ບ້ານ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄູ່ຮ່ວມງານ ຂໍ້ມູນການສະໝັກສູນຜ່າຕັດ ຫຼື ຄລີນິກຜ່າຕັດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍແພດ​​ 

ສູນຜ່າຕັດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍແພດ ຫຼືຂໍ້ມູນການສະໝັກຂອງຄລີນິກຜ່າຕັດ​​ 

ຖ້າສູນຜ່າຕັດຂອງທ່ານບໍ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍແພດໝໍ, ທ່ານຈຳເປັນຕ້ອງຕິດຕໍ່ ພະແນກອອກໃບອະນຸຍາດ ແລະ ການຢັ້ງຢືນ ຂອງກະຊວງສາທາລະນະສຸກລັດຄາລິຟໍເນຍ ເພື່ອຂໍຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ແທນທີ່ຈະລົງທະບຽນຜ່ານ PED.​​ 

ສູນຜ່າຕັດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍແພດ ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິຄລີນິກຜ່າຕັດຕ້ອງສົ່ງໃບສະໝັກບຸກຄົນ ແລະ/ຫຼືກຸ່ມຂອງເຂົາເຈົ້າຜ່ານ PAVE (ໃບສະໝັກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ການກວດສອບການລົງທະບຽນ).​​ 

ຄ່າສະໝັກ​​ 

ນັບແຕ່ວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2013 ເປັນຕົ້ນໄປ, ຜູ້ສະໝັກທີ່ຮ້ອງຂໍການລົງທະບຽນເປັນສູນຜ່າຕັດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍແພດ ຫຼື ຄລີນິກຜ່າຕັດ ຈະຕ້ອງຈ່າຍຄ່າທຳນຽມການສະໝັກເມື່ອຍື່ນໃບສະໝັກຂອງເຂົາເຈົ້າ.  ຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບຄ່າທຳນຽມການສະໝັກ Medi-Cal ສຳລັບການປະຕິບັດຕາມກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ ມາດຕາ 455.460 ມາດຕາ 42 ແຈ້ງການຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສະເໜີຂໍ້ມູນສະເພາະກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດນີ້. ສຳລັບຂໍ້ມູນຄ່າທຳນຽມການສະໝັກໃນປະຈຸບັນ, ກະລຸນາເບິ່ງ ພາກສ່ວນຊັບພະຍາກອນ ຂອງໜ້າພະແນກລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal. ​​ 

ການຮັບຮອງແລະການຢັ້ງຢືນ Medicare​​ 

ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກ Medi-Cal, ທ່ານຕ້ອງໄດ້ຮັບການອະນຸມັດສໍາລັບການຢັ້ງຢືນ Medicare ສໍາລັບສູນຜ່າຕັດ/ຄລີນິກຂອງທ່ານ. ຄລີນິກຜ່າຕັດອາດຈະຊອກຫາສະຖານະພາບການຢັ້ງຢືນຂອງ Medicare ຜ່ານສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid (CMS) ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກອົງການການແພດທີ່ລະບຸໄວ້ໃນ ເວັບໄຊທ໌ຂອງຄະນະແພດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການ​​ 

ຕໍ່ໄປ, ລວບລວມເອກະສານທີ່ຕ້ອງການທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ, ເພື່ອອັບໂຫລດພວກມັນເຂົ້າໃນ PAVE ໃນຂະນະທີ່ທ່ານສຳເລັດໃບສະໝັກ PAVE ຂອງທ່ານ. ກະລຸນາຮັບປະກັນວ່າເອກະສານທີ່ອັບໂຫຼດນັ້ນອ່ານງ່າຍ.  ​​ 

1.ການອະນຸມັດການຢັ້ງຢືນ Medicare.​​ 

2. ໃບຂັບຂີ່ ຫຼື ບັດປະຈຳຕົວທີ່ອອກໂດຍລັດ (ອອກພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດອາເມລິກາ ຫຼື ເຂດດິສຕຣິກອອຟໂຄລຳເບຍ) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື ຜູ້ທີ່ເຊັນໃບສະໝັກຜູ້ທີ່ມີສິດອຳນາດໃນການຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມກົດໝາຍ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນລາຍເຊັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນເປັນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປັນບໍລິສັດ ແລະ ໃບສະໝັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສຳເນົາພາກສ່ວນຂອງກົດລະບຽບຂອງບໍລິສັດທີ່ລະບຸສິດອຳນາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 

3.ການຢັ້ງຢືນເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງລະດັບລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼື ເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN), ຖ້າບໍ່ໄດ້ໃຊ້ເລກປະກັນສັງຄົມ, ໂດຍການຍື່ນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍກົມສ່ວຍສາອາກອນພາຍໃນ (IRS). ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ພຽງແຕ່ປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ໃບແຈ້ງພາສີລັດຖະບານກາງປະຈຳໄຕມາດຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມ 8109-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ຄູປອງເງິນຝາກ), ຫຼື ແບບຟອມ SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະແຈ້ງການຢືນຢັນການມອບໝາຍ FEIN/ITIN ຢ່າງເປັນທາງການເທົ່ານັ້ນ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະ ຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງ ຫຼື ເຈົ້າໜ້າທີ່ຂອງໜ່ວຍງານທີ່ລະບຸໄວ້ໃນເອກະສານ IRS. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ IRS ຫຼື ໂທຫາພວກເຂົາທີ່ເບີ (800) 829-4933.​​ 

4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.” on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

6.ໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍທີ່ອອກໂດຍຄະນະກຳມະການຄວາມສະເໝີພາບຂອງລັດ California, ຖ້າມີ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເຂົ້າໄປເບິ່ງ ຄະນະກຳມະການຄວາມສະເໝີພາບ ຫຼື ໂທຫາພວກເຂົາທີ່ເບີ (916) 445-6362.​​ 

7. Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:​​ 

  • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື​​ 
  • ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.​​ 

To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

8. ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນບໍລິສັດ, ການຊັກຊ້າໃນການດຳເນີນການສາມາດຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການແນບສຳເນົາຂອງ ມາດຕາການຈົດທະບຽນ ບໍລິສັດທີ່ຍື່ນຈາກເລຂາທິການລັດ, ແລະ ລາຍຊື່ ແລະ ຕຳແໜ່ງຂອງຜູ້ອຳນວຍການ ແລະ ເຈົ້າໜ້າທີ່, ພ້ອມດ້ວຍອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ ສ່ວນແບ່ງການຄວບຄຸມສຳລັບແຕ່ລະຄົນ. ເພື່ອກວດສອບ ຫຼື ປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະພາບຂອງບໍລິສັດຂອງທ່ານ ຫຼື ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ Secretary of State California Business Portal ແລະ ຄລິກທີ່ລິ້ງ “California Business Search” ຫຼື ລິ້ງອື່ນໆທີ່ເໝາະສົມ.​​ 

9. ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງການຄ້າ (ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງທຸລະກິດ, ທົ່ວໄປ, ຫຼື ຄວາມຮັບຜິດຊອບຮອບດ້ານ, ຫຼື ການປະກັນໄພສະຖານທີ່ສຳນັກງານ) ໃນຈຳນວນເງິນບໍ່ໜ້ອຍກວ່າ 100,000 ໂດລາຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ ແລະ ລວມຍອດຢ່າງໜ້ອຍປະຈຳປີ 300,000 ໂດລາ. ການຢັ້ງຢືນທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານການເປັນຜູ້ປະກັນໄພດ້ວຍຕົນເອງ, ຫຼື ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ ຫຼື ເອກະສານປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພ ເຊິ່ງປະກອບດ້ວຍຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ເອົາປະກັນໄພ, ວັນທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະ ຂອບເຂດການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດ, ລວມທັງເລກທີ່ຫ້ອງຖ້າມີ, ຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ເອົາປະກັນໄພໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ ຫຼື ເອກະສານແຈ້ງປະກັນໄພ.​​ 

10.Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the California Clinical Laboratory License, must also show on the verification of the professional liability insurance.​​ 

11. ກົດໝາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ກຳນົດໃຫ້ມີ ໃບຢັ້ງຢືນປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນຂຶ້ນໄປ. ການຢັ້ງຢືນທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານການເປັນຜູ້ປະກັນໄພດ້ວຍຕົນເອງ, ຫຼື ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ ຫຼື ເອກະສານປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພ ເຊິ່ງປະກອບດ້ວຍຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ເອົາປະກັນໄພ, ແລະ ວັນທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ຕ້ອງການປະກັນໄພຊົດເຊີຍຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍໃຫ້. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ເອົາປະກັນໄພໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.​​  

12.Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the lessee’s name and address on the lease agreement.​​ 

13.ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດພ້ອມກັບຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມ ແລະ ຂໍ້ຕົກລົງຄວາມຮັບຜິດຊອບຫຼາຍຝ່າຍ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.​​ 

ດໍາເນີນການເພື່ອ ປູ​​