ທ່ານມີສິດກວດກາ, ທົບທວນ, ແລະຮັບສຳເນົາເອກະສານການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດ (MER).  ທ່ານຕ້ອງເປັນບຸກຄົນ, ຫຼືພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ, ຫຼືຕົວແທນສ່ວນບຸກຄົນຂອງບຸກຄົນທີ່ທ່ານຊອກຫາເອກະສານ. ເພື່ອຮ້ອງຂໍເອກະສານການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດຂອງທ່ານ, ກະລຸນາໃຊ້ລິ້ງຂ້າງລຸ່ມນີ້ເພື່ອດາວໂຫລດແບບຟອມການຮ້ອງຂໍ.​​ 

ໃຫ້ຄລິກໃສ່ການເຊື່ອມຕໍ່ທີ່ເຫມາະສົມຂ້າງລຸ່ມນີ້ເພື່ອດາວໂຫລດແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍທີ່ສາມາດຕື່ມໄດ້.  ຫຼັງຈາກສໍາເລັດແບບຟອມ, ທ່ານສາມາດສົ່ງອີເມວແບບຟອມໄປຫາ ພະແນກຄຸ້ມຄອງຄຸນນະພາບແລະການຕິດຕາມ, ຫນ່ວຍງານການໄຕ່ສວນຂອງລັດ, ຫຼືທ່ານສາມາດສົ່ງໄປທີ່ທີ່ຢູ່ທີ່ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ.
​​ 

ບຸກຄົນ​​ 

ເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເອກະສານການຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນທາງການແພດ ຖ້າເຈົ້າຂໍຂໍ້ມູນດ້ວຍຕົວເຈົ້າເອງ.
​​ 

ພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ, ຫຼືຕົວແທນສ່ວນບຸກຄົນ​​ 

ຖ້າທ່ານເປັນພໍ່ແມ່, ຜູ້ປົກຄອງ, ຫຼືຕົວແທນສ່ວນຕົວ, ເບິ່ງ DHCS Form 6236 ການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດສໍາລັບການປ່ອຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ມີການປົກປ້ອງ.
​​