ບ້ານ ການບໍລິການ ຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ ແລະ ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ - ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ​​ 

ຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ ແລະ ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ - ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ​​ 

ກັບໄປຫາຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ​​ 

Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.​​ 

ນະໂຍບາຍ CoC ສຳລັບການຫັນປ່ຽນ MCP ປີ 2024 ໃຫ້ຄຳແນະນຳແກ່ MCP ກ່ອນໜ້ານີ້ ແລະ MCP ທີ່ໄດ້ຮັບ, ທັງ MCP ຫຼັກ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາຍ່ອຍຂອງເຂົາເຈົ້າ, ກ່ຽວກັບພັນທະຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮັບປະກັນ CoC ສຳລັບສະມາຊິກທີ່ຕ້ອງປ່ຽນ MCP ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2024.​​ 

ການປົກປ້ອງໃນການຫັນປ່ຽນ MCP 2024 ແມ່ນແຕກຕ່າງກັນ. ຢ້ຽມຢາມ ຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ | ການຫັນປ່ຽນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ | DHCS ສໍາລັບລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນ MCP 2024 ແລະມັນແຕກຕ່າງກັນແນວໃດ.​​ 

ຂ້າງລຸ່ມນີ້ທ່ານຈະພົບເຫັນຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆທີ່ສຸດສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal Managed Care ໃໝ່. ໃນຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ, ແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ຈະຖືກເອີ້ນວ່າ "ແຜນ".​​  

1. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງສະມາຊິກບໍ່ໄດ້ເຮັດສັນຍາກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບ Medi-Cal (ແຜນຕ່າງໆ) ທີ່ມີຢູ່ໃນເຂດຂອງສະມາຊິກ, ສະມາຊິກຈະສືບຕໍ່ໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄົນນີ້ໄດ້ແນວໃດ?​​ 

ຄຳຕອບ 1a: ຖ້າສະມາຊິກໄດ້ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ກ່ອນທີ່ຈະຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າຮ່ວມແຜນ, ສະມາຊິກອາດຈະສາມາດສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ໄດ້ເຖິງ 12 ເດືອນ ໃນຂະນະທີ່ຍັງຄົງລົງທະບຽນຢູ່ໃນແຜນ.  ໄລຍະເວລາ 12 ເດືອນນີ້ແມ່ນ “ໄລຍະເວລາ CoC.”  ເພື່ອສືບຕໍ່ການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS, ສະມາຊິກຕ້ອງ:​​ 

  1. ຕິດຕໍ່ແຜນການໃໝ່.​​ 
  2. ບອກແຜນການວ່າພວກເຂົາຕ້ອງການສືບຕໍ່ຮັບການດູແລສຸຂະພາບຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS, ແລະ​​ 
  3. ບອກແຜນຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS.​​ 

ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ເມື່ອແຜນການກຳນົດວ່າສະມາຊິກໄດ້ພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄົນນັ້ນໃນ 12 ເດືອນຜ່ານມາ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ມີບັນຫາຄຸນນະພາບການດູແລທີ່ຈະເຮັດໃຫ້ພວກເຂົາບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບການເຂົ້າຮ່ວມໃນເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນການ, ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ແຜນການຕົກລົງກັນກ່ຽວກັບຈຳນວນເງິນທີ່ຕ້ອງຈ່າຍ.  ພາຍໃນ 30 ມື້ນັບຈາກວັນທີທີ່ແຜນການໄດ້ຮັບຄຳຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກ, ຫຼື ໄວກວ່ານັ້ນ ຖ້າອາການທາງການແພດຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການການດູແລຢ່າງຮີບດ່ວນກວ່າ, ແຜນການຕ້ອງບອກສະມາຊິກວ່າເຂົາເຈົ້າອາດຈະສືບຕໍ່ການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຫຼື ຖ້າພວກເຂົາຈະຖືກມອບໝາຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ.  ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ເຕັມໃຈທີ່ຈະສືບຕໍ່ພົບສະມາຊິກ, ແຕ່ແຜນການບອກວ່າບໍ່, ຫຼື ຖ້າແຜນການບໍ່ສາມາດຕອບສະໜອງຕໍ່ການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກໄດ້ທັນເວລາ, ສະມາຊິກອາດຈະຍື່ນຄຳຮ້ອງທຸກຕໍ່ແຜນການ.​​ 

ຄຳຕອບ 1b: ປັດຈຸບັນລັດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (Plans) ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບບາງຢ່າງ (ເຊັ່ນ: ການດູແລໄລຍະຍາວ) ເຊິ່ງຈົນກ່ວາບໍ່ດົນມານີ້ມີໃຫ້ຜ່ານຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal FFS ເທົ່ານັ້ນ. ສະມາຊິກຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບດັ່ງກ່າວສາມາດຮ້ອງຂໍສືບຕໍ່ຮັບການບໍລິການຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຂອງເຂົາເຈົ້າຕາມຂໍ້ກຳນົດດຽວກັນທີ່ລະບຸໄວ້ໃນຄຳຕອບ 1a.​​ 

ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບນະໂຍບາຍ CoC ສຳລັບປະຊາກອນທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນຄຳຕອບ 1a ແລະ 1b, ກະລຸນາເບິ່ງ ຈົດໝາຍແຜນການທັງໝົດ 23-022: ຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລສຳລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຜູ້ທີ່ລົງທະບຽນໃໝ່ໃນ Medi-Cal Managed Care ຈາກ Medi-Cal Fee-for-Service, ໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກນັ້ນ ມັງກອນ 1, 2023.​​ 

ຄຳຕອບ 1c: ສະມາຊິກ ອາດຈະ ສາມາດສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງເຂົາເຈົ້າໄດ້ ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງເຂົາເຈົ້າຢຸດການເຂົ້າຮ່ວມກັບເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ. ນອກເໜືອໄປຈາກຂໍ້ກຳນົດທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນ FAQ ນີ້ສຳລັບ CoC, ເຊິ່ງອີງໃສ່ນະໂຍບາຍ DHCS ເທົ່ານັ້ນ, ຂໍ້ກຳນົດເພີ່ມເຕີມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CoC ແມ່ນໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ Knox Keene Act, ມາດຕາ H&S ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສຸຂະພາບ ແລະ ຄວາມປອດໄພ ມາດຕາ 1373.96 ແລະ ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຜນສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ໃນລັດ California—ລວມທັງແຜນ Medi-Cal—ຕ້ອງ, ຕາມການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກ, ສະໜອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໃຫ້ສຳເລັດໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບທີ່ຖືກຍົກເລີກ ຫຼື ບໍ່ເຂົ້າຮ່ວມ. ມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S ກຳນົດໃຫ້ແຜນປະກັນສຸຂະພາບເຫຼົ່ານີ້ຕ້ອງໃຫ້ບໍລິການສຳລັບສະພາບສຸຂະພາບຕໍ່ໄປນີ້: ສ້ວຍແຫຼມ, ຊຳເຮື້ອຮ້າຍແຮງ, ການຖືພາ, ການເຈັບເປັນໄລຍະສຸດທ້າຍ, ການດູແລເດັກເກີດໃໝ່ລະຫວ່າງການເກີດ ແລະ ອາຍຸ 36 ເດືອນ, ແລະ ການຜ່າຕັດ ຫຼື ຂັ້ນຕອນອື່ນໆທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດກ່ອນໜ້ານີ້ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຫຼັກສູດການປິ່ນປົວທີ່ໄດ້ບັນທຶກໄວ້. ແຜນການສ່ວນໃຫຍ່ຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ມີການສຳເລັດການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ສຳລັບໄລຍະເວລາທີ່ແນ່ນອນເຊິ່ງເປັນເງື່ອນໄຂສະເພາະຂອງແຕ່ລະເງື່ອນໄຂ ແລະ ກຳນົດໄວ້ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S. ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S, ສະມາຊິກບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງໄດ້ປ່ຽນຈາກ FFS ໄປເປັນ Medi-Cal Managed Care ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການສຳເລັດ ຖ້າພວກເຂົາມີສະພາບສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນສົມບັດ. ສະມາຊິກຄວນໂທຫາແຜນການຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຂໍຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການເຮັດສຳເລັດການບໍລິການຕາມທີ່ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ Knox Keene.​​ 

2. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະເພດໃດແດ່ທີ່ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ເຫັນຢູ່ນອກເຄືອຂ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (ແຜນການ) ຂອງ Medi Cal?​​ 

ສະມາຊິກອາດຂໍໃຫ້ແຜນການອະນຸຍາດໃຫ້ເຂົາເຈົ້າສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ທີ່ບໍ່ໄດ້ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ. ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຂອງເຂົາເຈົ້າເປັນເວລາ 12 ເດືອນ:​​ 

  • ຖ້າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນໃນປະຈຸບັນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS,​​ 
  • ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​  
  • If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
  • ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

ຖ້າຂໍ້ກຳນົດເຫຼົ່ານີ້ໄດ້ຮັບການຕອບສະໜອງ, ແຜນການຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກສືບຕໍ່ພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນແພດ; ແພດຜ່າຕັດ; ຜູ້ຊ່ຽວຊານ; ນັກກາຍຍະພາບບຳບັດ; ນັກອາຊີບບຳບັດ; ນັກບຳບັດທາງເດີນຫາຍໃຈ; ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປິ່ນປົວສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ; ນັກບຳບັດການປາກເວົ້າ; ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອຸປະກອນການແພດທີ່ທົນທານ; ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລໄລຍະຍາວ (LTC) ເຊິ່ງລວມມີສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ (SNF), ສະຖານທີ່ດູແລລະດັບກາງສຳລັບຜູ້ພິການທາງດ້ານການພັດທະນາ (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-N-Nursing (ICF/DD-N), ແລະ ການດູແລແບບ Subacute (ຜູ້ໃຫຍ່ ແລະ ເດັກ). ແຜນການດັ່ງກ່າວບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກສືບຕໍ່ຮັບບໍລິການຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານລັງສີວິທະຍາ; ຫ້ອງທົດລອງ; ສູນຟອກເລືອດ; ການຂົນສົ່ງ, ການບໍລິການເສີມອື່ນໆ, ການບໍລິການ Medi-Cal ແຍກຕ່າງຫາກ (ການບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ບໍ່ໄດ້ສະໜອງໃຫ້ໂດຍແຜນການ); ຫຼື ການບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal.​​ 

3. ສະມາຊິກ Medi-Cal ຄົນໃດໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບ Medi-Cal managed care (ແຜນ) ສາມາດສືບຕໍ່ໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວທີ່ບໍ່ແມ່ນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນໄດ້ບໍ?​​ 

ທາງເລືອກໃນການສືບຕໍ່ໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍຜ່ານ CoC ໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກທີ່ເຄີຍໄປພົບກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal FFS ກ່ອນໜ້ານີ້ (ໃນ 12 ເດືອນຜ່ານມາ) ແລະ ປະຈຸບັນຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ. CoC ຍັງໃຊ້ໄດ້ກັບປະຊາກອນສະມາຊິກ Medi-Cal ສະເພາະ. ສະມາຊິກຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດພິເສດ ແລະ ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນພິເສດອາດຈະໄດ້ຮັບ CoC ກັບຈິດແພດ ແລະ/ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຜ່ານແຜນ California Medicaid State Plan ໃຫ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດທີ່ບໍ່ແມ່ນພິເສດສຳລັບຄົນເຈັບນອກ. CoC ຍັງໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກຜູ້ທີ່ບັງຄັບໃຫ້ປ່ຽນຈາກ Covered California ໄປໃຊ້ແຜນ, ແລະສະມາຊິກຜູ້ທີ່ບັງຄັບໃຫ້ປ່ຽນຈາກ Medi-Cal FFS ໄປລົງທະບຽນໃນ MCP ໃນວັນທີ 1 2023ຫຼືຫຼັງຈາກນັ້ນ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi Cal ປີ 2024 ກະລຸນາເຂົ້າເບິ່ງທີ່ ຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການດູແລ | ການຫັນປ່ຽນແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ | DHCS.​​ 

CoC ບໍ່ນຳໃຊ້ກັບສະມາຊິກທີ່ຢູ່ໃນແຜນເປັນເວລາ 12 ເດືອນຂຶ້ນໄປ ຫຼື ສະມາຊິກທີ່ຫາກໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບ Medi Cal ແລະ ຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນ. ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ຕ້ອງພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ.​​ 

ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ສະມາຊິກອາດຈະສາມາດສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງເຂົາເຈົ້າໄດ້ ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງເຂົາເຈົ້າຢຸດການເຂົ້າຮ່ວມກັບເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ. ນອກເໜືອໄປຈາກຂໍ້ກຳນົດທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນ FAQ ນີ້ສຳລັບ CoC, ເຊິ່ງອີງໃສ່ນະໂຍບາຍ DHCS ເທົ່ານັ້ນ, ຂໍ້ກຳນົດເພີ່ມເຕີມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CoC ແມ່ນໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ Knox Keene, ມາດຕາ H&S 1373.96 ແລະ ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຜນສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ໃນລັດ California—ລວມທັງແຜນ Medi-Cal—ຕ້ອງ, ຕາມການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກ, ໃຫ້ການສຳເລັດການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບທີ່ຖືກຍົກເລີກ ຫຼື ບໍ່ໄດ້ເຂົ້າຮ່ວມ. ມາດຕາ 133.96 ຂອງ H&S ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຜນປະກັນສຸຂະພາບເຫຼົ່ານີ້ເຮັດສຳເລັດການບໍລິການສຳລັບສະພາບສຸຂະພາບຕໍ່ໄປນີ້: ພະຍາດສ້ວຍແຫຼມ, ພະຍາດຊຳເຮື້ອຮ້າຍແຮງ, ການຖືພາ ແລະ ຫຼັງຄອດລູກ, ພະຍາດທີ່ບໍ່ສາມາດປິ່ນປົວໄດ້, ການດູແລເດັກເກີດໃໝ່ລະຫວ່າງການເກີດ ແລະ ອາຍຸ 36 ເດືອນ, ແລະ ການຜ່າຕັດ ຫຼື ຂັ້ນຕອນອື່ນໆທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດກ່ອນໜ້ານີ້ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຫຼັກສູດການປິ່ນປົວທີ່ໄດ້ບັນທຶກໄວ້. ແຜນການສ່ວນໃຫຍ່ຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ມີການສຳເລັດການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ສຳລັບໄລຍະເວລາທີ່ແນ່ນອນເຊິ່ງເປັນສະເພາະກັບແຕ່ລະສະພາບສຸຂະພາບ ແລະ ກຳນົດໄວ້ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S. ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S, ສະມາຊິກບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງໄດ້ປ່ຽນຈາກ FFS ໄປເປັນ Medi-Cal Managed Care ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການສຳເລັດ ຖ້າພວກເຂົາມີສະພາບສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນສົມບັດ. ສະມາຊິກຄວນໂທຫາແຜນການຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຂໍຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການເຮັດສຳເລັດການບໍລິການຕາມທີ່ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ Knox Keene.​​    

4. ຖ້າສະມາຊິກປ່ຽນຈາກແຜນປະກັນສຸຂະພາບ Medi-Cal ທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (ແຜນ) ໜຶ່ງໄປເປັນແຜນອື່ນ ຫຼື ສູນເສຍສິດ ແລະ ຫຼັງຈາກນັ້ນໄດ້ຮັບສິດຄືນ, ສະມາຊິກຈະໄດ້ຮັບໄລຍະເວລາ 12 ເດືອນອີກເພື່ອໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ນອກເຄືອຂ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າບໍ?​​ 

ສະມາຊິກຈະໄດ້ຮັບພຽງແຕ່ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີ່ລົງທະບຽນຄັ້ງທຳອິດໃນແຜນການ.  ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຖ້າສະມາຊິກປ່ຽນແປງແຜນການພາຍໃນ 12 ເດືອນທຳອິດຂອງການລົງທະບຽນເບື້ອງຕົ້ນ ຫຼື ສູນເສຍສິດໄດ້ຮັບການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal ແລະ ຫຼັງຈາກນັ້ນໄດ້ຮັບສິດອີກຄັ້ງ, ສະມາຊິກມີສິດທີ່ຈະໄດ້ຮັບ 12 ເດືອນໃໝ່. ຖ້າສະມາຊິກປ່ຽນແປງແຜນການ ຫຼື ເສຍ ແລະ ຫຼັງຈາກນັ້ນໄດ້ຮັບສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal Managed Care ຄືນເປັນຄັ້ງທີສອງ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ, ໄລຍະເວລາ 12 ເດືອນຈະບໍ່ເລີ່ມຕົ້ນໃໝ່ ແລະ ສະມາຊິກຈະບໍ່ມີສິດທີ່ຈະໄດ້ຮັບ CoC 12 ເດືອນໃໝ່.​​  

5. ແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (ແຜນ) ຈະແຈ້ງໃຫ້ສະມາຊິກຊາບເມື່ອໃດວ່າເຂົາເຈົ້າສາມາດສືບຕໍ່ໄປພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service ໃນປະຈຸບັນຂອງເຂົາເຈົ້າໄດ້ຫຼືບໍ່?​​   

ແຜນການຕ້ອງດຳເນີນການຮ້ອງຂໍແຕ່ລະຄັ້ງ ແລະ ແຈ້ງໃຫ້ສະມາຊິກແຕ່ລະຄົນຊາບພາຍໃນ 30 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີທີ່ແຜນການໄດ້ຮັບຄຳຮ້ອງຂໍ, ຫຼື ໄວກວ່ານັ້ນ ຖ້າສະພາບສຸຂະພາບຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການການດູແລຢ່າງຮີບດ່ວນກວ່າ.​​  

6. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ຂອງສະມາຊິກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກແຜນປະກັນສຸຂະພາບ Medi-Cal managed care (Plan) ສາມາດແນະນຳສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍອື່ນໄດ້ບໍ?​​ 

ບໍ່ໄດ້. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ນອກເຄືອຂ່າຍບໍ່ສາມາດແນະນຳສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍຄົນອື່ນໂດຍບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າຈາກແຜນການ.  ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍ, ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກແຜນການ, ພາຍໃຕ້ໄລຍະເວລາ CoC, ຕ້ອງເຮັດວຽກຮ່ວມກັບແຜນການ ແລະ ເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມສັນຍາຂອງມັນ.  ຖ້າແຜນການບໍ່ມີຜູ້ຊ່ຽວຊານປະເພດໃດຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງຕົນທີ່ສະມາຊິກຕ້ອງການ, ແຜນການຕ້ອງໃຫ້ສະມາຊິກມີການສົ່ງຕໍ່ໄປຫາຜູ້ຊ່ຽວຊານທີ່ຈຳເປັນທາງການແພດນອກເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ.​​  

7. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມການບໍລິການ Medi Cal (FFS) ຂອງສະມາຊິກຈະບໍ່ ຫຼື ບໍ່ສາມາດເຮັດວຽກກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບ Medi-Cal (ແຜນ) ໄດ້?​​   

ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຈະບໍ່ ຫຼື ບໍ່ສາມາດເຮັດວຽກກັບແຜນການໄດ້, ແຜນການຈະໂອນສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ.​​  

8. ຈະເກີດຫຍັງຂຶ້ນຖ້າສະມາຊິກມີການອະນຸຍາດການປິ່ນປົວຢ່າງຫ້າວຫັນ?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. ສະມາຊິກສາມາດຮັກສາອຸປະກອນການແພດທີ່ທົນທານ (DME) ແລະອຸປະກອນການແພດໄດ້ບໍ?​​ 

ແມ່ນແລ້ວ. ສະມາຊິກສາມາດເກັບຮັກສາຄ່າເຊົ່າ DME ແລະ ອຸປະກອນການແພດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວຂອງເຂົາເຈົ້າຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວຂອງເຂົາເຈົ້າຢ່າງໜ້ອຍ 90 ມື້ຫຼັງຈາກການລົງທະບຽນເຂົ້າຮ່ວມແຜນການ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວບໍ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງແຜນການ, ຫຼັງຈາກ 90 ມື້, ແຜນການອາດຈະປ່ຽນສະມາຊິກໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍຂອງແຜນການ ແລະ ຈັດແຈງໃຫ້ມີການຈັດສົ່ງ DME ແລະ ອຸປະກອນການແພດໃໝ່ໃຫ້ສະມາຊິກ ຖ້າມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ. ໂທຫາແຜນການຂອງທ່ານເພື່ອຂໍຄວາມຊ່ວຍເຫຼືອກ່ຽວກັບການບໍລິການເຫຼົ່ານີ້.​​ 

10. “ໄລຍະເວລາການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ” (ເຖິງ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີລົງທະບຽນສະມາຊິກ) ມີຜົນຕໍ່ຂະບວນການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວສໍາລັບການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດ (MERs) ບໍ?​​ 

DHCS ຈະສະໜອງແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal ພ້ອມດ້ວຍລາຍຊື່ (ບົດລາຍງານຂໍ້ມູນການຫັນປ່ຽນການຍົກເວັ້ນ) ຂອງສະມາຊິກທີ່ MERs ຖືກປະຕິເສດ.  ແຜນການຕ່າງໆຕ້ອງໄດ້ພິຈາລະນາຄຳຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນຈາກການລົງທະບຽນໃນແຜນການທີ່ຖືກປະຕິເສດທາງດ້ານຄລີນິກວ່າເປັນການຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ເຮັດສຳເລັດການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ.  
ຖ້າບໍ່ດັ່ງນັ້ນ, ຂໍ້ກຳນົດຂອງ CoC ກຳນົດໃຫ້ແຜນການສະໜອງການເຂົ້າເຖິງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍສະເພາະໃດໜຶ່ງສຳລັບສະມາຊິກທີ່ຕ້ອງປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການ.  ເພື່ອຮັບປະກັນການຫັນປ່ຽນໄປສູ່ແຜນການຢ່າງລາບລື່ນ, ສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ພົບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຂອງເຂົາເຈົ້າເປັນເວລາ 12 ເດືອນ:​​  

  • ຖ້າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນໃນປະຈຸບັນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS,​​  
  • ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​  
  • ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍອມຮັບອັດຕາສັນຍາຫຼືອັດຕາ FFS ຂອງແຜນການ, ແລະ ​​ 
  • ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

ຂໍ້ກຳນົດໄລຍະເວລາ CoC ສຳລັບແຜນການບໍ່ໄດ້ລົບລ້າງສິດຂອງສະມາຊິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິໃນການຍື່ນ MER ຫຼື ຄຳຮ້ອງຂໍຖອນຕົວໃນເວລາໃດກໍ່ຕາມ.  ຂະບວນການ MER ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ (22, ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍລະບຽບການຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ມາດຕາ 53887) ແລະ ການສຳເລັດຂໍ້ກຳນົດການບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງ (ມາດຕາ H&S 1373.96) ຍັງຄົງມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ສຳລັບສະມາຊິກທຸກຄົນທີ່ຕ້ອງລົງທະບຽນເຂົ້າຮ່ວມແຜນການ.​​  

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. ແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (ແຜນ) ຈຳເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຄຳຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກສຳລັບການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມການບໍລິການ Medi Cal (FFS) ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວຂອງເຂົາເຈົ້າບໍ?​​    

ແຕ່ລະແຜນການຕ້ອງອະນຸມັດທຸກຄຳຮ້ອງຂໍຈາກສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນບັງຄັບສຳລັບ CoC ຕາບໃດທີ່:​​  

  • ແຜນການໄດ້ຢືນຢັນ, ໂດຍອີງໃສ່ຂໍ້ມູນການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບເປັນປະຈຳຈາກ DHCS, ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຂອງສະມາຊິກໄດ້ໃຫ້ບໍລິການແກ່ສະມາຊິກໃນເວລາໃດກໍ່ຕາມພາຍໃນ 12 ເດືອນທີ່ຜ່ານມານັບຈາກວັນທີລົງທະບຽນເຂົ້າຮ່ວມແຜນການຂອງສະມາຊິກ; ຫຼື, ແຜນການໄດ້ຢືນຢັນຄວາມສຳພັນທີ່ມີຢູ່ຜ່ານວິທີການອື່ນໆ,​​ 
  • ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​ 
  • If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
  • ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

ນອກຈາກນັ້ນ, ແຜນການຕ້ອງປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດຂອງມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S, ເຊິ່ງໄດ້ລະບຸເຖິງສະຖານະການສະເພາະທີ່ແຜນການຕ້ອງສະໜອງໃຫ້ສະມາຊິກ ສາມາດເຂົ້າເຖິງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍຕາມການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກ ແລະ ຖ້າສະມາຊິກມີເງື່ອນໄຂສຸຂະພາບຢ່າງໜຶ່ງທີ່ລະບຸໄວ້ໃນມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S.​​ 

12. “ບັນຫາການດູແລຄຸນນະພາບ” ຫມາຍຄວາມວ່າແນວໃດ?​​ 

ພາຍໃຕ້ສະຖານະການເຫຼົ່ານີ້, ບັນຫາຄຸນນະພາບການດູແລໝາຍຄວາມວ່າແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (ແຜນ) ສາມາດບັນທຶກຄວາມກັງວົນຂອງຕົນກ່ຽວກັບຄຸນນະພາບການດູແລຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນຂອບເຂດທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບການບໍລິການແກ່ສະມາຊິກໃດໆຂອງແຜນ.​​ 

13. ສະມາຊິກມີເວລາດົນປານໃດໃນການຍື່ນຄຳຮ້ອງທຸກ ຖ້າແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນ) ປະຕິເສດຄຳຮ້ອງຂໍໄລຍະເວລາການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ (ສູງສຸດ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີ່ລົງທະບຽນ) ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມການບໍລິການ (FFS) ຂອງ Medi Cal ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ?​​    

ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນຕາມກົດໝາຍສາມາດຍື່ນຄຳຮ້ອງທຸກຕໍ່ແຜນການໄດ້ທຸກເວລາ.  ແຜນການຕ້ອງແກ້ໄຂຄຳຮ້ອງທຸກແຕ່ລະຄັ້ງ ແລະ ແຈ້ງເປັນລາຍລັກອັກສອນໃຫ້ສະມາຊິກໂດຍໄວເທົ່າທີ່ສະພາບສຸຂະພາບຂອງສະມາຊິກຕ້ອງການ, ແລະ ບໍ່ເກີນ 30 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີທີ່ MCP ໄດ້ຮັບແຈ້ງການກ່ຽວກັບຄຳຮ້ອງທຸກ, ຫຼື ບໍ່ເກີນ 72 ຊົ່ວໂມງໃນກໍລະນີທີ່ມີການຮ້ອງທຸກແບບເລັ່ງລັດ.​​  

14. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າສະມາຊິກທີ່ຕ້ອງລົງທະບຽນໃນແຜນການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນ) ມີບັນຫາທາງການແພດ ຫຼື ສຸຂະພາບທີ່ຮ້າຍແຮງ, ຮຸນແຮງ, ຫຼື ພວມດຳເນີນຢູ່ ເຊິ່ງຕ້ອງການການປິ່ນປົວ ຫຼື ການຕິດຕາມກວດກາຢ່າງຮີບດ່ວນກ່ອນທີ່ແຜນຈະກຳນົດວ່າສະມາຊິກອາດຈະສືບຕໍ່ການປິ່ນປົວກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມການບໍລິການ Medi Cal (FFS) ຫຼື ໃນລະຫວ່າງຂະບວນການຮ້ອງທຸກໄດ້?​​  

ຖ້າສະມາຊິກມີຄວາມຕ້ອງການທາງການແພດຮີບດ່ວນ, ພວກເຂົາຕ້ອງໂທຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບຂັ້ນຕົ້ນຂອງແຜນ ແລະ ແຜນຂອງພວກເຂົາ. ພາຍໃຕ້ກົດໝາຍຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງ, ແຜນການດັ່ງກ່າວຕ້ອງຮັບປະກັນວ່າສະມາຊິກໄດ້ຮັບການບໍລິການທາງການແພດທີ່ Medi-Cal ຄຸ້ມຄອງທັງໝົດທີ່ຈຳເປັນ.  ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານການດູແລສຸຂະພາບຂັ້ນຕົ້ນຂອງແຜນການຈະຊ່ວຍສະມາຊິກໃນການໄດ້ຮັບການບໍລິການ ແລະ ຢາທີ່ຈຳເປັນທາງການແພດຢ່າງຮີບດ່ວນທັງໝົດ. ຂໍ້ກຳນົດເພີ່ມເຕີມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CoC ແມ່ນໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ Knox Keene, ມາດຕາ H&S 1373.96 ແລະ ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຜນສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ໃນລັດ California—ລວມທັງແຜນ Medi-Cal—ຕ້ອງສະໜອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໃຫ້ສຳເລັດໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບທີ່ຖືກຍົກເລີກ ຫຼື ບໍ່ເຂົ້າຮ່ວມຕາມການຮ້ອງຂໍຂອງສະມາຊິກ.​​ 

15. ຈະເປັນແນວໃດຖ້າສະມາຊິກຕ້ອງການສືບຕໍ່ຮັບບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) ທີ່ບໍ່ແມ່ນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນສຸຂະພາບ Medi-Cal managed care (Plan) ເປັນເວລາຫຼາຍກວ່າ 12 ເດືອນທີ່ອະນຸຍາດ?​​   

ແຕ່ລະແຜນການອາດເລືອກທີ່ຈະເຮັດວຽກຮ່ວມກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນອກເຄືອຂ່າຍຂອງສະມາຊິກຫຼັງຈາກໄລຍະເວລາ CoC 12 ເດືອນ, ແຕ່ພວກເຂົາບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງເຮັດແນວນັ້ນ.​​  

16. ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນແບບບັງຄັບຈະໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ນັດໝາຍກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມການບໍລິການ (FFS) ຂອງ Medi Cal ຫຼັງຈາກລົງທະບຽນໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (ແຜນ) ແລ້ວບໍ?​​        

ແຜນການແມ່ນຕ້ອງມີເພື່ອໃຫ້ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນໃໝ່ສາມາດນັດໝາຍກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ໄດ້ຕາມກຳນົດເວລາໃນລະຫວ່າງ “ໄລຍະເວລາ CoC” (ສູງສຸດ 12 ເດືອນນັບຈາກວັນທີ່ລົງທະບຽນ):​​  

  • ຖ້າການນັດໝາຍແມ່ນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ທີ່ສະມາຊິກໄດ້ເຫັນໃນ 12 ເດືອນຜ່ານມາ, ຕາມທີ່ໄດ້ຢືນຢັນໂດຍແຜນການຜ່ານຂໍ້ມູນການນຳໃຊ້ FFS ຫຼື, ແຜນການໄດ້ຢືນຢັນຄວາມສຳພັນທີ່ມີຢູ່ຜ່ານວິທີການອື່ນ,​​ 
  • ຖ້າແຜນບໍ່ມີບັນຫາດ້ານຄຸນນະພາບການດູແລກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນ,​​ 
  • If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
  • ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.​​ 

ຖ້າການນັດໝາຍແມ່ນກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ສະມາຊິກບໍ່ເຄີຍພົບມາກ່ອນ, ແຕ່ຍ້ອນສະພາບທາງການແພດທີ່ຮ້າຍແຮງມັນມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດທີ່ເຂົາເຈົ້າຕ້ອງຮັກສາການນັດໝາຍ, ແຜນການຕ້ອງອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກຮັກສາການນັດໝາຍຕາມທີ່ຕ້ອງການສຳລັບ "ການສຳເລັດການບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງ" ໂດຍ H&S ມາດຕາ 1373.96. ຖ້າການນັດໝາຍບໍ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສະພາບທາງການແພດທີ່ຮ້າຍແຮງ (ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນມາດຕາ 1373.96 ຂອງ H&S), ແຕ່ມີຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ, ແຜນຕ້ອງຈັດແຈງໃຫ້ສະມາຊິກຮັກສານັດໝາຍ ຫຼື ກຳນົດນັດໝາຍກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຜນ.​​ 

17. ຄຳຕອບຂ້າງເທິງນີ້ໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ຜູ້ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການດູແລໄລຍະຍາວໃນສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ (SNF) ບໍ? ຫຼື ມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນຳໃຊ້ກັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ?​​ 

ມີຜົນຕັ້ງແຕ່ເດືອນມັງກອນ 1, 2023 ຫາເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023, ສະມາຊິກທີ່ອາໄສຢູ່ໃນ SNF ແລະ ກຳລັງປ່ຽນຈາກ FFS ໄປເປັນແຜນຈະມີ CoC 12 ເດືອນສຳລັບການຈັດວາງ SNF. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ອາໄສຢູ່ໃນ SNF ນັ້ນ. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນ SNF ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ໄດ້ພຽງແຕ່ຖ້າເງື່ອນໄຂທັງໝົດຕໍ່ໄປນີ້ໃຊ້ໄດ້:​​ 

  • ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
  • ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນ Medi-Cal;​​ 
  • SNF ແລະແຜນການຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະຫນອງຂໍ້ກໍານົດຂອງລັດ; ແລະ​​ 
  • The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

ຫຼັງຈາກໄລຍະເວລາ CoC 12 ເດືອນເບື້ອງຕົ້ນຂອງເຂົາເຈົ້າ, ສະມາຊິກສາມາດຮ້ອງຂໍໄລຍະເວລາ CoC ເພີ່ມເຕີມອີກ 12 ເດືອນ, ໂດຍປະຕິບັດຕາມຂະບວນການທີ່ກຳນົດໄວ້ໂດຍ APL 23-022.​​ 

ສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນໃໝ່ໃນແຜນການ ແລະ ອາໄສຢູ່ໃນ SNF ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ໂດຍອັດຕະໂນມັດ ແລະ ຕ້ອງຕິດຕໍ່ຫາແຜນການຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC.​​ 

18. ຄໍາຕອບຂ້າງເທິງແມ່ນໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການການດູແລໄລຍະຍາວຢູ່ໃນສູນການດູແລລະດັບປານກາງສໍາລັບຄົນພິການດ້ານການພັດທະນາ (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ຫຼື ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (ເອີ້ນວ່າ ICF/DD) ບ້ານບໍ? ຫຼືມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນໍາໃຊ້ສໍາລັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້?​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ , 2024, ສະມາຊິກທີ່ອາໄສຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD ແລະ ການປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການຈະມີ 12 ເດືອນຂອງ CoC ສໍາລັບການຈັດວາງບ້ານ ICF/DD. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນເຮືອນ ICF/DD ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ເທົ່ານັ້ນ ຖ້າທຸກສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ນຳໃຊ້:​​ 

  • ເຮືອນໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
  • ເຮືອນແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
  • ແຜນການສາມາດກໍານົດວ່າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນກັບບ້ານກ່ອນ;​​ 
  • ICF/DD home and Plan ຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະໜອງໄດ້ຕາມກົດໝາຍຂອງລັດ; ແລະ​​ 
  • The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

ຫຼັງຈາກໄລຍະເວລາ “CoC” 12 ເດືອນເບື້ອງຕົ້ນຂອງເຂົາເຈົ້າ, ສະມາຊິກສາມາດຮ້ອງຂໍໄລຍະເວລາ CoC ເພີ່ມເຕີມອີກ 12 ເດືອນ, ໂດຍປະຕິບັດຕາມຂະບວນການທີ່ກຳນົດໄວ້ໂດຍ APL 23-022.​​  

ສະມາຊິກໃໝ່ທີ່ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ ແລະອາໄສຢູ່ໃນ ICF/DD ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ອັດຕະໂນມັດ ແລະຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບແຜນຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC ແທນ.​​ 

19. ຄໍາຕອບຂ້າງເທິງແມ່ນໃຊ້ໄດ້ກັບສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal ທີ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການການດູແລໄລຍະຍາວຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute (ຜູ້ໃຫຍ່ ແລະເດັກ) ບໍ? ຫຼືມີນະໂຍບາຍທີ່ແຕກຕ່າງກັນທີ່ນໍາໃຊ້ສໍາລັບສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້?​​ 

ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2024, ສະມາຊິກທີ່ອາໃສຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute ແລະການຫັນປ່ຽນຈາກ FFS ໄປສູ່ແຜນການຈະມີ 12 ເດືອນຂອງ CoC ສໍາລັບການບັນຈຸເຂົ້າຮຽນ Subacute Care. ສະມາຊິກເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ CoC ສືບຕໍ່ອາໄສຢູ່ໃນສະຖານທີ່ດູແລ Subacute ນັ້ນ. ສະມາຊິກໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ຢູ່ໃນສູນການດູແລ Subacute ດຽວກັນພາຍໃຕ້ CoC ເທົ່ານັ້ນຖ້າທຸກສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ນຳໃຊ້:​​ 

  • ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ ແລະອະນຸຍາດຈາກພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
  • ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວແມ່ນເຮັດສັນຍາກັບ DHCS Subacute Care Unit;​​ 
  • ສະຖານທີ່ດັ່ງກ່າວເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດແຜນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ;​​ 
  • ແຜນການແມ່ນສາມາດກໍານົດວ່າສະມາຊິກມີຄວາມສໍາພັນກ່ອນທີ່ມີຢູ່ແລ້ວກັບສະຖານທີ່;​​ 
  • ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກແລະແຜນການຕົກລົງເຫັນດີກັບອັດຕາການຈ່າຍເງິນທີ່ຕອບສະຫນອງຂໍ້ກໍານົດຂອງລັດ; ແລະ​​ 
  • The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

ສະມາຊິກໃໝ່ທີ່ລົງທະບຽນເຂົ້າໃນແຜນການ ແລະອາໄສຢູ່ໃນການດູແລ Subacute ຫຼັງຈາກເດືອນມິຖຸນາ 30, 2023 ບໍ່ໄດ້ຮັບ CoC ອັດຕະໂນມັດ ແລະຕ້ອງຕິດຕໍ່ກັບແຜນຂອງເຂົາເຈົ້າເພື່ອຮ້ອງຂໍ CoC ແທນ.​​