Часто задаваемые вопросы по разрешению споров
1. Какие первые шаги должны предпринять План управляемой медицинской помощи (MCP) и третья сторона, если у них возник спор, возникший в связи с Меморандумом о взаимопонимании (MOU)?
Если возникает спор между MCP и третьим лицом, все стороны несут ответственность за немедленное выполнение всех своих обязанностей по Меморандуму, включая предоставление членам доступа к услугам по MOU.
MCP должны совместно работать с третьей стороной для установления процессов и сроков разрешения споров, которые должны быть установлены в Меморандуме о взаимопонимании. Процесс разрешения споров должен учитывать, как MCP будет работать с третьей стороной для решения вопросов, связанных с ролями сторон в области покрытия и оплаты услуг, а также управлением уходом для конкретных членов или другими вопросами, связанными с административными услугами для членов. См. раздел базового шаблона «Разрешение споров» для примера необходимого языка.
Информацию о конкретных требованиях по индивидуальному меморандуму о разрешении споров можно найти в разделе «Вопросы, связанные с конкретными индивидуальными шаблонами» в разделе FAQ. Информацию о процессе разрешения споров можно найти в
APL 21-013 и
BHIN 21-034.
2. Что происходит, если MCP и третья сторона не смогут разрешить спор внутри компании?
Если стороны не могут урегулировать спор добросовестно в соответствии с согласованным процессом и сроками, установленными в Меморандуме, любая из сторон может подать письменный «Запрос на разрешение» в Департамент здравоохранения (DHCS). Третья сторона может передать спор своему надзорному органу (например, Департаменту общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), Департаменту социальных служб Калифорнии (CDSS) и Департаменту развития Калифорнии (CDDS)). Если MCP подает запрос на разрешение, его должен подписать генеральный директор (CEO) MCP или его представитель. Если запрос на урегулирование подан третьим лицом, он должен быть подписан уполномоченным представителем этой организации. Если третья сторона желает рассмотреть и одобрить любой запрос на разрешение, поданный MCP, стороны должны включить это требование в свой подписанный меморандум.
Запрос MCP на разрешение в DHCS должен включать:
- Краткое изложение спорных вопросов и заявление о желаемых мерах правовой защиты, включая любые спорные услуги, которые были или ожидаются предоставлены члену;
- История попыток разрешить проблему с третьей стороной;
- Обоснование желаемого средства; и
- Любая дополнительная документация, относящаяся к разрешению спорного вопроса, если применимо, включая документы, запрашиваемые DHCS или надзорным органом третьей стороны.
Любая из сторон может отправить запрос на разрешение в DHCS через защищённую электронную почту
DHCS, совместно с соответствующим департаментом, осуществляющим надзор за третьей стороной по мере необходимости, будет сообщать окончательное решение MCP и третьей стороне, включая любые действия, которые MCP должен предпринять для реализации решения.
