Часто задаваемые вопросы по инициативе CalAIM в области поведенческого здоровья
Вернуться к часто задаваемым вопросам CalAIM
Ниже приведен список часто задаваемых вопросов, собранных в ходе вебинаров по технической поддержке и информационных вебинаров, а также ответов, отправленных на электронную почту BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS будет обновлять этот список ежеквартально.
Согласие
Каким образом округа должны отслеживать случаи мошенничества, растрат и злоупотреблений?
Каждый план MHP и DMC/DMC-ODS должен иметь административные, управленческие механизмы, а также политики и процедуры для обнаружения и предотвращения мошенничества, растрат и злоупотреблений, которые соответствуют требованиям 42 CFR, часть 438.608 и Приложения A, Приложения 13 к контракту MHP и Приложения A, Приложения I, раздела H, пункта 5 к контракту DMC-ODS. (Наиболее значимыми являются разделы 3–5.) Меры и процедуры включают в себя следующее:
- Назначение должностного лица по обеспечению соответствия, отвечающего за разработку и реализацию политик, практик и процедур по борьбе с мошенничеством.
- Назначение Комитета по соблюдению нормативных требований, который будет отвечать за надзор за программой соответствия организации.
- Разработка и внедрение процедур и системы с выделенным персоналом для текущего внутреннего мониторинга и аудита рисков соответствия, оперативного реагирования на проблемы соответствия по мере их возникновения, расследования потенциальных проблем соответствия, выявленных в ходе самооценки и аудита, и устранения таких проблем.
- Если Подрядчик выявляет проблему или получает уведомление о жалобе, касающейся инцидента потенциального мошенничества, растраты или злоупотребления, в дополнение к уведомлению Департамента Подрядчик должен провести внутреннее расследование для определения обоснованности проблемы/жалобы, а также разработать и реализовать корректирующие действия, если это необходимо.
- Регулярная проверка, путем выборки или другими методами, того, были ли услуги, которые, как было заявлено, были предоставлены сетевыми поставщиками, получены бенефициарами.
Каковы определения мошенничества, растраты и злоупотребления? Является ли наличие «намерения» обязательным условием для наличия мошенничества?
Мошенничество означает преднамеренный обман или введение в заблуждение, совершенный лицом, осознающим, что обман может привести к получению какой-либо неправомерной выгоды для него или другого лица. Сюда входит любое действие, которое представляет собой мошенничество в соответствии с действующим федеральным или государственным законодательством. (42 CFR § 433.304, 455.2 и W&I, раздел 14107.11, подраздел (d)) Злоупотребление означает практику поставщика услуг, которая не соответствует разумной финансовой, деловой или медицинской практике и приводит к неоправданным расходам для программы Medicaid или к возмещению расходов на услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения или не соответствуют профессионально признанным стандартам здравоохранения. Сюда также входят действия участников, которые приводят к ненужным расходам для программы Medicaid. (42 CFR § 455.2 и W&I, раздел 14107.11, подраздел (d) ) К растратам, которые не определены в федеральных правилах Medicaid, относятся ненадлежащее использование услуг и нецелевое использование ресурсов. Определения терминов «мошенничество», «растрата» и «злоупотребление», как они понимаются в контексте Medicare, также можно найти в Руководстве по управляемому медицинскому обслуживанию Medicare.
Намерение является обязательным элементом мошенничества. Департамент предлагает округам проконсультироваться со своими окружными юрисконсультами относительно конкретных требований и доказательств, необходимых для соблюдения этого элемента.
