ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມແມ່ນຖືກກໍານົດວ່າເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສະແດງສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນທີ່ເຮັດທຸລະກິດຮ່ວມກັນພາຍໃຕ້ຈໍານວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມຢູ່ໃນທີ່ຢູ່ທຸລະກິດດຽວກັນ. ເມື່ອສະໝັກເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມ, ນອກເໜືອໄປຈາກໃບສະໝັກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມ, ຕ້ອງສົ່ງໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຫ້ຄົບຖ້ວນສົມບູນສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຕ່ລະຄົນທີ່ບໍ່ໄດ້ລົງທະບຽນຢູ່ໃນ Medi-Cal ຜູ້ທີ່ໃຫ້ບໍລິການໃນກຸ່ມ.​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມຈໍາເປັນຕ້ອງສົ່ງຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສ່ວນບຸກຄົນແລະ / ຫຼືກຸ່ມຂອງເຂົາເຈົ້າໂດຍຜ່ານ ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະການກວດສອບການລົງທະບຽນ (PAVE). ຖ້າທ່ານກໍາລັງສົ່ງຄໍາຮ້ອງສະຫມັກກຸ່ມ, ກະລຸນາໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງສະ ໝັກ ຢ່າງນ້ອຍສອງອັນໃນ PAVE ເພື່ອສ້າງກຸ່ມຂອງທ່ານ.​​    

ໃບອະນຸຍາດ​​ 

ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກກັບ Medi-Cal, ທໍາອິດໃຫ້ກວດເບິ່ງຂໍ້ກໍານົດການອອກໃບອະນຸຍາດຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງຄະນະກໍາມະການອອກໃບອະນຸຍາດທີ່ໃຊ້ກັບປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງທ່ານ.​​ 

ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການ​​ 

ຕໍ່ໄປ, ລວບລວມເອກະສານທີ່ກໍານົດໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມທີ່ສາມາດນໍາໃຊ້ໄດ້, ເພື່ອອັບໂຫລດພວກມັນເຂົ້າໄປໃນ PAVE ໃນຂະນະທີ່ທ່ານເຮັດສໍາເລັດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ PAVE ຂອງທ່ານ. ກະລຸນາກວດສອບວ່າເອກະສານທີ່ອັບໂຫລດນັ້ນຖືກຕ້ອງແລ້ວ. ​​ 

1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

2. ໃບຢັ້ງຢືນການປັບປຸງຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍ (CLIA) (ໜ້າທັງໝົດ), ເໝາະສົມກັບລະດັບຂອງການທົດສອບ, ຖ້າມີການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງຢູ່ໃນຫ້ອງການຂອງທ່ານ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໃຫ້ເຂົ້າໄປເບິ່ງ ທີ່ສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaidໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນ, ໃບຢັ້ງຢືນ CLIA, ແລະໃບອະນຸຍາດ/ການລົງທະບຽນຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍຂອງລັດຕ້ອງກົງກັນແທ້.​​ 

3. State ໃບອະນຸຍາດຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍ / ການລົງທະບຽນ, ຫຼືການກວດສອບການຍົກເວັ້ນໃບອະນຸຍາດ / ການລົງທະບຽນ, ຖ້າມີການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ. ໂທ​ຫາ​ຫ້ອງ​ການ​ບໍ​ລິ​ການ​ພາກ​ສະ​ຫນາມ​ຫ້ອງ​ທົດ​ລອງ​ທີ່ (510) 620-3800 ເພື່ອ​ກໍາ​ນົດ​ວ່າ​ຮູບ​ແບບ​ສະ​ເພາະ​ໃດ​ຫນຶ່ງ​ທີ່​ທ່ານ​ຕ້ອງ​ການ​ທີ່​ຈະ​ສົ່ງ​, ແລະ​ຫຼັງ​ຈາກ​ນັ້ນ​ດາວ​ນ​໌​ໂຫລດ ແບບ​ຟອມ ​ເຫຼົ່າ​ນີ້ .​​ 

Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.​​ 

4. ໃບຂັບຂີ່ຫຼືບັດປະຈໍາຕົວຂອງລັດທີ່ອອກໃຫ້ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດຫຼືເມືອງຂອງ Columbia) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫຼືຜູ້ທີ່ລົງນາມໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ມີອໍານາດຜູກມັດກຸ່ມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນບໍລິສັດ, ໜ່ວຍງານຂອງລັດຖະບານ ຫຼືອົງການທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຫນຶ່ງໃນສາມປະເພດເຫຼົ່ານີ້ແລະຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງເອກະສານທີ່ລະບຸສິດອໍານາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດທາງກົດຫມາຍຂອງບໍລິສັດຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລຫຼືເປັນຕົວແທນຂອງຫນ່ວຍງານຂອງລັດຖະບານ.​​ 

5.ໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN) , ຖ້າບໍ່ໄດ້ໃຊ້ໝາຍເລກປະກັນສັງຄົມ, ໂດຍການສົ່ງເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໃນການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) ໃນປະຈຸບັນ. ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ຢ່າງດຽວປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ການສົ່ງຄືນພາສີຂອງລັດຖະບານກາງຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS 8109-C (ຄູປອງເງິນຝາກ), ຫຼືແບບຟອມ IN SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະການຢືນຢັນ/ການມອບໝາຍຢ່າງເປັນທາງການ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະຜູ້ສະຫມັກ / ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີລາຍຊື່ຢູ່ໃນເອກະສານ IRS. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ IRS ຫຼືໂທຫາພວກເຂົາຢູ່ທີ່ (800) 829-4933.​​ 

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. ໃບ​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ຂອງ​ຜູ້​ຂາຍ​ອອກ​ໃຫ້​ໂດຍ​ຄະ​ນະ​ກໍາ​ມະ​ການ​ສະ​ເຫມີ​ພາບ​ລັດ​ຄາ​ລິ​ຟໍ​ເນຍ​, ຖ້າ​ຫາກ​ວ່າ​ມີ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍ. ສໍາ​ລັບ​ຂໍ້​ມູນ​ເພີ່ມ​ເຕີມ​, ໄປ​ຢ້ຽມ​ຢາມ ຄະ​ນະ​ກໍາ​ມະ​ການ​ສະ​ເຫມີ​ພາບ ຫຼື​ໂທ​ຫາ​ພວກ​ເຂົາ​ທີ່ (916​) 445-6362​.​​  

8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.​​ 

9. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ ໃນຈໍານວນບໍ່ຕໍ່າກວ່າ 100,000 ໂດລາຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ ແລະ ຈໍານວນຕໍາ່ສຸດທີ່ປະຈໍາປີຂອງ $300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ຫມາຍເຫດ: ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງກຸ່ມ, ດັ່ງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນ FNP ຫຼື FBNS, ໃບອະນຸຍາດຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍຂອງຄາລິຟໍເນຍ, ແລະໃບອະນຸຍາດວິຊາຊີບ, ຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນການກວດສອບການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງກຸ່ມ.​​ 

10. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍກົດໝາຍຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ແລະວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ມີການປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.​​ 

11. ສັນຍາເຊົ່າທີ່ລົງນາມ, ຖ້າສະຖານທີ່ເຮັດທຸລະກິດບໍ່ໄດ້ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງກຸ່ມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ເຊົ່າໃນສັນຍາເຊົ່າ.​​ 

12. ຂໍ້ຕົກລົງການເປັນຫຸ້ນສ່ວນ ປະຕິບັດຢ່າງຄົບຖ້ວນ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນຫຸ້ນສ່ວນ. ຄວາມລ່າຊ້າໃນການປະມວນຜົນອາດຈະຖືກຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການລະບຸວ່ານິຕິບຸກຄົນເປັນຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ ຫຼື ຫຸ້ນສ່ວນຈຳກັດ ແລະ ຍັງສົ່ງຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

a) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື​​ 

b) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.​​ 

ເພື່ອຢັ້ງຢືນ ຫຼືປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະຂອງຫຸ້ນສ່ວນຂອງທ່ານ ຫຼືສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ Secretary of State California Business Portal  ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ “ຊອກຫາທຸລະກິດຄາລິຟໍເນຍ” ຫຼືລິ້ງອື່ນທີ່ເໝາະສົມ.​​ 

13. ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນບໍລິສັດ, ການຊັກຊ້າໃນຂະບວນການອາດຈະຖືກຫລີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການຄັດຕິດຄັດລອກ ເອກະສານການສ້າງຕັ້ງບໍລິສັດ ຈາກເລຂາທິການຂອງລັດ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຜູ້ອໍານວຍການແລະເຈົ້າຫນ້າທີ່, ທີ່ມີສ່ວນຮ້ອຍຂອງເຈົ້າຂອງແລະຄວາມສົນໃຈຄວບຄຸມສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ. .​​ 

To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

14. ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນ ແລະຫຼາຍຂໍ້ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.​​ 

15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”​​   

ດໍາເນີນການເພື່ອ ປູ​​