My MCAP – What You Need to Know After You Are Enrolled | En Español
ເພື່ອໃຫ້ MCAP ສືບຕໍ່ໃຫ້ບໍລິການ, ທ່ານຕ້ອງຊ່ວຍພວກເຮົາດ້ວຍວິທີຕໍ່ໄປນີ້:
ການປ່ຽນແປງທີ່ຢູ່ຂອງທ່ານ
ທ່ານຕ້ອງຂຽນຫາ MCAP ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ການປ່ຽນແປງໃດໆກັບໂທລະສັບບ້ານ ຫຼືທີ່ຢູ່ໃບບິນຂອງເຈົ້າ ຫຼືຫາກເຈົ້າຍ້າຍອອກຈາກລັດ. ຈົດໝາຍສະບັບນີ້ຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປ 30 ມື້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະຍ້າຍອອກ.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼື FAX ຈົດໝາຍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
FAX: (888) 889-9238
ຖ້າທ່ານໄດ້ຮັບການປະກັນໄພອື່ນໆ
ຖ້າເຈົ້າໄດ້ຮັບປະກັນໄພອື່ນຫຼັງຈາກທີ່ເຈົ້າລົງທະບຽນຢູ່ໃນ MCAP, ເຈົ້າຕ້ອງຂຽນໄປທີ່ MCAP (ຕາມທີ່ຢູ່ຂ້າງເທິງ) ທັນທີ. ນີ້ເປັນສິ່ງສໍາຄັນຫຼາຍເພາະວ່າ MCAP ພຽງແຕ່ຈ່າຍສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດທີ່ບໍ່ໄດ້ກວມເອົາໂດຍປະກັນໄພອື່ນໆຂອງທ່ານ.
ເຈົ້າສາມາດລົງທະບຽນໃນ MCAP ໄດ້ດົນປານໃດ?
ການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານຈະສິ້ນສຸດເມື່ອໃດ?
ຖ້າທ່ານລົງທະບຽນ, MCAP ຈະໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບໃນລະຫວ່າງການຖືພາຂອງທ່ານແລະຜ່ານມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂື້ນ. MCAP ແມ່ນພຽງແຕ່ສໍາລັບການຖືພາຄັ້ງດຽວເທົ່ານັ້ນແລະບໍ່ສາມາດກວມເອົາການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຈາກເວລາທີ່ການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ. ທ່ານຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານ.
ເມື່ອລູກເກີດແລ້ວ ເຈົ້າຕ້ອງເຮັດຫຍັງແດ່?
MCAP will mail you an Infant Registration Form 30 days before your estimated date of delivery and you need to return the completed form. You may also use the Infant Registration Form. If you have your baby early or you do not want to register your baby for public coverage, you still must notify the MCAP within 30 days from when your pregnancy ends. MCAP cannot cover any medical services you receive after the last day of the month in which the 365th day from when your pregnancy ended.
ຈະເປັນແນວໃດຖ້າທ່ານຖືພາຍາກ?
MCAP ໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບສໍາລັບການຖືພາຂອງທ່ານໃນຄວາມພະຍາຍາມເພື່ອຊ່ວຍເຈົ້າ. MCAP ເຂົ້າໃຈດີວ່າບາງຄັ້ງແມ່ຍິງມີການຖືພາຍາກ, ແລະຂໍອະໄພສໍາລັບຄວາມຫຍຸ້ງຍາກໃດໆທີ່ເຈົ້າອາດຈະປະສົບ. ຖ້າທ່ານຍັງຖືພາຫຼັງຈາກວັນທີເລີ່ມຕົ້ນຂອງການຄຸ້ມຄອງ, MCAP ຈະໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບໃນລະຫວ່າງການຖືພາຂອງທ່ານແລະຜ່ານມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂື້ນ.
MCAP ບໍ່ສາມາດຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທາງການແພດໃດໆທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານເກີດຂຶ້ນ. ທ່ານຈໍາເປັນຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານ.
ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບກ່ອນວັນທີເລີ່ມຕົ້ນການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານ
MCAP ຈະຈ່າຍຄືນເຖິງ $125 ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຖືພາ, ທາງການແພດທີ່ເຈົ້າໄດ້ຮັບບໍ່ເກີນ 40 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກມື້ທີ່ MCAP ໄດ້ຮັບໃບສະໝັກສໍາເລັດຂອງທ່ານ.
MCAP ຈະຕ້ອງໄດ້ຮັບຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະຄືນຂອງທ່ານ, ລວມທັງຫຼັກຖານການຈ່າຍເງິນສໍາລັບການບໍລິການ, ບໍ່ເກີນ 90 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກມື້ທີ່ການບໍລິການໄດ້ຖືກປະຕິບັດ.
ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ MCAP:
- A photocopy of the bill with the medical provider’s name and business address.
- ຊື່, ທີ່ຢູ່, ວັນເດືອນປີເກີດ ແລະໝາຍເລກປະກັນສັງຄົມ (ເລືອກໄດ້) ຕາມການຮ້ອງຂໍ.
- ວັນທີ, ຈໍານວນເງິນທີ່ຈ່າຍ, ແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທາງການແພດທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບ.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼືແຟັກຄຳຮ້ອງຂໍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ແຟັກ: (888)-889-9238
ຈະເປັນແນວໃດຖ້າທ່ານບໍ່ຖືພາຫຼັງຈາກວັນທີເລີ່ມຕົ້ນຂອງການຄຸ້ມຄອງ?
ເຈົ້າຍັງມີສິດໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງຫຼັງເກີດລູກ 365 ມື້ ຖ້າເຈົ້າຖືພາກ່ອນກຳນົດ. ກະລຸນາແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ວ່າການຖືພາຂອງທ່ານໄດ້ສິ້ນສຸດລົງເພື່ອຮັບປະກັນວ່າການຄຸ້ມຄອງຫຼັງເກີດລູກເລີ່ມຕົ້ນ. MCAP ບໍ່ສາມາດຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທາງການແພດໃດໆທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານເກີດຂຶ້ນ. ເຈົ້າອາດຈະໃຊ້ແບບຟອມການຖືພາກ່ອນໄວອັນຄວນເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ MCAP ຮູ້ວ່າການຖືພາຂອງເຈົ້າສິ້ນສຸດລົງແລ້ວ.
ແຈ້ງ MCAP ເມື່ອການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ
Within 30 days, you must notify MCAP of the date that your pregnancy ended by submitting the Infant Registration Form.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼືແຟັກຈົດໝາຍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ແຟັກ: (888) 889-9238
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຮ້ອງຂໍແບບຟອມຫຼືມີຄໍາຖາມກ່ຽວກັບການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານ, ກະລຸນາໂທຫາ MCAP ວັນຈັນເຖິງວັນສຸກ, 8:00 ໂມງເຊົ້າຫາ 20:00 ໂມງແລງ, ຫຼືວັນເສົາ, 8:00 ໂມງເຊົ້າຫາ 17:00 ໂມງແລງທີ່ (800) 433-2611.
ເຈົ້າອາດຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນແນວໃດ
ເຈົ້າຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນຖ້າ:
- ທ່ານຂຽນຫາ MCAP ແລະຂໍໃຫ້ການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານຖືກຍົກເລີກ.
- ເຈົ້າບໍ່ໄດ້ອາໄສຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍອີກຕໍ່ໄປ. ທ່ານຕ້ອງຂຽນຫາ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ເຂົາເຈົ້າຮູ້ເຖິງການເຄື່ອນໄຫວນີ້.
- ທ່ານກະທຳການສໍ້ໂກງຕໍ່ MCAP. ນີ້ລວມທັງການໃຫ້ຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງທ່ານ.
- ເຈົ້າຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນໃນມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນເຊິ່ງໃນວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂຶ້ນ. ທ່ານຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ.
MCAP ຈະແຈ້ງໃຫ້ທ່ານຊາບກ່ຽວກັບການຍົກເລີກການລົງທະບຽນ ແລະເຫດຜົນ. ຖ້າທ່ານຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນດ້ວຍເຫດຜົນ 1-3 ຂ້າງເທິງ, ການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານຈະສິ້ນສຸດໃນຕອນທ້າຍຂອງເດືອນປະຕິທິນທີ່ຄໍາຮ້ອງຂໍໄດ້ຮັບຫຼືໃນຕອນທ້າຍຂອງເດືອນປະຕິທິນໃນອະນາຄົດຕາມການຮ້ອງຂໍ. ເມື່ອທ່ານຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນຈາກ MCAP, ທ່ານບໍ່ສາມາດລົງທະບຽນໃໝ່ສໍາລັບການຖືພາດຽວກັນ.
ການອຸທອນການມີສິດໄດ້ຮັບ
ຖ້າຫາກທ່ານບໍ່ເຫັນດີກັບການຕັດສິນໃຈທີ່ MCAP ໄດ້ເຮັດກ່ຽວກັບການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງທ່ານ, ການຍົກເລີກການເຂົ້າຮຽນ, ຫຼືການຍົກຍ້າຍ, ທ່ານສາມາດຮ້ອງຮຽນຕໍ່ MCAP ໄດ້. ການອຸທອນຂອງທ່ານຕ້ອງເປັນລາຍລັກອັກສອນ ແລະສົ່ງໄປທີ່ທີ່ຢູ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້ພາຍໃນ 60 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີຂອງຈົດໝາຍຕັດສິນ. ການອຸທອນຈະຕ້ອງປະກອບມີທັງໝົດຕໍ່ໄປນີ້:
- ຖະແຫຼງການສະເພາະອະທິບາຍບັນຫາທີ່ມີການໂຕ້ຖຽງກັນ.
- ຖະແຫຼງການຂອງມະຕິຮຽກຮ້ອງ.
- ຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆ. ນີ້ປະກອບມີສໍາເນົາຂອງຈົດຫມາຍການຕັດສິນໃຈແລະເອກະສານທັງຫມົດທີ່ສົ່ງກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ MCAP (ຍົກເວັ້ນການຈ່າຍເງິນ).
ສົ່ງການອຸທອນຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ຜົນປະໂຫຍດຂະບວນການອຸທອນ
ທໍາອິດທ່ານຄວນພະຍາຍາມແກ້ໄຂຂໍ້ຂັດແຍ້ງກັບແຜນການໂດຍອີງຕາມນະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນການສ້າງຕັ້ງຂອງມັນ. ຖ້າທ່ານບໍ່ພໍໃຈກັບການແກ້ໄຂຄໍາຮ້ອງທຸກຂອງທ່ານ, ທ່ານສາມາດຍື່ນອຸທອນຕໍ່ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (DHCS).
The benefit appeal must be submitted to DHCS in writing within sixty (60) calendar days following the Plan’s decision. The appeal must include the following:
- ສໍາເນົາຂອງການຕັດສິນໃຈໃດໆທີ່ຖືກອຸທອນຫຼືຄໍາຖະແຫຼງທີ່ເປັນລາຍລັກອັກສອນຂອງການປະຕິບັດຫຼືຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະປະຕິບັດຖືກອຸທອນ;
- ຄໍາຖະແຫຼງການໂດຍສະເພາະອະທິບາຍບັນຫາທີ່ທ່ານກໍາລັງໂຕ້ແຍ້ງ;
- ຖະແຫຼງການຂອງການແກ້ໄຂທີ່ທ່ານກໍາລັງຮ້ອງຂໍ; ແລະ
- ຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆທີ່ທ່ານຕ້ອງການທີ່ຈະລວມເອົາ.
Appeals that do not include the above information will be returned. You may resubmit the complete appeal within sixty (60) calendar days from the plan’s denial or within twenty (20) calendar days of the receipt of the returned appeal, whichever is later.
ສົ່ງອີເມວ ຫຼື FAX ການອຸທອນຂອງທ່ານໄປທີ່:
Department of Health Care Services
ພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal
ໜ່ວຍງານໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
1501 Capitol Avenue MS 4607
ປ ກ່ອງ 997417
Sacramento, CA 95899-7417
(916) 552-9200-ສາທາລະນະ
ແຟັກ: (916) 552-9478