Часто задаваемые вопросы по инициативе CalAIM в области поведенческого здоровья​​ 

Вернуться к часто задаваемым вопросам CalAIM​​ 

Ниже приведен список часто задаваемых вопросов, собранных в ходе вебинаров по технической поддержке и информационных вебинаров, а также ответов, отправленных на электронную почту BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS будет обновлять этот список ежеквартально. 
​​ 

Критерии доступа SMHS​​ 

Потребуется ли в конечном итоге диагностирование психического здоровья для участников, которые начинают получать специализированные услуги в области психического здоровья с кодами Z (например, Z55-Z65), или коды Z или V могут быть единственными диагнозами, которые подлежат возмещению? Может ли Z-код быть первичным диагнозом?​​ 

Ссылка БХИН 21-073;  БХИН 22-013​​ 

В качестве пояснения: для получения необходимой с медицинской точки зрения помощи SMHS диагноз психического расстройства не требуется. Однако для получения федерального финансового участия DHCS необходимо указывать в заявлениях диагностические коды МКБ. Коды Z соответствуют федеральным требованиям к претензиям и не указывают на диагноз психического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (см. BHIN 22-013).
​​ 

Z-коды можно использовать на этапе оценки лечения участника, в том числе до постановки диагноза психического расстройства. Z-коды можно использовать после этапа оценки, в том числе после установления расстройства психического здоровья. Коды Z также можно использовать после этапа оценки, даже если диагноз психического расстройства не был установлен, поскольку диагноз психического расстройства не является обязательным условием для получения необходимой с медицинской точки зрения помощи SMHS, как указано в разделе 14184.402(f)(1)(A) Кодекса W&I. Это особенно актуально для необходимой с медицинской точки зрения помощи SMHS, предоставляемой членам в возрасте до 21 года, для которых критерии доступа к SMHS включают возможность получения необходимой с медицинской точки зрения помощи SMHS на основании высокого риска возникновения расстройства психического здоровья из-за пережитой травмы, как указано в BHIN 21-073. Все SMHS должны быть необходимы с медицинской точки зрения. Оценка или другая документация в медицинской карте должны обосновывать использование Z-кода. Дополнительную информацию о Z-кодах, в том числе о том, когда Z-коды можно использовать в качестве первичной диагностики, см. в рекомендациях по кодированию CMS.​​ 

Дополнительную информацию о критериях доступа участников к специализированным услугам в области психического здоровья см. в BHIN 21-073.​​ 

Может ли поставщик услуг SMHS подать иск на услуги SMHS, предоставленные участнику, у которого также диагностировано расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD)?​​ 

Ссылка  BHIN 21-073​​ 

Да.  Как описано в разделе «Сопутствующее расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ» закона BHIN 22-011, услуги SMHS покрываются, если предоставляются членам, которые соответствуют критериям SMHS, даже если у них также диагностировано расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (SUD).​​ 

Обратите внимание, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и аддиктивные расстройства (например, расстройства, связанные с употреблением стимуляторов) не являются «расстройствами психического здоровья» при определении того, соответствует ли участник критериям доступа к системе предоставления услуг SMHS. Однако MHP должны покрывать расходы на SMHS для участников с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, если у них также есть расстройство психического здоровья (или предполагаемое расстройство психического здоровья, которое еще не диагностировано) и они соответствуют критериям доступа к SMHS, описанным в BHIN 21-073. Предоставляемая услуга должна соответствовать причине обращения за услугой с использованием кодов CMS ICD-10-CM.​​ 

Если поставщик услуг в области психического здоровья обслуживает пациентов с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, повлияет ли это на получение пациентами надлежащего уровня медицинской помощи для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ?​​ 

Ссылка БХИН 21-073; БХИН 24-001
​​ 

Поставщики услуг в области психического здоровья, обслуживающие участников с сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD), должны направить их в округ DMC или DMC-ODS или к поставщику услуг для первичного скрининга или оценки с использованием критериев Американского общества наркологии (ASAM) для определения соответствующего уровня лечения SUD. Для округов DMC см. BHIN 21-071. Для округов DMC-ODS см. BHIN BHIN 24-001. Участники не обязаны начинать или регистрироваться в службах DMC/DMC-ODS для лечения своего расстройства психического здоровья в качестве требования для получения SMHS для лечения своего психического заболевания.
​​ 

В чем разница между «медицинской необходимостью» и критериями доступа участников к специализированным услугам в области психического здоровья (SMHS)?​​ 

В BHIN 21-073 отдельно рассматриваются критерии доступа и требования «медицинской необходимости».  Участники должны соответствовать определенным критериям для доступа к SMHS через систему предоставления услуг окружного плана психического здоровья (MHP), как указано в разделе 14184.402(c)-(d) Кодекса социального обеспечения и учреждений (WIC). Услуги, предоставляемые участнику через систему предоставления услуг MHP, должны быть «необходимы с медицинской точки зрения» или быть «медицинской необходимостью», как указано в разделе 14059.5(a)-(b)(1) WIC.​​   

В качестве контекста CalAIM обновил определение медицинской необходимости для SMHS. Ранее, в бывшем отказе от SMHS 1915(b), который был разрешен с 2015 по 2021 год, медицинская необходимость в SMHS была определена очень подробно, основываясь на установлении конкретных диагнозов и ожидаемых результатах предлагаемых вмешательств. Это прежнее определение медицинской необходимости в соответствии с отказом от 1915(b) соответствовало Своду правил Калифорнии (CCR), Раздел 9, разделы 1830.205 и 1830.210. До появления CalAIM участники должны были соответствовать этим диагностическим критериям, а услуги SMHS должны были соответствовать ожидаемым критериям результата, чтобы услуги SMHS покрывались и подлежали возмещению. Если после оценки эти комплексные критерии медицинской необходимости не были задокументированы как соответствующие каждой предоставленной услуге, окружные MHP подвергались риску возмещения, поскольку услуги были бы определены как переплата на основании того, что участник не соответствовал требованиям медицинской необходимости для SMHS.​​ 

Для оптимизации политики и улучшения доступа к медицинской помощи CalAIM заменяет определение медицинской необходимости для SMHS, данное в CCR, титул 9, разделы 1830.205 и 1830.210, а также в бывшем отказе 1915(b). В результате принятия законопроекта CalAIM AB 133 медицинская необходимость в услугах SMHS теперь определяется в разделе 14059.5 Кодекса W&I.​​ 

Для лиц в возрасте 21 года и старше услуга является «необходимой с медицинской точки зрения» или «медицинской необходимостью», когда она обоснована и необходима для защиты жизни, предотвращения серьезного заболевания или серьезной инвалидности либо для облегчения сильной боли. Для участников в возрасте до 21 года медицинская необходимость в услугах SMHS определяется как соответствие стандартам, изложенным в Разделе 1396d(r)(5) Раздела 42 Свода законов США, обычно именуемым мандатом EPSDT. Как описано в BHIN 21-073, «Этот раздел требует предоставления всех покрываемых Medicaid услуг, необходимых для исправления или облегчения психического заболевания или состояния, обнаруженного в ходе скрининга, независимо от того, покрываются ли такие услуги государственным планом или нет. Кроме того, федеральные рекомендации Центров по услугам Medicare и Medicaid четко указывают, что услуги по охране психического здоровья не обязательно должны быть лечебными или восстановительными для улучшения состояния психического здоровья. Услуги, которые поддерживают, улучшают или делают более терпимым состояние психического здоровья, считаются направленными на улучшение состояния психического здоровья, поэтому они необходимы с медицинской точки зрения и покрываются как услуги EPSDT». Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) последовательно включал это описание мандата EPSDT во все соответствующие руководства, выпущенные в рамках CalAIM, с целью предоставления четкой и понятной информации на английском языке о медицинской необходимости для участников в возрасте до 21 года.​​