ກັບໄປຫາຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ​​ 

Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.​​ 

ນະໂຍບາຍ CoC ສຳລັບການຫັນປ່ຽນ MCP ປີ 2024 ໃຫ້ການແນະນຳແກ່ MCPs ກ່ອນໜ້າ ແລະທີ່ໄດ້ຮັບ, ທັງ Prime MCPs ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍຂອງເຂົາເຈົ້າ, ກ່ຽວກັບພັນທະຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮັບປະກັນ CoC ສໍາລັບສະມາຊິກທີ່ຕ້ອງປ່ຽນ MCPs ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2024.​​ 

ການປົກປ້ອງໃນການຫັນປ່ຽນ MCP 2024 ແມ່ນແຕກຕ່າງກັນ. ຢ້ຽມຢາມ ຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ | ການຫັນປ່ຽນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ | DHCS ສໍາລັບລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນ MCP 2024 ແລະມັນແຕກຕ່າງກັນແນວໃດ.​​ 

Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”​​  

1. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງສະມາຊິກບໍ່ເຮັດສັນຍາກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນການ) ທີ່ມີຢູ່ໃນເຂດປົກຄອງຂອງສະມາຊິກ, ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ເບິ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນີ້ໄດ້ແນວໃດ?​​ 

ຄໍາຕອບ 1a:  ຖ້າສະມາຊິກໄດ້ເຫັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ກ່ອນທີ່ຈະຕ້ອງການລົງທະບຽນໃນແຜນການ, ສະມາຊິກອາດຈະສາມາດສືບຕໍ່ເບິ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ໄດ້ເຖິງ 12 ເດືອນໃນຂະນະທີ່ຍັງເຫຼືອຢູ່ໃນແຜນ.  ໄລຍະເວລາ 12 ເດືອນນີ້ແມ່ນ "ໄລຍະ CoC."  ເພື່ອສືບຕໍ່ການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS, ສະມາຊິກຕ້ອງ:​​ 

1. ຕິດຕໍ່ແຜນການໃໝ່.​​ 
2. ບອກແຜນວ່າເຂົາເຈົ້າຕ້ອງການສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS, ແລະ​​ 
3. ບອກແຜນຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS.​​ 

ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ເຫັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ເມື່ອແຜນກຳນົດວ່າສະມາຊິກໄດ້ເຫັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນໃນ 12 ເດືອນທີ່ຜ່ານມາ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບຂອງການດູແລທີ່ຈະເຮັດໃຫ້ເຂົາເຈົ້າບໍ່ມີສິດເຂົ້າຮ່ວມໃນເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ແຜນການຕົກລົງໃນຈຳນວນການຈ່າຍເງິນ.  ພາຍໃນ 30 ວັນນັບຈາກວັນທີທີ່ແຜນໄດ້ຮັບການຮ້ອງຂໍຈາກສະມາຊິກ, ຫຼືໄວກວ່ານີ້ຖ້າສະພາບທາງການແພດຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການຄວາມເອົາໃຈໃສ່ໃນທັນທີ, ແຜນຕ້ອງບອກສະມາຊິກວ່າເຂົາເຈົ້າອາດຈະສືບຕໍ່ປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຫຼື ເຂົາເຈົ້າຈະຖືກມອບໝາຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນ.  ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ເຕັມໃຈທີ່ຈະສືບຕໍ່ເບິ່ງສະມາຊິກ, ແຕ່ແຜນການບອກວ່າບໍ່, ຫຼືຖ້າແຜນການບໍ່ສາມາດຕອບສະຫນອງຄໍາຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກໄດ້ທັນເວລາ, ສະມາຊິກອາດຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງທຸກກັບແຜນການ.​​ 

ຄໍາຕອບ 1b:  ປະຈຸບັນນີ້ລັດຕ້ອງການແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນການ) ເພື່ອສະໜອງການບໍລິການດູແລສຸຂະພາບບາງອັນ (ເຊັ່ນ: ການດູແລໄລຍະຍາວ) ທີ່ມີມາແຕ່ບໍ່ດົນມານີ້ຜ່ານຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal FFS ເທົ່ານັ້ນ. ສະມາຊິກທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບດັ່ງກ່າວອາດຈະຮ້ອງຂໍໃຫ້ສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຂອງເຂົາເຈົ້າຕາມຄວາມຕ້ອງການດຽວກັນທີ່ລະບຸໄວ້ໃນຄໍາຕອບ 1a.​​ 

For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.​​ 

Answer 1c:  Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​ 

2. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະເພດໃດແດ່ທີ່ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ເຫັນຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (ແຜນການ) ຂອງ Medi Cal?​​ 

A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​ 

• ຖ້າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນໃນປະຈຸບັນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS,​​ 
• ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​  
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.​​ 

3. ສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal ຄົນໃດຢູ່ໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (Plan) ສາມາດສືບຕໍ່ເຫັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນບໍ?​​ 

The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.​​ 

CoC ບໍ່ໄດ້ນຳໃຊ້ກັບສະມາຊິກທີ່ຢູ່ໃນແຜນ 12 ເດືອນ ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ ຫຼືກັບສະມາຊິກທີ່ຫາກໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ Medi Cal ແລະຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນງານ. ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ຈະຕ້ອງເຫັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນ.​​ 

However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​    

4. ຖ້າສະມາຊິກປ່ຽນຈາກໜຶ່ງແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ເປັນແຜນອື່ນ ຫຼື ສູນເສຍສິດ ແລະ ຫຼັງຈາກນັ້ນໄດ້ຮັບສິດຄືນ, ສະມາຊິກຈະໄດ້ຮັບໄລຍະເວລາອີກ 12 ເດືອນເພື່ອເບິ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍບໍ?​​ 

The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan.  However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.​​  

5. ເມື່ອໃດທີ່ແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (Plan) ຈະແຈ້ງໃຫ້ສະມາຊິກຊາບວ່າເຂົາເຈົ້າສາມາດສືບຕໍ່ເບິ່ງຜູ້ໃຫ້ການບໍລິການຄ່າບໍລິການ Medi-Cal ໃນປັດຈຸບັນຂອງເຂົາເຈົ້າໄດ້ຫຼືບໍ່?​​   

ແຜນການແມ່ນຕ້ອງການເພື່ອປະມວນຜົນແຕ່ລະຄໍາຮ້ອງຂໍ ແລະໃຫ້ແຈ້ງການໃຫ້ສະມາຊິກແຕ່ລະຄົນບໍ່ເກີນ 30 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກມື້ທີ່ແຜນໄດ້ຮັບການຮ້ອງຂໍ, ຫຼືໄວກວ່ານີ້ຖ້າສະພາບທາງການແພດຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການຄວາມເອົາໃຈໃສ່ໃນທັນທີ.​​  

6. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ຂອງສະມາຊິກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ສາມາດສົ່ງສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍອື່ນໄດ້ບໍ?​​ 

ບໍ່. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍອາດຈະບໍ່ສົ່ງສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍອື່ນໂດຍບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກແຜນການກ່ອນ.  ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍ, ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກແຜນການ, ພາຍໃຕ້ໄລຍະເວລາຂອງ CoC, ຕ້ອງເຮັດວຽກກັບແຜນການ ແລະເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີສັນຍາ.  ຖ້າແຜນບໍ່ມີປະເພດຂອງຜູ້ຊ່ຽວຊານໃນເຄືອຂ່າຍຂອງຕົນທີ່ສະມາຊິກຕ້ອງການ, ແຜນການຈະຕ້ອງໃຫ້ສະມາຊິກມີການສົ່ງຕໍ່ໄປຫາຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ຈຳເປັນຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນ.​​  

7. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຂອງສະມາຊິກຈະບໍ່ ຫຼື ບໍ່ສາມາດເຮັດວຽກກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (Plan)?​​   

ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຈະບໍ່ ຫຼືບໍ່ສາມາດເຮັດວຽກກັບແຜນໄດ້, ແຜນການຈະປ່ຽນສະມາຊິກໄປສູ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນ.​​  

8. ຈະເກີດຫຍັງຂຶ້ນຖ້າສະມາຊິກມີການອະນຸຍາດການປິ່ນປົວຢ່າງຫ້າວຫັນ?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. ສະມາຊິກສາມາດຮັກສາອຸປະກອນການແພດທີ່ທົນທານ (DME) ແລະອຸປະກອນການແພດໄດ້ບໍ?​​ 

Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.​​ 

10. “ໄລຍະເວລາການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ” (ເຖິງ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີລົງທະບຽນສະມາຊິກ) ມີຜົນຕໍ່ຂະບວນການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວສໍາລັບການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດ (MERs) ບໍ?​​ 

DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied.  Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.  
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan.  To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​  

• ຖ້າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນໃນປະຈຸບັນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS,​​  
• ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​  
• ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍອມຮັບອັດຕາສັນຍາຫຼືອັດຕາ FFS ຂອງແຜນການ, ແລະ ​​ 
• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

ຂໍ້ກໍານົດໄລຍະເວລາຂອງ CoC ສໍາລັບແຜນການບໍ່ໄດ້ລົບລ້າງສິດທິຂອງສະມາຊິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິທີ່ຈະຍື່ນ MER ຫຼືຄໍາຮ້ອງຂໍການຍົກເລີກການລົງທະບຽນໄດ້ທຸກເວລາ.  ຂະບວນການ MER ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ (22, ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ, ພາກທີ 53887) ແລະການສໍາເລັດຂອງຂໍ້ກໍານົດການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (H&S ພາກ 1373.96) ຍັງຄົງຢູ່ໃນສະຖານທີ່ສໍາລັບສະມາຊິກທຸກຄົນທີ່ຕ້ອງການລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ.​​  

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. ແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນການ) ຕ້ອງການໃຫ້ການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກເພື່ອສືບຕໍ່ການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວບໍ?​​    

ແຕ່ລະແຜນຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ການຮ້ອງຂໍທັງໝົດຈາກສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນບັງຄັບສໍາລັບ CoC ຕາບໃດທີ່:​​  

• The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,​​ 
• ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.​​ 

12. “ບັນຫາການດູແລຄຸນນະພາບ” ຫມາຍຄວາມວ່າແນວໃດ?​​ 

Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.​​ 

13. ສະມາຊິກຕ້ອງຍື່ນຄຳຮ້ອງທຸກເວລາເທົ່າໃດ ຖ້າແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (Plan) ປະຕິເສດການຮ້ອງຂໍໄລຍະເວລາການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ (ເຖິງ 12 ເດືອນນັບຈາກມື້ລົງທະບຽນ) ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ທີ່ມີຢູ່?​​    

ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນບັງຄັບສາມາດຍື່ນຄໍາຮ້ອງທຸກກັບແຜນການໄດ້ທຸກເວລາ.  ແຜນການຕ້ອງແກ້ໄຂແຕ່ລະຄໍາຮ້ອງທຸກ ແລະໃຫ້ແຈ້ງການເປັນລາຍລັກອັກສອນໃຫ້ສະມາຊິກໄວເທົ່າທີ່ເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການ, ແລະບໍ່ເກີນ 30 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີ MCP ໄດ້ຮັບແຈ້ງຄວາມຮ້ອງທຸກ, ຫຼືບໍ່ໃຫ້ເກີນ 72 ຊົ່ວໂມງໃນກໍລະນີຂອງການຮ້ອງທຸກແບບເລັ່ງລັດ.​​  

14. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າສະມາຊິກທີ່ຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (Plan) ມີສະພາບທາງການແພດ ຫຼື ສຸຂະພາບທີ່ຮຸນແຮງ, ຮຸນແຮງ ຫຼື ຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ ເຊິ່ງຕ້ອງການການປິ່ນປົວ ຫຼື ຕິດຕາມຢ່າງຮີບດ່ວນກ່ອນທີ່ແຜນຈະກຳນົດວ່າສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ຫຼືບໍ່. ການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຫຼືໃນລະຫວ່າງຂະບວນການຮ້ອງທຸກ?​​  

If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services.  A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.​​ 

15. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າສະມາຊິກຕ້ອງການສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການດູແລສຸຂະພາບຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຜູ້ທີ່ບໍ່ໄດ້ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ຄຸ້ມຄອງ (Plan) ເປັນເວລາຫຼາຍກວ່າ 12 ເດືອນທີ່ອະນຸຍາດ?​​   

ແຕ່ລະແຜນອາດຈະເລືອກເຮັດວຽກກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍຂອງສະມາຊິກຜ່ານໄລຍະ CoC 12 ເດືອນ, ແຕ່ເຂົາເຈົ້າບໍ່ຈຳເປັນໃຫ້ເຮັດແນວນັ້ນ.​​  

16. ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນບັງຄັບຈະໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຮັກສາການນັດໝາຍກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຫຼັງຈາກໄດ້ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ບໍ?​​        

ແຜນການແມ່ນຕ້ອງການເພື່ອໃຫ້ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນໃຫມ່ສາມາດຮັກສາການນັດຫມາຍທີ່ມີກໍານົດເວລາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ໃນລະຫວ່າງ "ໄລຍະເວລາ CoC" (ສູງສຸດ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີລົງທະບຽນ):​​  

• ຖ້າການນັດໝາຍຢູ່ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ທີ່ສະມາຊິກໄດ້ເຫັນໃນຮອບ 12 ເດືອນຜ່ານມາ, ຕາມການຢັ້ງຢືນໂດຍແຜນການຜ່ານຂໍ້ມູນການນຳໃຊ້ FFS OR, ແຜນການໄດ້ຢັ້ງຢືນຄວາມສຳພັນທີ່ມີຢູ່ແລ້ວດ້ວຍວິທີອື່ນ,​​ 
• ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

ຖ້າການນັດພົບຢູ່ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ສະມາຊິກບໍ່ເຄີຍເຫັນ, ແຕ່ຍ້ອນສະພາບທາງການແພດທີ່ຮ້າຍແຮງ, ມັນເປັນສິ່ງຈໍາເປັນທາງການແພດທີ່ພວກເຂົາຮັກສາການນັດຫມາຍ, ດັ່ງນັ້ນແຜນການຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກຮັກສາການນັດຫມາຍຕາມຄວາມຕ້ອງການສໍາລັບ "ການສໍາເລັດການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ" ໂດຍ H&S ພາກ 1373.96. ຖ້າການນັດໝາຍບໍ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສະພາບທາງການແພດທີ່ຮ້າຍແຮງ (ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນ H&S ພາກ 1373.96), ແຕ່ມີຄວາມຈໍາເປັນທາງດ້ານການປິ່ນປົວ, ແຜນການຕ້ອງຈັດແຈງໃຫ້ສະມາຊິກຮັກສາການນັດຫມາຍຫຼືກໍານົດເວລານັດຫມາຍກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນການ.​​ 

17. ຄໍາຕອບຂ້າງເທິງແມ່ນໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການເບິ່ງແຍງໄລຍະຍາວຢູ່ໃນສະຖານພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ (SNF) ບໍ? ຫຼືມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນໍາໃຊ້ສໍາລັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້?​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ຕັ້ງແຕ່ເດືອນມັງກອນ 1, 2023 ເຖິງເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023, ສະມາຊິກທີ່ອາໄສຢູ່ໃນ SNF ແລະການປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການຈະມີ 12 ເດືອນຂອງ CoC ສໍາລັບການຈັດວາງ SNF. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ອາໄສຢູ່ໃນ SNF ນັ້ນ. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນ SNF ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ເທົ່ານັ້ນຖ້າທຸກສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ນຳໃຊ້:​​ 

• ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
• ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນ Medi-Cal;​​ 
• SNF ແລະແຜນການຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະຫນອງຂໍ້ກໍານົດຂອງລັດ; ແລະ​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

ສະມາຊິກໃໝ່ທີ່ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນ ແລະອາໄສຢູ່ໃນ SNF ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ອັດຕະໂນມັດ ແລະຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບແຜນຂອງພວກເຂົາເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC ແທນ.​​ 

18. ຄໍາຕອບຂ້າງເທິງແມ່ນໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການການດູແລໄລຍະຍາວຢູ່ໃນສູນການດູແລລະດັບປານກາງສໍາລັບຄົນພິການດ້ານການພັດທະນາ (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ຫຼື ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (ເອີ້ນວ່າ ICF/DD) ບ້ານບໍ? ຫຼືມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນໍາໃຊ້ສໍາລັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້?​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ , 2024, ສະມາຊິກທີ່ອາໄສຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD ແລະ ການປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການຈະມີ 12 ເດືອນຂອງ CoC ສໍາລັບການຈັດວາງບ້ານ ICF/DD. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ເທົ່ານັ້ນ ຖ້າທຸກສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ນຳໃຊ້:​​ 

• ເຮືອນໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
• ເຮືອນແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
• ແຜນການສາມາດກໍານົດວ່າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນກັບບ້ານກ່ອນ;​​ 
• ICF/DD home and Plan ຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະໜອງໄດ້ຕາມກົດໝາຍຂອງລັດ; ແລະ​​ 
• The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​  

ສະມາຊິກໃໝ່ທີ່ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ ແລະອາໄສຢູ່ໃນ ICF/DD ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ອັດຕະໂນມັດ ແລະຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບແຜນຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC ແທນ.​​ 

19. ຄໍາຕອບຂ້າງເທິງແມ່ນໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການການດູແລໄລຍະຍາວຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute (ຜູ້ໃຫຍ່ ແລະເດັກ) ບໍ? ຫຼືມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນໍາໃຊ້ສໍາລັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້?​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2024, ສະມາຊິກທີ່ອາໃສຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute ແລະການຫັນປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການຈະມີ 12 ເດືອນຂອງ CoC ສໍາລັບການບັນຈຸເຂົ້າຮຽນ Subacute Care. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ອາໄສຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute ນັ້ນ. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນສູນການດູແລ Subacute ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ເທົ່ານັ້ນຖ້າທຸກສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ນຳໃຊ້:​​ 

• ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
• ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວແມ່ນເຮັດສັນຍາກັບ DHCS Subacute Care Unit;​​ 
• ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
• ແຜນການແມ່ນສາມາດກໍານົດວ່າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນກ່ອນທີ່ມີຢູ່ແລ້ວກັບສະຖານທີ່;​​ 
• ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກແລະແຜນການຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະຫນອງຂໍ້ກໍານົດຂອງລັດ; ແລະ​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

ສະມາຊິກໃໝ່ທີ່ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ ແລະອາໄສຢູ່ໃນການດູແລ Subacute ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ອັດຕະໂນມັດ ແລະຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບແຜນຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC ແທນ.​​