ບ້ານ ຄຳແນະນຳການລົງທະບຽນ ການຈ່າຍເງິນຮັກສາສຸຂະພາບສຳລັບການຮັກສາສະຖຽນລະພາບກຳລັງແຮງງານ​​ 

ຄຳແນະນຳການລົງທະບຽນ ການຈ່າຍເງິນຮັກສາສຸຂະພາບສຳລັບການຮັກສາສະຖຽນລະພາບກຳລັງແຮງງານ​​ 

ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຕ້ອງລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດເພື່ອສະຫມັກຂໍເງິນຄ່າຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີເງື່ອນໄຂ.​​ 

ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:​​ 

  • ການລົງທະບຽນເປີດໃນວັນທີ 15 ພະຈິກ ແລະປິດລົງໃນວັນທີ 28 ເດືອນທັນວາ, 2022. ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເທົ່າທີ່ຈະເປັນໄປໄດ້ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມລ່າຊ້າໃນການອະນຸມັດ.​​ 

  • ການເຊື່ອມຕໍ່ກັບແບບຟອມລົງທະບຽນຈະມີຢູ່ໃນ ຫນ້າເວັບ CWSRP ໃນວັນທີ 15 ເດືອນພະຈິກ.​​ 

  • ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງລະບົບສຸຂະພາບຂະຫນາດໃຫຍ່, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນພຽງແຕ່ຄັ້ງດຽວໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກຄລີນິກຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ມີຈໍານວນພະນັກງານຫຼາຍທີ່ສຸດ), ຕາບໃດທີ່ຫນ່ວຍງານລະບົບມີຄຸນສົມບັດແລະເປັນນາຍຈ້າງຂອງພະນັກງານໃນລະບົບທັງຫມົດ.​​ 

  • ຄລີນິກທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການລົງທະບຽນ Medi-Cal ຈະຕ້ອງປະກອບ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ.​​ 

  • ມີປະມານ 10 ລາຍການເພື່ອເຮັດສໍາເລັດໃນແບບຟອມການລົງທະບຽນ, ຂຶ້ນກັບປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຈໍາເປັນ.​​ 

  • ມັນຈະໃຊ້ເວລາປະມານ 15 ນາທີເພື່ອສໍາເລັດແບບຟອມລົງທະບຽນ.​​ 

ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:​​ 

  • ເປີດໂປຣແກຣມທ່ອງເວັບຂອງທ່ານໄວ້ຈົນກວ່າທ່ານຈະລົງທະບຽນສຳເລັດ. ການປິດໂປຣແກຣມທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສຳເລັດຈະຕ້ອງໃຫ້ທ່ານເລີ່ມການລົງທະບຽນຄືນໃໝ່.​​ 

  • ທ່ານຕ້ອງຄລິກ ‘ຕໍ່ໄປ’ ໃນໜ້າສ່ວນໃຫຍ່ເພື່ອສືບຕໍ່ໄປຫາໜ້າຕໍ່ໄປ.​​ 

  • ທ່ານສາມາດກັບໄປໜ້າກ່ອນໜ້ານີ້ໄດ້ໂດຍການຄລິກທີ່ 'ກ່ອນໜ້ານີ້'.​​ 

  • ເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນຂະບວນການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຕ້ອງຍອມຮັບການເປີດເຜີຍ ແລະຖະແຫຼງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ.​​ 

ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ: ເພື່ອຢັ້ງຢືນຕົວຕົນ ແລະຄຸນສົມບັດສຳລັບການເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP), ມັນອາດຈໍາເປັນຕ້ອງແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານສະໜອງໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ/ລັດຖະບານກາງ ຫຼື ຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນການເລືອກຂອງທ່ານເພື່ອສໍາເລັດຂັ້ນຕອນການລົງທະບຽນແລະການສະຫມັກ, ຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະເຮັດສໍາເລັດຂະບວນການທັງຫມົດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ບໍ່ສາມາດກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບແລະຊໍາລະການເກັບຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນ.​​ 

ແຈ້ງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, ມາດຕາ 1798.17 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍພົນລະເມືອງ: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບກຳໃນແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ໂດຍຂຶ້ນກັບແຈ້ງການກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເຊິ່ງສາມາດພົບໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພື່ອຄຸ້ມຄອງ CWSRP. DHCS ຈະບໍ່ນໍາໃຊ້ ຫຼື ແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນໆ ນອກຈາກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກທ່ານ ຫຼື ຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ຮ້ອງຂໍໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດຕັດສິນໃຈວ່າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບການຊໍາລະເງິນຫຼືບໍ່. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂໍ້ມູນນີ້ມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນໄດ້. DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ຕາມມາດຕາ 1492 ຂອງກົດໝາຍແຮງງານ. ແຈ້ງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວນີ້ທີ່ສະໜອງໃຫ້ຢູ່ນີ້ແມ່ນຈຳເປັນຕາມມາດຕາ 1798.17 ຂອງປະມວນກົດໝາຍແພ່ງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

  • ເພື່ອໃຫ້ການລົງທະບຽນສຳເລັດ, ທ່ານຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຢືນຢັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໄດ້ປ້ອນເຂົ້າ ແລະ ຍິນຍອມໃຫ້ມີການຢືນຢັນໂດຍການໃສ່ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນຂອງທ່ານ ພ້ອມທັງຕຳແໜ່ງຂອງທ່ານພາຍໃນອົງກອນ, ແລະ ຈາກນັ້ນຄລິກປຸ່ມ “ສຳເລັດ”. ການຕອບກັບການສົ່ງທີ່ປະສົບຜົນສຳເລັດຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ພ້ອມກັບຄຳແນະນຳເພີ່ມເຕີມ.​​ 

ຂ້າພະເຈົ້າຂໍປະກາດພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການສາບານຕົວເທັດ, ພາຍໃຕ້ກົດໝາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ວ່າຂໍ້ມູນທີ່ກ່າວມາຂ້າງເທິງໃນເອກະສານນີ້ ແລະ ເອກະສານຄັດຕິດໃດໆແມ່ນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ຄົບຖ້ວນຕາມຄວາມຮູ້ ແລະ ຄວາມເຊື່ອທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຂ້າພະເຈົ້າ. ຂ້າພະເຈົ້າໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະໝັກ. ຂ້າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈວ່າການພິມຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນໃນກ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ຖືວ່າເປັນລາຍເຊັນອີເລັກໂທຣນິກຂອງຂ້າພະເຈົ້າ.​​ 

ໝາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບຮອງທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນຫຸ້ນສ່ວນ, ເຈົ້າໜ້າທີ່ບໍລິສັດ, ຫຼື ຕົວແທນຢ່າງເປັນທາງການຂອງຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິ ແລະ ມີສິດອຳນາດໃນການຜູກມັດຜູ້ສະໝັກຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.​​ 

  • ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.​​ 

ການເລືອກປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ:​​ 

ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງເຈົ້າທີ່ດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດຄລີນິກທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.​​ 

  • ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ (FQHC): ສູນສຸຂະພາບ ຫຼື ຄລີນິກທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລທີ່ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງ ເຊິ່ງໃຫ້ບໍລິການພື້ນທີ່ ແລະ ປະຊາກອນທີ່ຂາດການບໍລິການທາງການແພດ. FQHCs ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບຂັ້ນຕົ້ນບໍ່ວ່າທ່ານຈະມີຄວາມສາມາດໃນການຈ່າຍຫຼືບໍ່.​​ 

  • ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (RHC): ເປັນຄລີນິກທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນຊົນນະບົດ, ພື້ນທີ່ດ້ອຍໂອກາດ, ຂາດເຂີນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານ, ການບໍລິການສຸຂະພາບສ່ວນບຸກຄົນ, ຫຼືທັງສອງ, ແລະໃຫ້ບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວຂັ້ນຕົ້ນ ແລະ ການປ້ອງກັນຢູ່ໃນເຂດຊົນນະບົດທີ່ທຸກຍາກ.​​ 

  • ຮູບແບບ FQHC: ອົງກອນທີ່ຕົງຕາມເງື່ອນໄຂທັງຫມົດຂອງ FQHC ແລະໄດ້ຮັບທຶນບໍລິການສຸຂະພາບສາທາລະນະ (PHS) ມາດຕະການ 330 ແຕ່ບໍ່ໄດ້ຮັບທຶນ.​​ 

  • Tribal FQHC: ຄລີນິກທີ່ສະໜອງການບໍລິການຄລີນິກການເບິ່ງແຍງເບື້ອງຕົ້ນໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ Medi-Cal. ການບໍລິການ FQHC ຂອງຊົນເຜົ່າອາດຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ຢູ່ໃນຄລີນິກ ຫຼືນອກສະຖານທີ່ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊົນເຜົ່າ ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນຊົນເຜົ່າທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເໝົາຂອງ Tribal FQHC.​​ 

  • ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ: ພະແນກປະຕິບັດງານພາຍໃນກະຊວງສາທາລະນະສຸກ ແລະ ບໍລິການມະນຸດຂອງສະຫະລັດ ຮັບຜິດຊອບໃນການໃຫ້ບໍລິການທາງການແພດ ແລະ ສາທາລະນະສຸກໂດຍກົງແກ່ສະມາຊິກຂອງຊົນເຜົ່າພື້ນເມືອງອາເມລິກາ ແລະ ຊາວພື້ນເມືອງອາລາສກາທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຈາກລັດຖະບານກາງ. ຄຳນິຍາມນີ້ຍັງກວມເອົາຄລີນິກສຸຂະພາບຊາວອິນເດຍໃນດິນແດນຊົນເຜົ່າທີ່ຢູ່ຕິດກັບລັດຄາລິຟໍເນຍໃນລັດໃກ້ຄຽງທີ່ໃຫ້ບໍລິການແກ່ຊາວອາເມລິກັນອິນເດຍ ແລະ ຄອບຄົວຂອງເຂົາເຈົ້າທີ່ອາໄສຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

  • ຄລີນິກຟຣີ​​ ຄ: ຄລີນິກທີ່ໃຫ້ການດູແລທາງການແພດ, ການໃຫ້ຄຳປຶກສາ, ການດູແລແຂ້ວ, ແລະ ການຊ່ວຍເຫຼືອທາງດ້ານກົດໝາຍແກ່ບຸກຄົນ ແລະ ຄອບຄົວທີ່ຂັດສົນ, ໂດຍບໍ່ຄຳນຶງເຖິງຄວາມສາມາດໃນການຈ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າ. ນີ້ລວມທັງຜູ້ຄົນທຸກໄວ, ທຸກຊົນເຜົ່າ, ທຸກສາສະໜາ ແລະ ທຸກພື້ນຖານທາງເສດຖະກິດສັງຄົມ ຜູ້ທີ່ບໍ່ສາມາດນຳໃຊ້ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນພື້ນເມືອງພາຍໃນຊຸມຊົນໄດ້.​​ 

ຄໍານິຍາມ:​​ 

ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່)​​ 

ຜູ້ຕິດຕໍ່ຄວນຈະເປັນບຸກຄົນທີ່ DHCS ອາດຈະຕິດຕໍ່, ຖ້າຈໍາເປັນ, ກ່ຽວກັບແບບຟອມການລົງທະບຽນຂອງທ່ານ.​​ 

ທີ່ຢູ່ອີເມລ໌ຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການຕອບໂຕ້ DHCS ທັງຫມົດກ່ຽວກັບສະຖານະການລົງທະບຽນຂອງທ່ານແລະຂັ້ນຕອນຕໍ່ໄປ.​​ 

NPI​​ ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS).​​ 
TIN/FEIN​​ ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W9 ຂອງທ່ານ.​​ 

ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ​​ 

(ຕາມກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ – ກົມການເງິນ)​​ 

LLC ສະມາຊິກດຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຄວາມຮັບຜິດຊອບຈໍາກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນແລະຖືກປະຕິເສດສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.​​ 

ຫຸ້ນສ່ວນ: Partnerships * Limited Liability Partnerships (LLP) * ແລະ LLC ຖືວ່າເປັນຫຸ້ນສ່ວນ​​ 

ອະສັງຫາລິມະສັບ ຫຼື ຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈ: ຊັບສິນ * ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກເໜືອໄປຈາກຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນ).​​ 

ບໍລິສັດ - ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ເປັນທາງການແພດໃນທໍາມະຊາດ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວແລະສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລພະຍາບານ, dentistry, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດແລະເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ.​​ 

ບໍລິສັດ - ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງດ້ານກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທະນາຍຄວາມ, ອະນຸຍາໂຕຕຸລາການ, ແລະສາທາລະນະສຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເລື່ອງທາງດ້ານກົດໝາຍ ຫຼືກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະຖືກກົດໝາຍໃນທຳມະຊາດ.​​ 

ບໍລິສັດ - ຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລພາຍໃນປະເທດ.​​ 

ບໍ​ລິ​ສັດ - ອື່ນໆ​ທັງ​ຫມົດ​: ບໍ​ລິ​ສັດ​ທີ່​ບໍ່​ມີ​ຄຸນ​ສົມ​ບັດ​ຂອງ​ປະ​ເພດ​ບໍ​ລິ​ສັດ​ອື່ນໆ​ທີ່​ລະ​ບຸ​ໄວ້​ຂ້າງ​ເທິງ​. * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີເປັນບໍລິສັດແລະບໍ່ກົງກັບປະເພດຂອງບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ.​​ 

ຄລີນິກຊົ່ວຄາວ​​ ຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນການໂດຍຄລີນິກຊຸມຊົນປະຖົມພະຍາບານຫຼືຄລີນິກຟຣີທີ່ດໍາເນີນການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ແຍກຕ່າງຫາກຈາກຄລີນິກທີ່ມີໃບອະນຸຍາດແລະເປີດໃຫ້ບໍລິການຈໍາກັດພຽງແຕ່ບໍ່ເກີນ 40 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ອາທິດ. ປະເພດຄລີນິກນີ້ບໍ່ໄດ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນທາງເລືອກໃນການລົງທະບຽນເນື່ອງຈາກມັນຢູ່ພາຍໃຕ້ໃບອະນຸຍາດຂອງ FQHC, FQHC ມີລັກສະນະຄ້າຍຄືກັນ, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຫຼືຄລີນິກຟຣີ.​​ 

ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບຂອງ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS ແລະກວດເບິ່ງ ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs).​​ 

ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ​​ 

ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.​​ 

  • ຊື່​ຜູ້​ຕິດ​ຕໍ່ (ຕົວ​ທໍາ​ອິດ​ແລະ​ສຸດ​ທ້າຍ​)​​ 
  • ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ​​ 
  • ປະເພດຄລີນິກ (FQHC, RHC, FQHC ເບິ່ງຄືກັນ, Tribal FQHC, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຄລີນິກຟຣີ)​​ 
  • ຊື່ຄລີນິກ ຫຼືທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) W9)​​ 
  • ໝາຍເລກ NPI​​ 
  • TIN/FEIN​​ 
  • ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
  • ປະເພດບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ (ເຊັ່ນ: ບໍລິສັດ, ຫຸ້ນສ່ວນ)​​ 
  • ສຳເລັດແລ້ວ​​  STD 204​​  ແບບຟອມ (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ), ຖ້າຮ້ອງຂໍ​​ 
  • ຊື່​ແລະ​ຊື່​ຜູ້​ທົດ​ສອບ​​