ຄວາມຕ້ອງການຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພະຍາບານສ່ວນບຸກຄົນ (INP).
- ໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, DHCS 6204 (ບໍ່ຕ້ອງຮັບຮອງ)
- ຖະແຫຼງການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ Medi-Cal, DHCS 6207 (ບໍ່ຕ້ອງການການຢັ້ງຢືນ)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- ການພິມໃບອະນຸຍາດ ຂອງກົມກິດຈະການຜູ້ບໍລິໂພກ (DCA).
- ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼື ໃບຂັບຂີ່ທີ່ລັດອອກໃຫ້ທີ່ຖືກຕ້ອງ
- ໃບຢັ້ງຢືນການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດຂັ້ນພື້ນຖານ (BLS) ທີ່ຖືກຕ້ອງ
- ຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ (ຄວາມບໍ່ປະຕິບັດ) ການຄຸ້ມຄອງປະກັນໄພ
-
ປະຫວັດຫຍໍ້. ອະທິບາຍການຝຶກອົບຮົມ ແລະ ປະສົບການໃນການໃຫ້ການດູແລພະຍາບານແກ່ຄົນເຈັບ.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
ສົ່ງຊຸດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ສົມບູນທີ່:
Department of Health Care Services
ລະບົບປະສົມປະສານຂອງພະແນກການດູແລ
ຫນ່ວຍບໍລິການລົງທະບຽນຜູ້ສະຫນອງ
1501 Capitol Avenue, MS 4502
ປ ກ່ອງ 997437
Sacramento, CA 95899-7437
ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສົ່ງຊຸດການລົງທະບຽນໃຫ້ໜ່ວຍງານລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ຫ້າມສົ່ງເອກະສານໃດໆໄປໃຫ້ພະແນກການລົງທະບຽນຜູ້ສະໜອງ.
ຖ້າທ່ານມີຄຳຖາມກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດໃນການສະໝັກ, ໃຫ້ໂທຫາ (916) 552-9105, ຕົວເລືອກທີ 5, ຈາກນັ້ນໂທຫາຕົວເລືອກທີ 2. ການສອບຖາມທາງອີເມວສາມາດສົ່ງໄປທີ່ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.