ານໄປເປັນສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ (FQHC) ທ່ານຕ້ອງລາຍງານການປ່ຽນແປງການເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ​​  

ການປ່ຽນທີ່ຢູ່ໂດຍໃຊ້ ໃບສະໝັກ Medi-Cal ແບບເຈ້ຍ. ກະລຸນາຍື່ນແບບຟອມຕໍ່ໄປນີ້ ແລະ ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການທັງໝົດ:​​ 

  1. ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal (DHCS 6204)​​ 
  2. ຖະແຫຼງການເປີດເຜີຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal (DHCS 6207)​​ 
  3. ສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal (DHCS-6208)​​