ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຕ້ອງລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດເພື່ອສະຫມັກຂໍເງິນຄ່າຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີເງື່ອນໄຂ.​​ 

ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:​​ 

• ການລົງທະບຽນເປີດໃນວັນທີ 15 ພະຈິກ ແລະປິດລົງໃນວັນທີ 28 ເດືອນທັນວາ, 2022. ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເທົ່າທີ່ຈະເປັນໄປໄດ້ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມລ່າຊ້າໃນການອະນຸມັດ.​​ 

• ການເຊື່ອມຕໍ່ກັບແບບຟອມລົງທະບຽນຈະມີຢູ່ໃນ ຫນ້າເວັບ CWSRP ໃນວັນທີ 15 ເດືອນພະຈິກ.​​ 

• ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງລະບົບສຸຂະພາບຂະຫນາດໃຫຍ່, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນພຽງແຕ່ຄັ້ງດຽວໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກຄລີນິກຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ມີຈໍານວນພະນັກງານຫຼາຍທີ່ສຸດ), ຕາບໃດທີ່ຫນ່ວຍງານລະບົບມີຄຸນສົມບັດແລະເປັນນາຍຈ້າງຂອງພະນັກງານໃນລະບົບທັງຫມົດ.​​ 

• ຄລີນິກທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການລົງທະບຽນ Medi-Cal ຈະຕ້ອງປະກອບ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ.​​ 

• ມີປະມານ 10 ລາຍການເພື່ອເຮັດສໍາເລັດໃນແບບຟອມການລົງທະບຽນ, ຂຶ້ນກັບປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຈໍາເປັນ.​​ 

• ມັນຈະໃຊ້ເວລາປະມານ 15 ນາທີເພື່ອສໍາເລັດແບບຟອມລົງທະບຽນ.​​ 

ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:​​ 

• ຮັກສາຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານເປີດຈົນກ່ວາທ່ານສໍາເລັດການລົງທະບຽນ. ການປິດຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສໍາເລັດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານ restart ການລົງທະບຽນ.​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• ເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນຂະບວນການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຕ້ອງຍອມຮັບການເປີດເຜີຍ ແລະຖະແຫຼງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ.​​ 

ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ: ເພື່ອຢັ້ງຢືນຕົວຕົນ ແລະຄຸນສົມບັດສຳລັບການເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP), ມັນອາດຈໍາເປັນຕ້ອງແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານສະໜອງໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ/ລັດຖະບານກາງ ຫຼື ຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນການເລືອກຂອງທ່ານເພື່ອສໍາເລັດຂັ້ນຕອນການລົງທະບຽນແລະການສະຫມັກ, ຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະເຮັດສໍາເລັດຂະບວນການທັງຫມົດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ບໍ່ສາມາດກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບແລະຊໍາລະການເກັບຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນ.​​ 

ປະກາດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, Civ. ລະຫັດພາກ 1798.17: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບເອົາໄວ້ໃນແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ຂຶ້ນກັບແຈ້ງການຂອງພາກປະຕິບັດການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ທີ່ສາມາດເບິ່ງໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພື່ອບໍລິຫານ CWSRP. DHCS ຈະບໍ່ໃຊ້ ຫຼືແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ຍົກເວັ້ນການອະນຸຍາດຂອງເຈົ້າ ຫຼືຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍຢູ່ໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດຕັດສິນໃຈວ່າທ່ານມີຄຸນສົມບັດສໍາລັບການຈ່າຍເງິນ. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ມີຂໍ້ມູນນີ້ກ່ຽວຂ້ອງກັບມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນ.  DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ອີງຕາມກົດໝາຍແຮງງານມາດຕາ 1492.  ແຈ້ງການເລື່ອງຄວາມເປັນສ່ວນຕົວທີ່ສະໜອງໃຫ້ຢູ່ທີ່ນີ້ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍມາດຕາ 1798.17 ຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

• To complete the registration, you will be asked to confirm the information you have entered and consent to the attestation by entering your first and last name and your title within the organization, and then click the “done” button. A successful submission response will be provided with further instructions.​​ 

ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ​ປະ​ກາດ​ຢູ່​ພາຍ​ໃຕ້​ການ​ລົງ​ໂທດ​ຂອງ​ການ​ເວົ້າ​ຕົວະ, ພາຍ​ໃຕ້​ກົດ​ຫມາຍ​ຂອງ​ລັດ​ຄາ​ລິ​ຟໍ​ເນຍ, ວ່າ​ຂໍ້​ມູນ​ຂ້າງ​ເທິງ​ນີ້​ໃນ​ເອ​ກະ​ສານ​ນີ້​ແລະ​ໄຟລ​໌​ແນບ​ໃດ​ຫນຶ່ງ​ແມ່ນ​ເປັນ​ຄວາມ​ຈິງ, ຖືກ​ຕ້ອງ, ແລະ​ຄົບ​ຖ້ວນ​ສົມ​ບູນ​ທີ່​ສຸດ​ຂອງ​ຄວາມ​ຮູ້​ແລະ​ຄວາມ​ເຊື່ອ​ຂອງ​ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ. ຂ້ອຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະຫມັກ. ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈໂດຍການພິມນາມສະກຸນ ແລະນາມສະກຸນໃສ່ໃນປ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ ປະກອບເປັນລາຍເຊັນອີເລັກໂທຣນິກຂອງຂ້ອຍ.​​  

ໝາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບຮອງທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນຫຸ້ນສ່ວນ, ເຈົ້າໜ້າທີ່ບໍລິສັດ, ຫຼື ຕົວແທນຢ່າງເປັນທາງການຂອງຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິ ແລະ ມີສິດອຳນາດໃນການຜູກມັດຜູ້ສະໝັກຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​  

• ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.​​ 

ການເລືອກປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ:​​ 

ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງເຈົ້າທີ່ດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດຄລີນິກທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.​​ 

• ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ (FQHC): ສູນສຸຂະພາບບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລທີ່ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງ ຫຼືຄລີນິກທີ່ໃຫ້ບໍລິການໃນພື້ນທີ່ ແລະປະຊາກອນທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວ. FQHCs ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງຄວາມສາມາດໃນການຊໍາລະຂອງທ່ານ.​​ 

• ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (RHC): ເປັນຄລີນິກທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນຊົນນະບົດ, ພື້ນທີ່ດ້ອຍໂອກາດ, ຂາດເຂີນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານ, ການບໍລິການສຸຂະພາບສ່ວນບຸກຄົນ, ຫຼືທັງສອງ, ແລະໃຫ້ບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວຂັ້ນຕົ້ນ ແລະ ການປ້ອງກັນຢູ່ໃນເຂດຊົນນະບົດທີ່ທຸກຍາກ.​​ 

• FQHC ມີລັກສະນະຄ້າຍຄືກັນ: ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ຕອບສະຫນອງເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບທັງຫມົດຂອງ FQHC ທີ່ໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການບໍລິການສຸຂະພາບສາທາລະນະ (PHS) Section 330, ແຕ່ບໍ່ໄດ້ຮັບທຶນຊ່ວຍເຫຼືອລ້າ.​​  

• Tribal FQHC: ຄລີນິກທີ່ສະໜອງການບໍລິການຄລີນິກການເບິ່ງແຍງເບື້ອງຕົ້ນໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ Medi-Cal. ການບໍລິການ FQHC ຂອງຊົນເຜົ່າອາດຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ຢູ່ໃນຄລີນິກ ຫຼືນອກສະຖານທີ່ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊົນເຜົ່າ ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນຊົນເຜົ່າທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເໝົາຂອງ Tribal FQHC.​​ 

• ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ: ເປັນພະແນກປະຕິບັດການພາຍໃນກະຊວງສຸຂະພາບແລະການບໍລິການມະນຸດຂອງສະຫະລັດທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການສະຫນອງການບໍລິການທາງການແພດແລະສຸຂະພາບສາທາລະນະໂດຍກົງກັບສະມາຊິກຂອງຊົນເຜົ່າພື້ນເມືອງອາເມລິກາແລະຊາວພື້ນເມືອງ Alaska ທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຈາກລັດຖະບານກາງ. ຄໍານິຍາມນີ້ຍັງກວມເອົາຄລີນິກສຸຂະພາບຂອງອິນເດຍຢູ່ໃນພື້ນທີ່ຂອງຊົນເຜົ່າທີ່ຕິດກັບຄາລິຟໍເນຍໃນລັດໃກ້ຄຽງທີ່ໃຫ້ບໍລິການແກ່ຊາວອິນເດຍອາເມລິກາແລະຄອບຄົວຂອງພວກເຂົາທີ່ອາໄສຢູ່ໃນຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

• ຄລີນິກຟຣີ​​ ຄ: ຄລີນິກທີ່ໃຫ້ການດູແລທາງການແພດ, ການໃຫ້ຄຳປຶກສາ, ການດູແລແຂ້ວ, ແລະ ການຊ່ວຍເຫຼືອທາງດ້ານກົດໝາຍແກ່ບຸກຄົນ ແລະ ຄອບຄົວທີ່ຂັດສົນ, ໂດຍບໍ່ຄຳນຶງເຖິງຄວາມສາມາດໃນການຈ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າ. ນີ້ລວມທັງຜູ້ຄົນທຸກໄວ, ທຸກຊົນເຜົ່າ, ທຸກສາສະໜາ ແລະ ທຸກພື້ນຖານທາງເສດຖະກິດສັງຄົມ ຜູ້ທີ່ບໍ່ສາມາດນຳໃຊ້ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນພື້ນເມືອງພາຍໃນຊຸມຊົນໄດ້.​​ 

ຄໍານິຍາມ:​​ 

ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່)​​	ຜູ້ຕິດຕໍ່ຄວນຈະເປັນບຸກຄົນທີ່ DHCS ອາດຈະຕິດຕໍ່, ຖ້າຈໍາເປັນ, ກ່ຽວກັບແບບຟອມການລົງທະບຽນຂອງທ່ານ.​​  ທີ່ຢູ່ອີເມລ໌ຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການຕອບໂຕ້ DHCS ທັງຫມົດກ່ຽວກັບສະຖານະການລົງທະບຽນຂອງທ່ານແລະຂັ້ນຕອນຕໍ່ໄປ.​​
NPI​​	ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS).​​
TIN/FEIN​​	ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W9 ຂອງທ່ານ.​​
ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​  (ຕາມກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ – ກົມການເງິນ)​​	LLC ສະມາຊິກດຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຄວາມຮັບຜິດຊອບຈໍາກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນແລະຖືກປະຕິເສດສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.​​  ຫຸ້ນສ່ວນ: Partnerships * Limited Liability Partnerships (LLP) * ແລະ LLC ຖືວ່າເປັນຫຸ້ນສ່ວນ​​  ອະສັງຫາລິມະສັບ ຫຼື ຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈ: ຊັບສິນ * ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກເໜືອໄປຈາກຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນ).​​  ບໍລິສັດ - ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ເປັນທາງການແພດໃນທໍາມະຊາດ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວແລະສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລພະຍາບານ, dentistry, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດແລະເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ.​​  ບໍລິສັດ - ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງດ້ານກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທະນາຍຄວາມ, ອະນຸຍາໂຕຕຸລາການ, ແລະສາທາລະນະສຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເລື່ອງທາງດ້ານກົດໝາຍ ຫຼືກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະຖືກກົດໝາຍໃນທຳມະຊາດ.​​  ບໍລິສັດ - ຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລພາຍໃນປະເທດ.​​  ບໍ​ລິ​ສັດ - ອື່ນໆ​ທັງ​ຫມົດ​: ບໍ​ລິ​ສັດ​ທີ່​ບໍ່​ມີ​ຄຸນ​ສົມ​ບັດ​ຂອງ​ປະ​ເພດ​ບໍ​ລິ​ສັດ​ອື່ນໆ​ທີ່​ລະ​ບຸ​ໄວ້​ຂ້າງ​ເທິງ​. * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີເປັນບໍລິສັດແລະບໍ່ກົງກັບປະເພດຂອງບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ.​​
ຄລີນິກຊົ່ວຄາວ​​	ຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນການໂດຍຄລີນິກຊຸມຊົນປະຖົມພະຍາບານຫຼືຄລີນິກຟຣີທີ່ດໍາເນີນການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ແຍກຕ່າງຫາກຈາກຄລີນິກທີ່ມີໃບອະນຸຍາດແລະເປີດໃຫ້ບໍລິການຈໍາກັດພຽງແຕ່ບໍ່ເກີນ 40 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ອາທິດ. ປະເພດຄລີນິກນີ້ບໍ່ໄດ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນທາງເລືອກໃນການລົງທະບຽນເນື່ອງຈາກມັນຢູ່ພາຍໃຕ້ໃບອະນຸຍາດຂອງ FQHC, FQHC ມີລັກສະນະຄ້າຍຄືກັນ, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຫຼືຄລີນິກຟຣີ.​​

ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບຂອງ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS ແລະກວດເບິ່ງ ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs).​​ 

ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ​​ 

ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.​​ 

• ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)​​ 
• ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ​​ 
• ປະເພດຄລີນິກ (FQHC, RHC, FQHC ເບິ່ງຄືກັນ, Tribal FQHC, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຄລີນິກຟຣີ)​​ 
• ຊື່ຄລີນິກ ຫຼືທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) W9)​​ 
• ໝາຍເລກ NPI​​ 
• TIN/FEIN​​ 
• ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
• ປະເພດບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ (ເຊັ່ນ: ບໍລິສັດ, ຫຸ້ນສ່ວນ)​​ 
• ສຳເລັດແລ້ວ​​  STD 204​​  ແບບຟອມ (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ), ຖ້າຮ້ອງຂໍ​​ 
• ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ​​