ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ (STD 204)
ພະແນກຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພາກສ່ວນທີສາມແລະການຟື້ນຟູ (TPLRD) ອາດຈະດໍາເນີນຄໍາຮ້ອງຂໍການຈ່າຍເງິນເພື່ອຈ່າຍຄືນເງິນເກີນ, ການຈ່າຍເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະການຈ່າຍເງິນທີ່ຊ້ໍາກັນ, ເຮັດໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະກັນໄພສຸຂະພາບ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ສະມາຊິກ Medi-Cal, ແລະທະນາຍຄວາມ. ການຈ່າຍເງິນອື່ນໆລວມມີໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະປາກມົດລູກ (BCCTP) ແລະໂຄງການການຈ່າຍເງິນຄ່າປະກັນໄພສຸຂະພາບ (HIPP).
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
ອົງການນິຕິບັນຍັດ:
ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2012, TPLRD ຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການຈ່າຍເງິນ ທັງໝົດ ໃຫ້ກັບບຸກຄົນ ຫຼື ນິຕິບຸກຄົນໃດໜຶ່ງທີ່ບໍ່ໄດ້ເປັນນິຕິບຸກຄົນຂອງລັດຖະບານເພື່ອປະກອບແບບຟອມ STD 204. ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງສໍາເລັດໂດຍຜູ້ຮັບເງິນ ແລະຈະຖືກເກັບໄວ້ໃນເອກະສານທີ່ເປັນຄວາມລັບໂດຍກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS) ກ່ອນທີ່ຈະຮ້ອງຂໍເງິນຄືນ ຫຼືການຈ່າຍເງິນ.
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
ທີ່ຢູ່ທາງໄປສະນີ TPLRD:
ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ
ພະແນກຄວາມຮັບຜິດຊອບພາກສ່ວນທີສາມ ແລະການຟື້ນຟູ, MS 4720
PO ກ່ອງ 997425
Sacramento, CA 95899-7425