ຄວາມຕ້ອງການຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງສະຖານທີ່ດູແລຜູ້ສູງອາຍຸ (RCFE) ຫຼືສະຖານທີ່ທີ່ຢູ່ອາໄສສໍາລັບຜູ້ໃຫຍ່ (ARF)
- Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)
- ອີເມວທຸລະກິດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ RCFE/ARF
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- ຫຼັກຖານສະແດງໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ (TIN): ຈົດໝາຍ IRS SS-4, ແບບຟອມ IRS 941, ແບບຟອມ 8109-C, ຫຼືຈົດໝາຍ 147-C
- ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດເມືອງ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
- ໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍກົມບໍລິການສັງຄົມ
- ບັດປະຈຳຕົວ ຫຼືໃບຂັບຂີ່ທີ່ລັດອອກໃຫ້ທີ່ຖືກຕ້ອງ (ລວມທັງສຳເນົາສຳລັບບຸກຄົນທັງໝົດທີ່ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ Medi-Cal)
- ການດໍາເນີນທຸລະກິດເປັນ (DBA) ຫຼືຄໍາຖະແຫຼງການຊື່ທຸລະກິດປອມ (ຕ້ອງການພຽງແຕ່ຖ້າທຸລະກິດດໍາເນີນການພາຍໃຕ້ຊື່ທີ່ແຕກຕ່າງຈາກຊື່ບໍລິສັດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ)
- ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທົ່ວໄປ
- ການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ
- ພັນທະບັດປະກັນ ຫຼື ໜັງສືຍົກເວັ້ນ
- Secretary of State Confirmation
- ມາດຕາການສ້າງຕັ້ງ ຫຼືມາດຕາຂອງອົງການຈັດຕັ້ງ
ສົ່ງຊຸດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ສົມບູນທີ່:
Department of Health Care Services
ລະບົບປະສົມປະສານຂອງພະແນກການດູແລ
ຫນ່ວຍບໍລິການລົງທະບຽນຜູ້ສະຫນອງ
1501 Capitol Avenue, MS 4502
ປ ກ່ອງ 997437
Sacramento, CA 95899-7437
ກະລຸນາຮັບຊາບ: ສົ່ງຊຸດການລົງທະບຽນໃຫ້ໜ່ວຍງານລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ຫ້າມສົ່ງເອກະສານໃດໆໄປໃຫ້ພະແນກການລົງທະບຽນຜູ້ສະໜອງ.
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.