ຄວາມຕ້ອງການຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງອົງການການດູແລສ່ວນບຸກຄົນ (PCA).
- ຄ່າສະໝັກ : Cashier's Check ໃນຈໍານວນ $730.00 ທີ່ຈ່າຍໃຫ້ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ
- ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, DHCS 6204 (ຕ້ອງໄດ້ຮັບການ notarized)
- ຖະແຫຼງການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ Medi-Cal, DHCS 6207 (ຕ້ອງໄດ້ຮັບການ notarized)
- ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, DHCS 6208 (ຕ້ອງໄດ້ຮັບການ notarized)
- ອີເມວທຸລະກິດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ RCFE/ARF
- ຫຼັກຖານສະແດງຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI): NPPES NPI Registry ການຢືນຢັນ
- ຫຼັກຖານສະແດງໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ (TIN): ຈົດໝາຍ IRS SS-4, ແບບຟອມ IRS 941, ແບບຟອມ 8109-C, ຫຼືຈົດໝາຍ 147-C
- ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດເມືອງ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
- ໃບອະນຸຍາດຂອງອົງການການດູແລບ້ານ (HCO) ທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍກົມບໍລິການສັງຄົມ
- ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼືໃບຂັບຂີ່ທີ່ລັດອອກໃຫ້ທີ່ຖືກຕ້ອງ (ລວມທັງສຳເນົາສຳລັບບຸກຄົນທັງໝົດທີ່ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ Medi-Cal)
- ການດໍາເນີນທຸລະກິດເປັນ (DBA) ຫຼືຄໍາຖະແຫຼງການຊື່ທຸລະກິດປອມ (ຕ້ອງການພຽງແຕ່ຖ້າທຸລະກິດດໍາເນີນການພາຍໃຕ້ຊື່ທີ່ແຕກຕ່າງຈາກຊື່ບໍລິສັດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ)
- ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທົ່ວໄປ
- ການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ
- ພັນທະບັດປະກັນ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
- ເລຂາທິການ ການຢືນຢັນ
- ມາດຕາການສ້າງຕັ້ງ ຫຼືມາດຕາຂອງອົງການຈັດຕັ້ງ
ສົ່ງຊຸດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ສົມບູນທີ່:
Department of Health Care Services
ລະບົບປະສົມປະສານຂອງພະແນກການດູແລ
ຫນ່ວຍບໍລິການລົງທະບຽນຜູ້ສະຫນອງ
1501 Capitol Avenue, MS 4502
ປ ກ່ອງ 997437
Sacramento, CA 95899-7437
ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສົ່ງຊຸດການລົງທະບຽນໃຫ້ໜ່ວຍງານລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ຫ້າມສົ່ງເອກະສານໃດໆໄປໃຫ້ພະແນກການລົງທະບຽນຜູ້ສະໜອງ.
ຖ້າທ່ານມີຄໍາຖາມກ່ຽວກັບຄວາມຕ້ອງການຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ, ຄ ທັງໝົດ (916) 552-9105, ທາງເລືອກ 5, ຈາກນັ້ນ ທາງເລືອກ 2. ການສອບຖາມທາງອີເມວສາມາດຖືກສົ່ງໄປທີ່ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.