ຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອະນຸຍາດຕ້ອງໄດ້ຍື່ນໃບສະໝັກສ່ວນບຸກຄົນ ແລະ/ຫຼື ກຸ່ມຜ່ານ PAVE (ໃບສະໝັກ ແລະ ການຢັ້ງຢືນການລົງທະບຽນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ).​​ 

ຄວນອັບໂຫຼດຈົດໝາຍພ້ອມກັບໃບສະໝັກຂອງທ່ານໃນ PAVE ເຊິ່ງລະບຸພາກສ່ວນລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະ ຄວາມປອດໄພທີ່ອະທິບາຍສະຖານະພາບການຍົກເວັ້ນໃບອະນຸຍາດຂອງທຸລະກິດຂອງທ່ານ; ຄວນລະບຸເລກທະບຽນອຸປະກອນທັງໝົດ ແລະ ຫຼັກຖານການລົງທະບຽນກັບສາຂາສຸຂະພາບລັງສີຖ້າມີ; ຄວນລະບຸການບໍລິການວິນິດໄສທັງໝົດ ແລະ ລະຫັດ CPT ທີ່ທ່ານຕັ້ງໃຈຈະຮຽກເກັບເງິນ; ຄວນລະບຸຊື່ຂອງຊ່າງເຕັກນິກທີ່ໃຫ້ບໍລິການດ້ານເຕັກນິກ (ຖ້າມີ) ແລະ ຊື່ຂອງແພດທີ່ໃຫ້ບໍລິການດ້ານວິຊາຊີບ.​​ 

ຄ່າສະໝັກ​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2013, ຜູ້ສະໝັກທີ່ຮ້ອງຂໍການລົງທະບຽນເປັນຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອະນຸຍາດຈະຕ້ອງໄດ້ຈ່າຍຄ່າທຳນຽມການສະໝັກເມື່ອຍື່ນໃບສະໝັກ. ຂໍ້ກຳນົດຄ່າທຳນຽມໃບສະໝັກ Medi-Cal ສຳລັບການປະຕິບັດຕາມປະມວນກົດໝາຍ 42 ຂອງລັດຖະບານກາງ ມາດຕາ 455.460 ຂອງ ແຈ້ງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານກົດລະບຽບ ໃຫ້ຂໍ້ມູນສະເພາະກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດນີ້. ສຳລັບຂໍ້ມູນຄ່າທຳນຽມການສະໝັກໃນປະຈຸບັນ, ກະລຸນາເບິ່ງ ພາກສ່ວນຊັບພະຍາກອນ ຂອງໜ້າພະແນກລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal.​​ 

ໃບຢັ້ງຢືນການລົງທະບຽນແລະໃບອະນຸຍາດ​​ 

ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກເຂົ້າ Medi-Cal, ກ່ອນອື່ນໃຫ້ກວດສອບເວັບໄຊ ທ໌ສາຂາສຸຂະພາບລັງສີ (RHB) , ຄລິກໃສ່ “ໂປຣແກຣມ”, ຈາກນັ້ນ “ສາຂາສຸຂະພາບລັງສີ” ແລະ ຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານການຮັບຮອງ, ການລົງທະບຽນ ແລະ ໃບອະນຸຍາດທັງໝົດຕາມທີ່ນຳໃຊ້ກັບຄລີນິກຂອງທ່ານ. ນອກຈາກນັ້ນ, ໃຫ້ກວດສອບກັບ ຄະນະກຳມະການການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍເພື່ອຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານໃບອະນຸຍາດທັງໝົດ. ຖ້າເປັນໄປໄດ້, ໃຫ້ກວດສອບກັບກົມສາທາລະນະສຸກລັດຄາລິຟໍເນຍ, ສາຂາບໍລິການຫ້ອງທົດລອງພາກສະໜາມທີ່ເບີໂທລະສັບ (510) 620-3800 ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການດ້ານໃບອະນຸຍາດທັງໝົດ.​​ 

1. ການລົງທະບຽນເຄື່ອງກວດລັງສີ RHB
   ແລະ/ຫຼື ໃບຢັ້ງຢືນເຄື່ອງກວດເຕົ້ານົມ; ໃບອະນຸຍາດຜູ້ຄວບຄຸມການຖ່າຍພາບລັງສີຂອງລັດ California, ໃບຢັ້ງຢືນ/ໃບອະນຸຍາດນັກເຕັກໂນໂລຊີລັງສີ ແລະ/ຫຼື ໃບອະນຸຍາດນັກເຕັກໂນໂລຊີລັງສີ X-Ray ແລະ/ຫຼື
   ຢັ້ງຢືນນັກເຕັກໂນໂລຊີລັງສີການກວດເຕົ້ານົມ }, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ;
   ໃບອະນຸຍາດວັດສະດຸກຳມັນຕະພາບລັງສີປັດຈຸບັນທີ່ອອກໂດຍ DPH,
   ສາຂາສຸຂະພາບລັງສີ , ຕາມຄວາມເໝາະສົມ; ໃບຢັ້ງຢືນສະຖານທີ່ກວດເຕົ້ານົມທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງຈາກ FDA ໃນປະຈຸບັນ, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ; ໃບອະນຸຍາດທາງການແພດລັດ
   California ໃນປະຈຸບັນສຳລັບແພດທີ່ເປັນຜູ້ຄວບຄຸມ. ໃບຢັ້ງຢືນທາງການແພດ ແລະ ການລົງທະບຽນອື່ນໆທັງໝົດຕາມຄວາມຕ້ອງການຕາມປະເພດອຸປະກອນທີ່ກຳລັງນຳໃຊ້.​​ 
2. ໃບຂັບຂີ່ ຫຼື ບັດປະຈຳຕົວທີ່ອອກໂດຍລັດ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດອາເມລິກາ ຫຼື ເຂດດິສຕຣິກອອຟໂຄລຳເບຍ) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື ຜູ້ທີ່ເຊັນໃບສະໝັກທີ່ມີອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມກົດໝາຍ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນລາຍເຊັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນເປັນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປັນບໍລິສັດ ແລະ ໃບສະໝັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສຳເນົາພາກສ່ວນຂອງກົດລະບຽບຂອງບໍລິສັດທີ່ລະບຸສິດອຳນາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 
3. ໃບຂັບຂີ່ ຫຼື ບັດປະຈຳຕົວທີ່ອອກໂດຍລັດ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດອາເມລິກາ ຫຼື ເຂດດິສຕຣິກອອຟໂຄລຳເບຍ) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື ຜູ້ທີ່ເຊັນໃບສະໝັກທີ່ມີອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມກົດໝາຍ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນລາຍເຊັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນເປັນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປັນບໍລິສັດ ແລະ ໃບສະໝັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສຳເນົາພາກສ່ວນຂອງກົດລະບຽບຂອງບໍລິສັດທີ່ລະບຸສິດອຳນາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 
4. ການຢັ້ງຢືນ ເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງລະດັບລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼື ເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN), ຖ້າບໍ່ໄດ້ໃຊ້ເລກປະກັນສັງຄົມ, ໂດຍການຍື່ນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍກົມສ່ວຍສາອາກອນພາຍໃນ (IRS). ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ພຽງແຕ່ປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ໃບແຈ້ງພາສີລັດຖະບານກາງປະຈຳໄຕມາດຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມ 8109-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ຄູປອງເງິນຝາກ), ຫຼື ແບບຟອມ SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະແຈ້ງການຢືນຢັນການມອບໝາຍ FEIN/ITIN ຢ່າງເປັນທາງການເທົ່ານັ້ນ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະ ຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງ ຫຼື ເຈົ້າໜ້າທີ່ຂອງໜ່ວຍງານທີ່ລະບຸໄວ້ໃນເອກະສານ IRS. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບກັບ IRS ຫຼື ໂທຫາພວກເຂົາທີ່ເບີ (800) 829-4933.​​ 
5. ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນ, ໃບຢັ້ງຢືນພາສີ ແລະ ໃບອະນຸຍາດ ສຳລັບເມືອງ ແລະ/ຫຼື ເຂດປົກຄອງໃດໆທີ່ດຳເນີນກິດຈະກຳທາງທຸລະກິດ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດ ແລະ ໃບອະນຸຍາດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ. ຖ້າບໍ່ຕ້ອງການໃບອະນຸຍາດ/ໃບອະນຸຍາດດຳເນີນທຸລະກິດ, ກະລຸນາສົ່ງຖະແຫຼງການເປັນລາຍລັກອັກສອນຈາກເມືອງ/ເຂດປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານທີ່ຊີ້ບອກວ່າທຸລະກິດຂອງທ່ານບໍ່ຕ້ອງການໃບອະນຸຍາດ ຫຼື ໃບອະນຸຍາດໃດໆ.
   ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາຕິດຕໍ່ຫ້ອງການອະນຸຍາດທຸລະກິດຂອງເມືອງຂອງທ່ານ ແລະ/ຫຼື ເຂົ້າເບິ່ງ ສະມາຄົມເຂດປົກຄອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ “ເຂດປົກຄອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ”, ແລະເລືອກ “ເວັບໄຊທ໌ຂອງເຂດປົກຄອງ.”​​ 
6. ໃບແຈ້ງຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ (FBNS) ທີ່ບັນທຶກໄວ້/ປະທັບຕາ, ອອກໂດຍເຂດປົກຄອງທີ່ສະຖານທີ່ດຳເນີນທຸລະກິດຫຼັກຕັ້ງຢູ່, ຖ້າໃຊ້ຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ ແລະ ຊື່ທຸລະກິດແຕກຕ່າງຈາກຊື່ຕາມກົດໝາຍໃນໃບສະໝັກຂອງທ່ານ. ຕົວຢ່າງ, ໃນກໍລະນີຂອງບໍລິສັດ, ຊື່ໃດໆນອກເໜືອຈາກຊື່ບໍລິສັດທີ່ໄດ້ບັນທຶກໄວ້ກັບເລຂາທິການລັດ ຕ້ອງມີ FBNS. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກ, ໃບອະນຸຍາດ/ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ, ແລະ FBNS ຕ້ອງກົງກັນທຸກປະການ. ເພື່ອກຳນົດອົງການຂອງເຂດປົກຄອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງບ່ອນທີ່ມີຊື່ທຸລະກິດທີ່ສົມມຸດຂຶ້ນ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່
   ສະມາຄົມເຂດປົກຄອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ແລະເລືອກລິ້ງ “ເຂດປົກຄອງຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ”, ຈາກນັ້ນເລືອກ “ເວັບໄຊທ໌ຂອງເຂດປົກຄອງ.”​​ 
7. ໃບຢັ້ງຢືນການປັບປຸງຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານຄລີນິກ (CLIA) (ທຸກໜ້າ), ເໝາະສົມກັບລະດັບການທົດສອບທີ່ປະຕິບັດ, ຖ້າມີການໃຫ້ບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເຂົ້າໄປທີ່ ສູນບໍລິການ
   Medicare ແລະ Medicaid ຂອງ .​​ 
   • ກະລຸນາຮັບຊາບ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກ, ໃບຢັ້ງຢືນ CLIA, ແລະ ໃບອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການແພດຂອງລັດຕ້ອງກົງກັນທຸກປະການ.​​ 
8. ໃບອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານຄລີນິກຂອງລັດ, ຫຼື ການຢັ້ງຢືນການຍົກເວັ້ນຈາກການອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນ,
   ຖ້າມີການໃຫ້ບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ. ໂທຫາຫ້ອງການບໍລິການພາກສະໜາມຫ້ອງທົດລອງທີ່ເບີ (510) 620-3800 ເພື່ອກຳນົດວ່າແບບຟອມສະເພາະໃດທີ່ທ່ານຕ້ອງສົ່ງ, ແລະຈາກນັ້ນດາວໂຫຼດ ແບບຟອມ
   ເຫຼົ່ານີ້. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກ, ໃບຢັ້ງຢືນ CLIA, ແລະ ໃບອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານຄລີນິກຂອງລັດ (ຫຼື ການຍົກເວັ້ນ) ຕ້ອງກົງກັນທຸກປະການ.
   ​​ 
9. 
   ສັນຍາຮ່ວມມື ທີ່ໄດ້ຮັບການລົງນາມຢ່າງຄົບຖ້ວນ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນການຮ່ວມມື. ເພື່ອກວດສອບ ຫຼື ປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະພາບຂອງການຮ່ວມມືຂອງທ່ານ ຫຼື ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່
   ເລຂາທິການລັດ California Business Portal ແລະ ຄລິກທີ່ລິ້ງ “California Business Search” ຫຼື ລິ້ງອື່ນໆທີ່ເໝາະສົມ. ຄວາມລ່າຊ້າໃນການດຳເນີນການອາດຈະຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການລະບຸວ່າໜ່ວຍງານດັ່ງກ່າວເປັນຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ ຫຼື ຫຸ້ນສ່ວນຈຳກັດ ແລະ ຍື່ນເອກະສານຕໍ່ໄປນີ້:​​ 
   • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື​​ 
   • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.​​ 
10. 
    ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນບໍລິສັດ, ການຊັກຊ້າໃນການດຳເນີນການສາມາດຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການແນບສຳເນົາຂອງ ມາດຕາການຈົດທະບຽນບໍລິສັດ ທີ່ຍື່ນຈາກເລຂາທິການລັດຄາລິຟໍເນຍ (ຫຼືຖະແຫຼງການຂອງບໍລິສັດຫຸ້ນພາຍໃນປະເທດ ຖ້າບໍລິສັດຂອງທ່ານຕັ້ງຢູ່ນອກລັດຄາລິຟໍເນຍ), ແລະລາຍຊື່ ແລະຕຳແໜ່ງຂອງຜູ້ອຳນວຍການ ແລະເຈົ້າໜ້າທີ່, ພ້ອມດ້ວຍອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ ສ່ວນແບ່ງການຄວບຄຸມສຳລັບແຕ່ລະອັນ. ເພື່ອກວດສອບ ຫຼື ປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະພາບຂອງບໍລິສັດຂອງທ່ານ ຫຼື ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່
    ເລຂາທິການລັດ California Business Portal ແລະ ຄລິກທີ່ລິ້ງ “California Business Search” ຫຼື ລິ້ງອື່ນໆທີ່ເໝາະສົມ.
    ​​ 
11. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 
12. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ ໃນຈຳນວນບໍ່ໜ້ອຍກວ່າ $100,000 ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ ແລະ ລວມຍອດປະຈຳປີຢ່າງໜ້ອຍ $300,000 ສຳລັບບຸກຄົນທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດແຕ່ລະຄົນທີ່ລະບຸໄວ້ໃນຊຸດຄຳຮ້ອງສະໝັກ. ການຢັ້ງຢືນທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ ຫຼື ເອກະສານປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພ ເຊິ່ງປະກອບດ້ວຍຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ຂອງຜູ້ເອົາປະກັນໄພ, ວັນທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະ ຂອບເຂດການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ດັ່ງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນໃບອະນຸຍາດວິຊາຊີບທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງສະແດງຢູ່ໃນການຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ.
    ​​ 
13. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍກົດໝາຍຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ແລະວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ມີການປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.​​ 
14. ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນ ແລະຫຼາຍຂໍ້ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.​​ 

PAVE Portal​​ 

ໄປທີ່ປະຕູ PAVE .​​ 

ຍົກເວັ້ນຈາກການປ່ຽນສະຖານະພາບຂອງ Licensure Clinic ເປັນ FQHC:​​ 

ຖ້າທ່ານເປັນຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນຈາກຄລີນິກອອກໃບອະນຸຍາດທີ່ໄດ້ປ່ຽນສະຖານະຂອງທ່ານໄປເປັນສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ (FQHC) ທ່ານຕ້ອງລາຍງານການປ່ຽນແປງການເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ​​ 

ການປ່ຽນທີ່ຢູ່ໂດຍໃຊ້ ໃບສະໝັກ Medi-Cal ແບບເຈ້ຍ. ກະລຸນາຍື່ນແບບຟອມຕໍ່ໄປນີ້ ແລະ ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການທັງໝົດ:​​ 

1. ໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal
   (DHCS 6204)​​ 
2. ຖະແຫຼງການເປີດເຜີຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal (DHCS 6207)​​ 
3. ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal
   (DHCS-6208)​​