Часто задаваемые вопросы по инициативе CalAIM в области поведенческого здоровья
Вернуться к часто задаваемым вопросам CalAIM
Ниже приведён список часто задаваемых вопросов, собранных с технической помощи и информационных вебинаров и отправленных материалов на BHCalAIM@dhcs.ca.gov email.
Критерии доступа к системе предоставления специализированных служб психического здоровья (SMHS)
Требуется ли диагностика психического здоровья для доступа к покрываемой SMHS?
Ссылка на раздел WIC 14184.402
Нет. В соответствии с разделом WIC 14184.402, подраздел (f)(1)(a), диагноз психического здоровья не является обязательным условием для доступа к покрываемому SMHS.
В течение какого времени может предоставляться SMHS до того, как участнику будет поставлен диагноз психического здоровья?
Ссылка BHIN 23-068
Согласно BHIN 23-068, поставщики обязаны проводить оценки в разумные сроки и в соответствии с общепринятыми стандартами практики.
Для участников, которые начинают специализированные услуги по психическому здоровью с Z-кодами, потребуется ли им в конечном итоге диагноз психического здоровья, или Z-коды могут быть единственным диагнозом, который подают на возмещение? Может ли Z-код быть основным диагнозом?
Ссылка BHIN 26-001; BHIN 22-013; BHIN 26-002; Раздел 14184.402(f)(1)(A) Кодекса W&I
Диагноз психического расстройства не обязателен для запуска медицински необходимого SMHS. Z-коды могут использоваться на этапе оценки SMHS, если официальный диагноз ещё не установлен. Использование Z-кодов в этом контексте соответствует федеральным требованиям по документированию претензий.
CMS возмещает медицински необходимые и покрываемые услуги, предоставляемые соответствующим членам, если в качестве основного диагноза используется Z-код. Однако Z-коды не оправдывают оплату самостоятельно; Документация должна подтверждать медицинскую необходимость.
Z-коды также могут использоваться после этапа оценки, даже если диагноз психического расстройства ещё не установлен. Это особенно актуально для медицински необходимой SMHS, предоставляемой членам младше 21 года, для которых доступ к системе проведения SMHS включает возможность получить медицински необходимую SMHS на основе высокого риска психического расстройства, вызванного опытом травмы, как указано в BHIN 26-002 или в дополнительном руководстве.
Все SMHS должны быть медицински необходимыми и клинически соответствующими. Оценки или другие документы в медицинской карте должны подтверждать использование Z-кода.
Для получения дополнительных рекомендаций по Z-кодам, включая возможность использования их в качестве основного диагноза, пожалуйста, ознакомьтесь с рекомендациями по кодированию CMS.
Что означает DHCS под «оценкой в диапазоне высокого риска по инструменту скрининга травмы, одобренному департаментом»?
Ссылка BHIN 26-002; Раздел 14184.402(f)(1)(A) Кодекса W&I
Если практик использует одобренный DHCS инструмент скрининга травм молодежи, чтобы оценить, соответствует ли молодой член критериям доступа к системе предоставления SMHS, он должен применить подходящую к этому инструменту методологию оценки, чтобы определить, попадает ли молодой участник в «диапазон высокого риска». Пожалуйста, обратитесь к Инструменту скрининга травм молодежи Enclosure 1 для получения списка одобренных DHCS инструментов скрининга травм молодежи и соответствующих ссылок на эти инструменты.
В ограниченных случаях, когда стандартная методология оценки на основе инструментов недоступна, Планы поведенческого здоровья (BHP) должны разработать процесс определения соответствия молодым участникам критериям доступа к системе предоставления SMHS. Это может включать использование другого одобренного DHCS инструмента скрининга молодежной травмы и/или клинического суждения для определения, соответствует ли член критериям доступа к системе проведения SMHS.
Обязательны ли одобренные DHCS инструменты скрининга травм молодежи, чтобы определить, соответствует ли член критериям доступа к системе предоставления SMHS?
Ссылка BHIN 26-002; Ограждение 1; Раздел 14184.402(f)(1)(A) Кодекса W&I
Члены могут соответствовать критериям доступа к системе доставки SMHS через несколько путей. Если поставщик установит, что инструмент скрининга травмы молодежи необходим для определения, соответствует ли участник младше 21 года критериям доступа к системе предоставления SMHS, можно использовать только инструменты, одобренные DHCS, указанные в Корпусе 1, начиная с 1апреля 2026года.
Какие инструменты для скрининга травм у молодежи одобрены DHCS?
Ссылка BHIN 26-002; Ограждение 1
DHCS-approved youth trauma screening tools are listed in BHIN 26-002 in Enclosure 1.
В каких условиях может использоваться одобренный DHCS инструмент скрининга травм молодежи?
Ссылка BHIN 26-002; Раздел 14184.402(f)(1)(A) Кодекса W&I
Нет исключений или ограничений относительно того, в каких условиях могут использоваться одобренные DHCS инструменты скрининга травм молодежи. DHCS предполагает, что эти инструменты могут использоваться в клинических условиях (например, во время визита к педиатру или первичной медико-санитарной помощи) или в общественных условиях (например, в школе или общественной организации). Из-за высокочувствительного характера скрининга травм молодежи DHCS настоятельно рекомендует каждому человеку, применяющему инструмент скрининга травмы молодежи, пройти соответствующее обучение.
Какие инструменты для скрининга травм молодежи, одобренные DHCS, включённые в Enclosure 1 , могут возмещать Medi-Cal? Какие инструменты доступны бесплатно?
Ссылка BHIN 26-002; Ограждение 1
Поставщикам SMHS может быть возмещён использование инструментов скрининга травм молодежи и координация направления, при необходимости, через различные существующие направления, такие как административные расходы Medi-Cal, административные мероприятия по психическому здоровью Medi-Cal (MH AA) и/или целевое управление случаями, когда это применимо. Пути, используемые поставщиками SMHS, могут различаться в зависимости от процессов в каждом округе, права участников на услуги и других факторов.
Для возмещения расходов в рамках MH MAA действие 4: Работа с Medi-Cal (План внедрения MH-MAA, стр. 8) целесообразно для подачи заявки на скрининг и направления нелицензированным персоналом, тогда как действие 16: Управление делами по неоткрытым делам (стр. 14) уместно заявлять, когда скрининг и координация направления осуществляются квалифицированным профессиональным медицинским персоналом.
Пожалуйста, ознакомьтесь с APL 23-017, или дополнительными рекомендациями, а также разделом профилактических услуг в Руководстве по поставщику, чтобы определить инструменты скрининга травм молодежи, подходящие для возмещения расходов в системах управляемого ухода и оплаты услуг Medi-Cal в рамках программы скрининга неблагоприятных детских опытов (ACEs).
Обратитесь к Вложению 1 и индивидуальным рекомендациям для каждого одобренного DHCS инструмента скрининга травмы молодежи, чтобы определить потенциальные расходы пользователей.
Как эти критерии доступа к политике SMHS связаны с другими политиками, такими как инструменты скрининга и перехода ухода?
Ссылка BHIN 26-002; раздел 14184.402(f)(1)(A); BHIN 25-020
Критерии доступа к политике системы предоставления SMHS, описанные в BHIN 26-002 , дают рекомендации для планов поведенческого здоровья (BHP) по критериям доступа к системе предоставления SMHS как для взрослых, так и для молодежи младше 21 года, а также устанавливают определение медицинской необходимости. Кроме того, обновления включают список одобренных DHCS инструментов скрининга травм молодежи, которые можно найти в Корпусе 1.
BHIN 26-002 и одобренные DHCS инструменты скрининга травм молодежи, перечисленные в Корпусе 1 , отличаются от Инструмента скрининга молодежи для служб психического здоровья Medi-Cal (Инструмент скрининга молодежи), описанного в Скрининге и переходе к уходу BHIN 25-020 или в дополнительном руководстве.
Инструмент скрининга молодежи предназначен для определения наиболее подходящей системы предоставления психического здоровья Medi-Cal (например, BHP или Medi-Cal Managed Care Plan [MCP]) для членов, которые в настоящее время не получают услуги психического здоровья при первом обращении в BHP или MCP. Если уже установлено, что участник соответствует критериям доступа (с помощью одобренного DHCS инструмента скрининга травм молодежи или другого пути), заполнение этого инструмента не требуется.
Может ли поставщик SMHS подать заявление на получение SMHS, предоставленного члену, у которого также есть диагноз расстройства, связанного с употреблением веществ (SUD)?
Ссылка BHIN 22-011; BHIN 26-002
Да. Как описано в разделе «Сопутствующее расстройство употребления психоактивных веществ» BHIN 22-011, SMHS покрывается при предоставлении члену, соответствующему критериям доступа к SMHS, даже если у него также есть диагноз SUD.
Планы поведенческого здоровья (BHP) должны покрывать SMHS для членов с SUD, если у них также есть психическое расстройство (или подозрение на психическое расстройство, ещё не диагностированое) и они соответствуют критериям доступа к системе предоставления SMHS, описанным в BHIN 26-002 , или в дополнительном руководстве. Предоставляемая услуга должна соответствовать причине встречи с сервисом с использованием одобренных CMS диагностических кодов ICD.
Как поставщики обеспечивают правильное направление для членов с сопутствующим расстройством употребления психоактивных веществ (SUD) для получения услуг SUD?
Ссылка BHIN 21-071; BHIN 24-001; BHIN 26-002
Специалисты по психическому здоровью, обслуживающие членов с сопутствующим SUD, должны направить направление в Drug Medi-Cal (DMC) или Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) в округе или поставщике для первичного скрининга или оценки с использованием критериев Американского общества медицины зависимости (ASAM) с целью определения подходящего уровня лечения SUD. Для округов DMC см. BHIN 21-071 или соответствующие указания. Для округов DMC-ODS см. BHIN 24-001 или дополнительные инструкции. Члены не обязаны начинать или регистрироваться в услугах DMC/DMC-ODS по своему состоянию SUD как требование для получения SMHS по психическому расстройству.
