ທ່ານມີສິດທີ່ຈະກວດກາ, ທົບທວນ ແລະ ຮັບສຳເນົາເອກະສານຄຳຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດ (MER) ຂອງທ່ານ.  ທ່ານຕ້ອງເປັນບຸກຄົນ, ຫຼື ພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ, ຫຼື ຕົວແທນສ່ວນຕົວຂອງບຸກຄົນທີ່ທ່ານຕ້ອງການເອກະສານ. ເພື່ອຮ້ອງຂໍເອກະສານຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດຂອງທ່ານ, ກະລຸນາໃຊ້ລິ້ງຂ້າງລຸ່ມນີ້ເພື່ອດາວໂຫຼດແບບຟອມຮ້ອງຂໍ.

ກົດເຂົ້າໄປທີ່ລິ້ງຂ້າງລຸ່ມນີ້ເພື່ອດາວໂຫລດແບບຟອມຮ້ອງຂໍທີ່ສາມາດຕື່ມຂໍ້ມູນໄດ້.  ຫຼັງຈາກຕື່ມແບບຟອມສຳເລັດແລ້ວ ກະລຸນາສົ່ງແບບຟອມທາງໄປສະນີໄປທີ່:

ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ
DHCS/MEDI-CAL FI
PO ກ່ອງ 526018
Sacramento, CA 95852-6018
(916) 636-1980

ບຸກຄົນ, ພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ ຫຼື ຕົວແທນສ່ວນຕົວ

ຖ້າທ່ານເປັນບຸກຄົນ, ພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ, ຫຼື ຕົວແທນສ່ວນຕົວ, ກະລຸນາເບິ່ງ ແບບຟອມ DHCS 6236 ການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດສຳລັບການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບການປົກປ້ອງ.