ບ້ານ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄູ່ຮ່ວມງານ ພະແນກຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາ ແລະ ໂຄງການດູແລສາຍຕາ ເອກະສານຖາມ-ຕອບກ່ຽວກັບການເຊື່ອມໂຍງເດັກ (Q&A)​​ 

ເອກະສານຄຳຖາມ ແລະຄຳຕອບ (Q&A) ປະສົມປະສານເດັກນ້ອຍ​​ 

ມັງກອນ 8, 2025 (ປ່ຽນແທນເດືອນທັນວາ 23, 2024 ສະບັບ)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

ຄໍາຖາມທົ່ວໄປ​​ 

1. Pediatric Integration ແມ່ນຫຍັງ?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» ສຳລັບການເລີ່ມຕົ້ນການປິ່ນປົວ/ໃບສັ່ງຢາໃໝ່, ການຮຽກຮ້ອງຂອງຮ້ານຂາຍຢາທັງໝົດຈະຂຶ້ນກັບ UM ການແກ້ໄຂ/ການຄວບຄຸມ ແລະ ຄວາມຕ້ອງການ PA, ດັ່ງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນນະໂຍບາຍຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx ແລະ CCS.​​ 

» ສຳລັບການປິ່ນປົວ/ການສັ່ງຢາຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ, ເປັນເວລາບໍ່ຕ່ຳກວ່າ 60 ວັນ, ຖ້າການຮຽກຮ້ອງຈະປະຕິເສດດ້ວຍ Reject 75 (ຕ້ອງການ PA) ແຕ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ມີປະຫວັດການຮຽກຮ້ອງຫຼ້າສຸດ (ໄລຍະເບິ່ງຄືນ 15 ເດືອນ), ການຮຽກຮ້ອງຈະຈ່າຍໂດຍບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງມີ PA ເພີ່ມເຕີມ. ວິທີການນີ້ແມ່ນມີຈຸດປະສົງເພື່ອໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະຜູ້ສັ່ງຢາມີເວລາເພີ່ມເຕີມເພື່ອປັບຂະບວນການພາຍໃນຂອງພວກເຂົາແລະແຜນການທີ່ດີກວ່າສໍາລັບຄວາມຕ້ອງການ PI, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບສົ່ງ PAs ທີ່ມີການເຄື່ອນໄຫວ.​​ 

  • Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
  • PAs ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃນປັດຈຸບັນທັງຫມົດຈະຍັງຄົງມີການເຄື່ອນໄຫວ; ວັນທີ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ ແລະເຄື່ອນໄຫວຈະບໍ່ຖືກແກ້ໄຂ.​​ 
  • ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າ DHCS ຈະອອກແຈ້ງການ 30 ມື້ກ່ອນການກັບຄືນຂອງການປະຕິເສດ 75 (PA ທີ່ຕ້ອງການ) ສໍາລັບການສືບຕໍ່ການປິ່ນປົວ / ຕາມໃບສັ່ງຢາ, ເຊິ່ງຈະເກີດຂຶ້ນບໍ່ໄວກວ່າເດືອນມີນາ 31, 2025.​​ 

2. ນະໂຍບາຍອຳນາດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກະດານ CCS ແມ່ນຫຍັງ?​​ 

ເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງຄວາມພະຍາຍາມປະສົມປະສານເດັກນ້ອຍ, DHCS ໄດ້ພັດທະນານະໂຍບາຍອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງກະດານ CCS. ນະໂຍບາຍນີ້ຮັບຮູ້ຄວາມຊ່ຽວຊານ ແລະໃບຢັ້ງຢືນເພີ່ມເຕີມທີ່ຕ້ອງການຂອງ CCS Panel Providers, ເຮັດໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນຄະນະແພດ ຫຼື ແພດພະຍາບານທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ (CNPs) ສາມາດສັ່ງໃຫ້ສະມາຊິກ Medi-Cal ຫຼື CCS ເດັກນ້ອຍທຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸ 20 ປີຂຶ້ນໄປໂດຍບໍ່ໄດ້ສົ່ງ PA ສໍາລັບຢາທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການ, ໂພຊະນາການທີ່ສາມາດໃຊ້ໄດ້. ນະໂຍບາຍນີ້ມີຈຸດປະສົງເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນພາລະການບໍລິຫານທີ່ບໍ່ຈໍາເປັນ ແລະປັບປຸງການເຂົ້າເຖິງຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາໃຫ້ທັນເວລາ.​​ 

3. DHCS ໄດ້ກະກຽມແນວໃດສໍາລັບປະລິມານ PA ທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນ, ການປະຕິເສດການຮຽກຮ້ອງ, ແລະປະລິມານການໂທຫາສູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການເຊື່ອມໂຍງເດັກນ້ອຍ?​​ 

ຄ້າຍຄືກັບການທົດແທນຄືນຂອງຜູ້ໃຫຍ່, ການອອກແບບການລວມຕົວຂອງເດັກແມ່ນຄວາມພະຍາຍາມທີ່ອີງໃສ່ຂໍ້ມູນເຊິ່ງເລີ່ມຕົ້ນດ້ວຍການວິເຄາະການຮຽກຮ້ອງທາງປະຫວັດສາດ ແລະຂໍ້ມູນ PA. ໃນການຮ່ວມມືກັບພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງ, DHCS ໄດ້ກໍານົດໂອກາດໃນການຫຼຸດຜ່ອນວຽກງານບໍລິຫານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຍື່ນສະເຫນີຂອງ PA ໂດຍການເພີ່ມຢາ ແລະຜະລິດຕະພັນທີ່ເນັ້ນໃສ່ເດັກເຂົ້າໃນບັນຊີຢາສັນຍາ (CDL) ແລະລາຍການຜະລິດຕະພັນທີ່ຄຸ້ມຄອງ; ສອດຄ່ອງເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຄລີນິກ Medi-Cal ແລະ CCS; ແລະການລິເລີ່ມນະໂຍບາຍອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງກະດານ CCS. [ໃນຕົ້ນເດືອນມັງກອນ, DHCS ໄດ້ປັບປ່ຽນແນວທາງນະໂຍບາຍຂອງຕົນໃນການປະຕິບັດ PI, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມໃນຄໍາຖາມ #1 ຂ້າງເທິງ.]​​ 

4. DHCS ໄດ້ກະກຽມຜູ້ສັ່ງຢາ ແລະຮ້ານຂາຍຢາແນວໃດສຳລັບການປ່ຽນແປງການລວມເຂົ້າກັນໃນເດັກທີ່ເກີດຂຶ້ນໃນວັນທີ 31 ມັງກອນ, 2025?​​ 

ຄ້າຍຄືກັບການໃຫ້ຜູ້ໃຫຍ່ກັບຄືນມາ, DHCS ໄດ້ປະຕິບັດວິທີການຫຼາຍຂັ້ນຕອນຕໍ່ກັບການເຜີຍແຜ່ ແລະການສຶກສາກ່ຽວກັບເດັກນ້ອຍ, ເຊິ່ງລວມມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

  • ການ​ອອກ​ແຈ້ງ​ການ​ລ່ວງ​ຫນ້າ​ສາມ​, ດັ່ງ​ຕໍ່​ໄປ​ນີ້​:​​ 
    • ແຈ້ງເຕືອນ 90 ວັນໃນເດືອນຕຸລາ 31, 2024​​ 
    • ແຈ້ງເຕືອນ 60 ມື້ໃນວັນ 27 ພະຈິກ , 2024​​ 
    • ແຈ້ງເຕືອນ 30 ວັນໃນເດືອນທັນວາ 31, 2024​​ 
  • Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 
  • Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
    • ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າຄໍາຄິດເຫັນຈາກການສໍານາ webinars ພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງໄດ້ຖືກນໍາໃຊ້ໂດຍ DHCS ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ການພັດທະນາຂອງຊັບພະຍາກອນການສຶກສາ.​​ 
  • ການວາງແຜນສໍາລັບການ webinars ປະຈໍາອາທິດເປັນເຈົ້າພາບໂດຍ Medi-Cal Rx, ເລີ່ມກາງເດືອນມັງກອນ, ເພື່ອທົບທວນຄືນນະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນການຍື່ນສະເຫນີການຮ້ອງຂໍການຮ້ານຂາຍຢາແລະການຮ້ອງຂໍ PA ສໍາລັບສະມາຊິກເດັກນ້ອຍ.​​ 
  • ວາງແຜນທີ່ຈະຖືຊົ່ວໂມງເຮັດວຽກສະເພາະສໍາລັບ Medi-Cal Rx Pediatric Integration ໃນເດືອນມັງກອນ 2025 ເພື່ອແກ້ໄຂບັນຫາສະເພາະທີ່ນໍາໄປສູ່ການຖ່າຍທອດສົດ.​​ 
  • ສະ​ເໜີ​ໃຫ້​ຈັດ​ຕັ້ງ​ແລະ​ຈັດ​ຕັ້ງ​ກອງ​ປະ​ຊຸມ​ການ​ຊ່ວຍ​ເຫຼືອ​ທາງ​ວິ​ຊາ​ການ / ສະ​ຫນັບ​ສະ​ຫນູນ​ສ່ວນ​ບຸກ​ຄົນ​ຕາມ​ການ​ຮ້ອງ​ຂໍ​ຂອງ​ກຸ່ມ​ທີ່​ມີ​ສ່ວນ​ຮ່ວມ.​​ 
  • ນຳໃຊ້ຕົວແທນສູນບໍລິການລູກຄ້າ Medi-Cal Rx (CSC) ເພີ່ມເຕີມເພື່ອຊ່ວຍແກ້ໄຂປະລິມານການໂທທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນ ແລະຕອບຄຳຖາມ.​​ 

5. ຂ້ອຍສາມາດຮຽນຮູ້ເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ Rx Pediatric Integration ໄດ້ຢູ່ໃສ?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາຄວນຮຽກເກັບຄ່າ Medi-Cal ແລະ ສະມາຊິກ CCS ທີ່ມີສິດ (ເດັກເກີດໃໝ່) ທີ່ຍັງບໍ່ທັນມີໝາຍເລກປະຈຳຕົວສະມາຊິກ Medi-Cal ຂອງຕົນເອງແນວໃດ?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

ເງື່ອນໄຂການອະນຸຍາດກ່ອນ​​ 

7. ເມື່ອໃດທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ ແລະຜູ້ສັ່ງຢາສາມາດເລີ່ມສົ່ງ PAs ສໍາລັບ Medi-Cal ແລະ CCS ສະມາຊິກທີ່ມີອາຍຸຕໍ່າກວ່າ 22 ປີໃຫ້ Medi-Cal Rx?​​  

ເລີ່ມຕົ້ນວັນທີ 31 ມັງກອນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາອາດຈະສົ່ງ PAs ຢ່າງຫ້າວຫັນ, ລ່ວງໜ້າເຖິງ 100 ວັນກ່ອນວັນທີເລີ່ມຕົ້ນຂອງໃບສັ່ງຢາໃໝ່ ຫຼືວັນທີຕື່ມຂອງໃບສັ່ງຢາທີ່ຕໍ່ອາຍຸ ຫຼືເຕີມເຕັມທີ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີ PA, ຍົກເວັ້ນສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ແລະ CCS ທີ່ມີອາຍຸຕໍ່າກວ່າໜຶ່ງ (1) ປີ.​​ 

8. ເປັນຫຍັງ PAs ທີ່ມີການເຄື່ອນໄຫວບໍ່ຖືກຍອມຮັບສໍາລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ແລະ CCS ທີ່ມີອາຍຸຕໍ່າກວ່າ (ຫນຶ່ງ) 1 ປີ?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. ເປັນຫຍັງການຮ້ອງຂໍ PA ແລະ ການແກ້ໄຂ/ການຄວບຄຸມ UM ຈຶ່ງຈຳເປັນສຳລັບສະມາຊິກທີ່ມີສິດ CCS ຖ້າການປິ່ນປົວໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດສຳລັບເງື່ອນໄຂທີ່ເໝາະສົມຂອງ CCS?​​ 

ການຄວບຄຸມ UM, ລວມທັງ PAs, ແມ່ນຈໍາເປັນສໍາລັບ Medi-Cal ແລະ CCS- ຄວາມປອດໄພຂອງສະມາຊິກທີ່ມີສິດ ແລະຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການ.  DHCS ໄດ້ເຮັດວຽກຢ່າງດຸໝັ່ນເພື່ອປັບປຸງການປະສານງານ ແລະ ຫຼຸດຜ່ອນພາລະການບໍລິຫານໂດຍການວາງເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ Medi-Cal ແລະ CCS, ເພີ່ມຜະລິດຕະພັນທີ່ເນັ້ນໃສ່ເດັກໃສ່ CDL ແລະລາຍການຜະລິດຕະພັນທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ແລະປະຕິບັດການໃຫ້ CCS Panel Provider Authority. PA ກວດກາຢາຕາມໃບສັ່ງ, ອຸປະກອນການແພດ ແລະ ຜະລິດຕະພັນປ້ອນເຂົ້າ ສະໜອງຊັ້ນຄວາມປອດໄພ, ປະສິດທິພາບ, ຄວາມຈຳເປັນ, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ແລະທ່າແຮງການນຳໃຊ້ໃນທາງທີ່ຜິດ, ດັ່ງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນມາດຕາ 14105.39 ແລະ ຫົວຂໍ້ 22, ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ, ມາດຕາ 51313.6, ໃນກໍລະນີທີ່ມີປະລິມານການນຳໃຊ້ທີ່ຈຳກັດໄວ້, ລວມທັງຂໍ້ແນະນຳ F ທີ່ບໍ່ຄາດໄວ້ ແລະ ການຄຸ້ມຄອງທີ່ຄາດໄວ້. ມາດຕະຖານການປະຕິບັດຊຸມຊົນ.​​ 

10. ຖ້າເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ຫຼືສະມາຊິກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ CCS ກໍາລັງຖືກອອກຈາກໂຮງຫມໍ, ຢາຈະຕ້ອງຍື່ນສະເຫນີ PA ບໍ?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. ລາຍຊື່ຢາ ແລະຜະລິດຕະພັນທີ່ຍົກເວັ້ນຈາກອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງ CCS Panel ຢູ່ໃສ?​​ 

ຢາ ແລະ ຜະລິດຕະພັນທີ່ຍົກເວັ້ນຈາກ CCS Panel Provider Authority ໄດ້ຖືກລະບຸໄວ້ໃນລາຍການລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ Medi-Cal Rx (NDC). ການພິມເຜີຍແຜ່ຄັ້ງທໍາອິດທີ່ມີຂໍ້ມູນນີ້ຈະມີໃຫ້ກ່ອນເດືອນມັງກອນ 31, 2025, ໂດຍມີການປັບປຸງປະຈໍາເດືອນທີ່ຈັດພີມມາໃນຕອນຕົ້ນຂອງແຕ່ລະເດືອນເລີ່ມຕົ້ນໃນເດືອນກຸມພາ.​​ 

ລາຍງານ​​ 

12. DHCS ແບ່ງປັນວ່າຈະມີການຕິດຕາມພາຍໃນໄຕມາດ. DHCS ສາມາດໃຫ້ຄວາມກະຈ່າງແຈ້ງກ່ຽວກັບຈຸດປະສົງ ແລະຈຸດມຸ່ງໝາຍ ລວມທັງຂໍ້ມູນນີ້ຖືກເປີດເຜີຍຕໍ່ສາທາລະນະບໍ?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. DHCS ຈະເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນໃດໆຕໍ່ສາທາລະນະເພື່ອລາຍງານຜົນກະທົບຂອງການເຊື່ອມໂຍງເດັກນ້ອຍບໍ?​​ 

ຄ້າຍຄືກັບການລາຍງານທີ່ອອກມາຫຼັງຈາກແຕ່ລະໄລຍະການປະຕິບັດສຳລັບການທົດແທນຄືນຂອງຜູ້ໃຫຍ່, DHCS ຈະເຜີຍແຜ່ບົດລາຍງານສະຫຼຸບປະຈຳອາທິດເຊິ່ງລວມມີຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບປະລິມານການຮຽກຮ້ອງ, PAs, ແລະການໂທຫາ Medi-Cal Rx CSC. DHCS ສະຫນັບສະຫນູນຄວາມໂປ່ງໃສໃນຂະບວນການນີ້ແລະມຸ່ງຫມັ້ນທີ່ຈະເຮັດວຽກຢ່າງໃກ້ຊິດກັບພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງທີ່ມີຄໍາຖາມສະເພາະແລະ / ຫຼືຄວາມກັງວົນ.​​ 

ໂພຊະນາການເຂົ້າ​​ 

14. ການປະສົມປະສານຂອງເດັກມີຜົນຕໍ່ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການບໍ?​​ 

ແມ່ນແລ້ວ, ການແກ້ໄຂ/ການຄວບຄຸມຂອງ UM ຄືນໃໝ່, ລວມທັງການແກ້ໄຂປະລິມານ ແລະ ຄວາມຕ້ອງການ PA, ພາຍໃຕ້ການລວມຕົວຂອງເດັກແມ່ນນຳໃຊ້ກັບຜົນປະໂຫຍດທັງໝົດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx.​​ 

15. ອົງການ CCS Panel Provider Authority ນຳໃຊ້ກັບຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການເຂົ້າບໍ?​​ 

CCS Panel Provider Authority ນຳໃຊ້ກັບຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການເຂົ້າໃນສັນຍາທັງໝົດພາຍໃນປະລິມານແຄລໍຣີສູງສຸດຕໍ່ມື້ທີ່ກຳນົດໄວ້. ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການທີ່ບໍ່ໄດ້ສັນຍາໄວ້ ແລະ ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການປ້ອນທີ່ກຳນົດໄວ້ນອກຕົວກໍານົດການນຳໃຊ້ທີ່ກຳນົດໄວ້ແມ່ນບໍ່ລວມເອົາຈາກອົງການນີ້.​​ 

16. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບ PA ສະບັບປັບປຸງສໍາລັບລົດຊາດໂພຊະນາການທົດແທນໃນເວລາທີ່ລົດຊາດພາຍໃຕ້ PA ຢູ່ໃນຄໍາສັ່ງກັບຄືນໄປບ່ອນແລະມັນແມ່ນຜະລິດຕະພັນດຽວກັນບໍ?​​ 

ນະ​ໂຍ​ບາຍ​ການ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ໂພ​ຊະ​ນາ​ການ​ເຂົ້າ​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ໃຫ້​ສໍາ​ລັບ​ການ​ແລກ​ປ່ຽນ​ລະ​ຫວ່າງ​ຜະ​ລິດ​ຕະ​ພັນ​ໂພ​ຊະ​ນາ​ການ​ເຂົ້າ​ໃນ​ສັນ​ຍາ​ພາຍ​ໃນ​ປະ​ເພດ / ປະ​ເພດ​ຜະ​ລິດ​ຕະ​ພັນ​ດຽວ​ກັນ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການຂາດແຄນຜະລິດຕະພັນ ແລະການປ່ຽນແປງຂອງຜະລິດຕະພັນ, ກະລຸນາເບິ່ງທີ່ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ພາກ 12.8 ແລະ Medi-Cal Rx ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ.​​ 

17. DHCS ໄດ້ກໍານົດຂອບເຂດຈໍາກັດດ້ານປະລິມານສໍາລັບຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການປ້ອນແນວໃດ?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

ການຮຽກຮ້ອງ​​ 

18. ການຍົກເລີກພາວະສຸກເສີນ 14 ມື້ຍັງສາມາດໃຊ້ໄດ້ໃນລະຫວ່າງການລວມ Medi-Cal Rx Pediatric?​​ 

ແມ່ນແລ້ວ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາສາມາດໃຊ້ການລົບລ້າງສຸກເສີນ 14 ມື້ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າສະມາຊິກທີ່ມີສິດໃນ Medi-Cal ຫຼື CCS ທີ່ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກຮ້ານຂາຍຢາຢ່າງທັນເວລາ. ການປະສົມປະສານຂອງ Medi-Cal Rx Pediatric ບໍ່ມີຜົນກະທົບກັບນະໂຍບາຍນີ້.​​ 

ການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກະດານ CCS​​ 

19. ຂ້ອຍເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜງ CNP ແລະ CCS. ຂ້ອຍໄດ້ຖືກບອກວ່າຂ້ອຍຈໍາເປັນຕ້ອງສົ່ງ PA ສໍາລັບຢາທີ່ບໍ່ຄວນຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີ PA ສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ CCS Paneled. ເປັນຫຍັງຄືແນວນັ້ນ?​​ 

ຖ້າທ່ານສະໝັກເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ CCS Paneled ກ່ອນເດືອນຕຸລາ 2023, ທ່ານໄດ້ຖືກແຕ່ງຕັ້ງເປັນພະຍາບານທີ່ລົງທະບຽນ (RN) ໃນເວລານັ້ນ. ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບສໍາລັບ CCS Panel Provider Authority ເປັນ CNP, ທ່ານຈະຕ້ອງລົງທະບຽນເປັນ CNP. ເພື່ອກວດສອບສະຖານະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ/ຫຼືສົ່ງໃບສະໝັກ CCS ໃໝ່, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ໜ້າເວັບ ຂອງ CCS Panel Application .​​ 

20. ຂ້ອຍເປັນແພດທີ່ລົງທະບຽນຢູ່ໃນ Medi-Cal ແຕ່ຕອນນີ້ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ CCS Panel.  ຂ້ອຍສາມາດສະໝັກສະຖານະ CCS Panel ໄດ້ບໍ?​​ 

ແມ່ນແລ້ວ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບທີ່ປິ່ນປົວສະມາຊິກ CCS ທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ສະຫມັກຂໍສະຖານະຂອງ CCS Panel. ຄໍາຖາມກ່ຽວກັບຄຸນວຸດທິແລະຂະບວນການສະຫມັກອາດຈະຖືກສົ່ງກັບ ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. ສະຖານະ CCS Panel ບໍ່ຈໍາກັດສະເພາະແພດ ແລະ CNPs; ແນວໃດກໍ່ຕາມ, CCS Panel Authority ທີ່ເຮັດໃຫ້ຜູ້ສັ່ງຢາສາມາດຂຽນສະຄຣິບສຳລັບຢາ ແລະ ຜະລິດຕະພັນຮ້ານຂາຍຢາສ່ວນໃຫຍ່ສຳລັບເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ຫຼື ສະມາຊິກທີ່ມີສິດ CCS ໂດຍບໍ່ຕ້ອງສົ່ງ PA ແມ່ນຈຳກັດໃຫ້ແພດ ແລະ CNPs. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ CCS Paneling, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ໜ້າເວັບ DHCS Becoming a CCS Provider.​​ 

21. ຂ້ອຍສາມາດມີຄຸນສົມບັດສໍາລັບ CCS Panel Provider Authority ຖ້າຂ້ອຍບໍ່ແມ່ນ CCS Panel Provider?​​ 

ເພື່ອໃຫ້ມີຄຸນສົມບັດສໍາລັບ CCS Panel Provider Authority, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຕ້ອງເປັນແພດທີ່ລົງທະບຽນ Medi-Cal ແລະລົງທະບຽນ CCS Panel Provider. ໃນປັດຈຸບັນ, ມີພຽງແຕ່ແພດຫມໍແລະ CNPs ທີ່ມີຄຸນສົມບັດສໍາລັບ CCS Panel Provider Authority.​​ 

22. ເປັນຫຍັງອົງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງ CCS Pan ຈຶ່ງນຳໃຊ້ກັບສະມາຊິກແພດເດັກທີ່ມີອາຍຸ 20 ປີຂຶ້ນໄປເທົ່ານັ້ນ?​​ 

ການຄືນເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫຍ່ນຳໃຊ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ອາຍຸ 22 ປີຂຶ້ນໄປ. Pediatric Integration ນຳໃຊ້ກັບ Medi-Cal ເດັກນ້ອຍ ແລະ ສະມາຊິກ CCS ທີ່ມີສິດ 21 ປີຂຶ້ນໄປ. ໃນລະຫວ່າງການທົດແທນຄືນສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່, ປີພຣະຄຸນເພີ່ມເຕີມຊົ່ວຄາວໄດ້ຖືກເພີ່ມເຂົ້າໃນການແກ້ໄຂ / ການຄວບຄຸມ UM ສໍາລັບປະຊາກອນເດັກນ້ອຍສໍາລັບສະມາຊິກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແລະ CCS ທີ່ມີອາຍຸ 21 ປີ. ປະຊາກອນເດັກທີ່ກຳນົດໄວ້ສຳລັບສະມາຊິກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແລະ CCS ແມ່ນອາຍຸຕໍ່າກວ່າ 21 ປີ, ອີງຕາມຂໍ້ກຳນົດການກວດກາກ່ອນກຳນົດ ແລະ ເປັນໄລຍະຂອງລັດຖະບານກາງ, ການວິນິດໄສ ແລະ ການປິ່ນປົວ (EPSDT).​​