• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• ໃບສະໝັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, DHCS 6204 (ຕ້ອງໄດ້ຮັບການຮັບຮອງຈາກຜູ້ຮັບຮອງ)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• ສັນຍາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, DHCS 6208 (ຕ້ອງໄດ້ຮັບການຮັບຮອງຈາກຜູ້ຮັບຮອງ)
• ອີເມວທຸລະກິດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ RCFE/ARF
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• ຫຼັກຖານສະແດງໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ (TIN): ຈົດໝາຍ IRS SS-4, ແບບຟອມ IRS 941, ແບບຟອມ 8109-C, ຫຼືຈົດໝາຍ 147-C
• ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດເມືອງ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
• ໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍກົມບໍລິການສັງຄົມ
• ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼືໃບຂັບຂີ່ທີ່ລັດອອກໃຫ້ທີ່ຖືກຕ້ອງ (ລວມທັງສຳເນົາສຳລັບບຸກຄົນທັງໝົດທີ່ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ Medi-Cal)
• ການດໍາເນີນທຸລະກິດເປັນ (DBA) ຫຼືຄໍາຖະແຫຼງການຊື່ທຸລະກິດປອມ (ຕ້ອງການພຽງແຕ່ຖ້າທຸລະກິດດໍາເນີນການພາຍໃຕ້ຊື່ທີ່ແຕກຕ່າງຈາກຊື່ບໍລິສັດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ)
• ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທົ່ວໄປ
• ການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ
• ພັນທະບັດປະກັນ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
• Secretary of State Confirmation
• ມາດຕາການສ້າງຕັ້ງ ຫຼືມາດຕາຂອງອົງການຈັດຕັ້ງ

ສົ່ງ​ຊຸດ​ຄໍາ​ຮ້ອງ​ສະ​ຫມັກ​ທີ່​ສົມ​ບູນ​ທີ່​:

Department of Health Care Services

ລະບົບປະສົມປະສານຂອງພະແນກການດູແລ

ຫນ່ວຍບໍລິການລົງທະບຽນຜູ້ສະຫນອງ

1501 Capitol Avenue, MS 4502

ປ ກ່ອງ 997437

Sacramento, CA 95899-7437

ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສົ່ງຊຸດການລົງທະບຽນໃຫ້ໜ່ວຍງານລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ 

ຫ້າມສົ່ງເອກະສານໃດໆໄປໃຫ້ພະແນກການລົງທະບຽນຜູ້ສະໜອງ.

ຖ້າທ່ານມີຄຳຖາມກ່ຽວກັບຂໍ້ກຳນົດໃນການສະໝັກ, ໃຫ້ໂທຫາ (916) 552-9105, ຕົວເລືອກທີ 5, ຈາກນັ້ນໂທຫາຕົວເລືອກທີ 2. ການສອບຖາມທາງອີເມວສາມາດສົ່ງໄປທີ່ WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.