ບ້ານ ການບໍລິການ ທາງເລືອກໃນການດູແລໄລຍະຍາວ (ທາງເລືອກໃນການບໍລິການຢູ່ເຮືອນ ແລະ ຊຸມຊົນ) ຂໍ້ກຳນົດການສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພະຍາບານສ່ວນບຸກຄົນ (INP)​​ 

ຄວາມຕ້ອງການຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພະຍາບານສ່ວນບຸກຄົນ (INP).​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • ການພິມໃບອະນຸຍາດ ຂອງກົມກິດຈະການຜູ້ບໍລິໂພກ (DCA).​​ 
  • ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼື ໃບຂັບຂີ່ທີ່ລັດອອກໃຫ້ທີ່ຖືກຕ້ອງ​​ 
  • ການຢັ້ງຢືນການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດພື້ນຖານ (BLS) ທີ່ຖືກຕ້ອງ​​ 
  • ຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ (ຄວາມບໍ່ປະຕິບັດ) ການຄຸ້ມຄອງປະກັນໄພ​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

ສົ່ງ​ຊຸດ​ຄໍາ​ຮ້ອງ​ສະ​ຫມັກ​ທີ່​ສົມ​ບູນ​ທີ່​:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

ລະບົບປະສົມປະສານຂອງພະແນກການດູແລ​​ 

ຫນ່ວຍບໍລິການລົງທະບຽນຜູ້ສະຫນອງ​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

ປ ກ່ອງ 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສົ່ງຊຸດການລົງທະບຽນໃຫ້ໜ່ວຍງານລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ​​  

ຫ້າມສົ່ງເອກະສານໃດໆໄປໃຫ້ພະແນກການລົງທະບຽນຜູ້ສະໜອງ.​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​