Набор инструментов для заинтересованных сторон DHCS Justice-Involved Waiver​​ 

• CalAIM​​ 
• Инструментарий заинтересованных сторон​​ 
• Связь с членами​​ 
• Коммуникации провайдера​​ 
• Посты в социальных сетях​​ 
• Темы для обсуждения​​ 
• Часто задаваемые вопросы участников​​ 
• Часто задаваемые вопросы о поставщиках​​ 
• Чек-лист Medi-Cal Rx​​ 

Фон​​ 

Ежегодно из тюрем и следственных изоляторов Калифорнии освобождается более 400 000 взрослых и молодых людей. До сих пор, в связи с федеральным законом Medicaid, известным как «исключение заключенных», стационарное лечение в больнице было единственной услугой, которая могла покрываться Medicaid для лиц, считающихся «заключенными государственного учреждения». Осознавая возможность улучшения непрерывности медицинского обслуживания лиц, вовлеченных в систему правосудия, Калифорния использует демонстрационную отмену Medicaid 1115 для предоставления целевого набора услуг Medi-Cal несовершеннолетним и взрослым в государственных тюрьмах, окружных тюрьмах и исправительных учреждениях для несовершеннолетних на срок до 90 дней до освобождения. Калифорния стала первым штатом, получившим разрешение на предоставление таких услуг. Инициатива Medi-Cal, направленная на обеспечение справедливости, позволит сократить пробелы в оказании медицинской помощи, улучшить результаты в области здравоохранения и предотвратить ненужные госпитализации в стационары, психиатрические больницы, дома престарелых и отделения неотложной помощи.​​ 

Об этом наборе инструментов​​ 

Этот набор инструментов включает в себя готовые коммуникационные ресурсы, которые помогут вам распространить информацию о недавно одобренной инициативе, связанной с правосудием, поддержать более масштабную трансформацию Medi-Cal в Калифорнии и укрепить приверженность DHCS более здоровой и справедливой системе здравоохранения для всех.​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

Связь с членами​​ 

При общении с членами и семьями лиц, причастных к правосудию, пожалуйста, ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для членов сообщества ниже. Он включает в себя четкие сообщения об ощутимых преимуществах для участников, а также информацию о том, как эта инициатива связана с более широкими целями трансформации Medi-Cal.​​ 

Коммуникации провайдера​​ 

При взаимодействии с поставщиками услуг ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для поставщиков услуг, приведенными ниже, для получения полной информации о критериях соответствия, доступных услугах и многом другом.​​ 

Посты в социальных сетях​​ 

Ниже приведены рекомендуемые публикации в социальных сетях, которыми вы можете поделиться на платформах вашей организации. Пожалуйста, не стесняйтесь адаптировать текст под стиль вашей организации. Мы также призываем вас делиться и расширять контент DHCS в социальных сетях Facebook и Twitter, поскольку мы все работаем над распространением информации.​​ 

Темы для обсуждения по вопросу одобрения отказа от правосудия​​ 

• DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
  • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
  • В рамках инициативы CalAIM мы создаем новый стандарт здравоохранения, ориентированного на человека и обеспечение справедливости, в том числе для нынешних и бывших заключенных.​​ 
• Люди, возвращающиеся в общество после заключения, испытывают значительные потребности в области физического и поведенческого здоровья и подвергаются высокому риску получения травм и смерти, особенно в начальный период после освобождения.​​ 
• Инициатива, связанная с правосудием, обеспечивает непрерывность покрытия посредством предварительной регистрации в программе Medi-Cal и предоставляет ключевые услуги для поддержки успешного повторного вступления в программу.​​ 
  • Услуги, предоставляемые до выписки, будут основаны на комплексном управлении уходом и будут включать в себя физические и поведенческие клинические консультации, лабораторные исследования и рентгенологию, медикаментозную терапию (МАТ), услуги медицинских работников, а также лекарственные препараты и медицинское оборудование длительного пользования.​​ 
  • Для тех, кто имеет на это право, будет назначен менеджер по уходу, либо в условиях предварительного заключения, либо с помощью телемедицины, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать жизненно важные услуги и составлять план адаптации к жизни в обществе, включая установление связи между пациентом и менеджером по уходу в обществе, с которым он сможет работать после освобождения.​​ 
• В рамках этой инициативы окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних и тюрьмы штатов:​​ 
  • Перед выпиской убедитесь, что все лица, имеющие на это право, зачислены в программу Medi-Cal.​​ 
  • Предоставлять целевые медицинские услуги по программе Medi-Cal молодым людям и взрослым, имеющим на это право, в течение 90 дней до выписки, чтобы подготовить их к возвращению в общество и сократить пробелы в уходе. Право на участие в программе имеют взрослые, имеющие диагноз или предполагаемый диагноз психического здоровья, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или предполагаемый диагноз, хроническое клиническое заболевание, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или возрастную задержку, а также беременные или находящиеся в послеродовом периоде. Все несовершеннолетние, содержащиеся в исправительном учреждении для несовершеннолетних, имеют право на участие в программе без каких-либо клинических критериев.​​ 
  • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
  • Работайте с менеджерами по оказанию помощи на уровне сообщества, чтобы обеспечить интенсивную координацию ухода на уровне сообщества для лиц, возвращающихся в общество, в том числе посредством расширенного управления уходом.​​ 
  • Работайте с менеджерами по уходу на уровне сообщества, чтобы обеспечить доступность мер поддержки сообщества (например, жилищной или продовольственной поддержки) при повторном вступлении в общество, если это предусмотрено их планом управляемого ухода.​​ 

Часто задаваемые вопросы для участников (основные сообщения для участников/семей лиц JI)​​ 

1. Когда лица, участвующие в программе JI, могут получить доступ к услугам?​​ 

• DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
• После того, как учреждение начнет предлагать услуги, предшествующие освобождению, несовершеннолетние и имеющие на это право взрослые, находящиеся в тюрьмах, исправительных учреждениях для несовершеннолетних или исправительных учреждениях, могут начать получать целевые услуги Medi-Cal за 90 дней до предполагаемой даты освобождения. Любой заключенный имеет право на услуги перед освобождением, при условии, что он соответствует другим критериям, включая тех, кто заключен на короткий срок.​​ 

2. Как лица, имеющие право на участие, могут зарегистрироваться в Medi-Cal?​​ 

• Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних, исправительные учреждения и уполномоченные организации несут ответственность за выявление лиц, потенциально имеющих право на Medi-Cal, оказание им помощи в подаче заявления и подачу заявления в окружные департаменты социальных служб (SSD).​​ 

3. Кто имеет право на получение услуг до выписки?​​ 

• All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
• Право на участие имеют взрослые, имеющие диагноз психического заболевания, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, хроническое или серьезное клиническое состояние, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или инвалидность по развитию, ВИЧ/СПИД, а также беременные или недавно родившие лица.​​ 

4. Чего могут ожидать участники JI в течение 90-дневного периода перед освобождением? Какие услуги будут предоставлены?​​ 

• Для лиц, имеющих право на услуги, предшествующие выписке, будет назначен менеджер по уходу, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать необходимые услуги и планировать переход к жизни в обществе. Это включает в себя привязку человека к менеджеру по уходу на уровне сообщества (т. е. поставщику услуг по неотложной медицинской помощи), с которым он может работать после освобождения.​​ 
• Поставщики медицинских услуг обеспечат лиц, которым требуются услуги поведенческой и другой медицинской помощи, лекарства и другие медицинские принадлежности (например, инвалидная коляска), всем необходимым при возвращении в страну, чтобы они могли продолжать получать необходимую им помощь после освобождения.​​ 
• Участники также могут претендовать на регистрацию после освобождения в программах расширенного управления уходом и поддержки сообщества, включая поддержку в виде жилья и питания, которые помогут им обрести стабильность по мере возвращения в сообщество.​​ 
• Менеджеры по оказанию помощи ECM могут встречаться с участниками Medi-Cal с помощью телемедицины до их выписки, чтобы наладить отношения и оказать им поддержку в процессе возвращения в общество.​​ 
• List of Pre-Release Services​​ 
  • Управление уходом;​​ 
  • Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;​​ 
  • Лаборатория/радиология;​​ 
  • Услуги работников общественного здравоохранения;​​ 
  • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
  • Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ).​​ 
• Лица, имеющие на это право, получат покрываемые амбулаторные лекарства и медицинское оборудование длительного пользования (DME) на руки после выписки в соответствии с утвержденными органами и политикой государственного плана.​​ 
• Менеджеры по уходу за больными до их освобождения будут отвечать за:​​ 
  • Установление доверительных, рабочих отношений с членом;​​ 
  • Проведение оценки потребностей, по мере необходимости, во время первой встречи с человеком;​​ 
  • Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;​​ 
  • Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;​​ 
  • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
    Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
  • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
    Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. Куда могут обратиться участники для получения дополнительной информации и ответов на свои вопросы?​​ 

• Информационный лист Medi-Cal CalAIM​​ 
• Веб-страница Medi-Cal Justice Involved​​ 

FAQ для поставщиков (ключевые сообщения для поставщиков)​​ 

1. Каковы поведенческие и физические критерии соответствия требованиям по здоровью для услуг, предоставляемых до освобождения, для лиц, участвующих в правосудии?​​ 

• Взрослые:​​ 
  • Психическое заболевание, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз психического здоровья на основании определенных критериев;​​ 
  • Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе определенных критериев;​​ 
  • Хроническое состояние или значимое клиническое состояние, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе указанных критериев;​​ 
  • Интеллектуальная или возрастная инвалидность (I/DD), определяемая как инвалидность, которая начинается до достижения человеком 18 лет и, как ожидается, будет сохраняться неопределенно долго и будет представлять собой существенную инвалидность;​​ 
  • Черепно-мозговая травма или другое состояние, вызвавшее значительные когнитивные, поведенческие и/или функциональные нарушения;​​ 
  • Положительный тест или диагноз вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД); или​​ 
  • В настоящее время беременна или в течение 12 месяцев после родов.​​ 
• Youth:​​ 
  • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

• Координация ухода и предоставление людям необходимой им помощи;​​ 
• Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;​​ 
• Лаборатория/Радиология;​​ 
• Услуги общественных работников здравоохранения;​​ 
• Лекарства, соответствующие полному объему покрываемых амбулаторных лекарств в рамках государственных планов Medi-Cal, а также прием лекарств; и​​ 
• Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ);​​ 
• Предоставление лицам, имеющим на это право, покрываемых амбулаторных лекарств и медицинского оборудования длительного пользования (DME), а также обеспечение наличия этих средств поддержки после выписки в соответствии с утвержденными планами и политикой государственных органов.​​ 

3. За что будут отвечать менеджеры по досудебному уходу?​​ 

• Установление доверительных, рабочих отношений с членом;​​ 
• Проведение оценки потребностей с использованием шаблона, предоставленного DHCS, во время первой встречи с человеком;​​ 
• Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;​​ 
• Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;​​ 
• Разработка плана переходного ухода (т.е. плана выписки);​​ 
• Предоставление окончательного плана переходного ухода поставщикам услуг на уровне сообщества (по возможности в электронном виде);​​ 
• Координация медикаментозного лечения ДМЭ после выписки, включая МАТ;​​ 
• Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
• Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,​​ 
• Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. Как эта инициатива расширит доступ к МАТ?​​ 

• To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
• DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. Как лица, имеющие право на участие, могут зарегистрироваться в программе Medi-Cal?​​ 

• County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
• County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. Куда поставщики услуг могут обратиться за дополнительной информацией и ответами на свои вопросы?​​ 

• Информационный лист Medi-Cal CalAIM​​ 
• Веб-страница Medi-Cal Justice Involved​​ 
  • Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.​​ 

Часто задаваемые вопросы о льготах на амбулаторное лечение и рецептах Medi-Cal​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

В целях согласования терминологии, которая может различаться в разных ресурсах DHCS, в настоящем документе применены следующие определения:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

Для получения информации о праве на участие см. вопросы 1–2.​​ 

Для выставления счетов см. вопросы 3–20.​​ 

Для получения предварительного разрешения см. вопросы 21–23.​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. Если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, имеет ли он автоматически право на фармацевтические льготы по программе Medi-Cal Rx?​​ 

• Да, если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, он автоматически имеет право на фармацевтические льготы (Medi-Cal Rx) JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.​​ 

2. Одинаковы ли даты вступления в силу идентификатора подписчика и JI для Medi-Cal и Medi-Cal Rx?​​ 

• Да, в программах Medi-Cal и Medi-Cal Rx используются те же даты вступления в силу идентификатора подписчика (участника) и кода помощи JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.​​ 

3. Необходимо ли нам выставлять счета за лекарства, отпускаемые до выписки и выписываемые из больницы, из одного учреждения или из одного немедицинского учреждения?​​ 

• Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. Если основная (почтовая) аптека выставляет счет Medi-Cal Rx за 90 дней до выписки лекарств, а пациент выписывается раньше (например, на 67-й день), как местная аптека сможет выставить счет Medi-Cal за лекарства, если повторные заказы будут заказаны слишком рано?  Будет ли в этом случае местная аптека выдавать лекарства перед выпиской?  Какой модификатор должна использовать аптека для отпускаемых по рецепту лекарств?  С учетом модификатора, одобрит ли Medi-Cal Rx раннее пополнение отпускаемых лекарств?​​   

В отношении большинства лекарств/продуктов местная аптека может отменить данное заявление. Заявки на лекарства, отклоненные по результатам проверки использования препарата Medi-Cal Rx (DUR), получат код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) вместе с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (раннее пополнение запаса, высокая доза и т. д.). Отклонения/отклонения фармацевтических заявок, связанных с DUR, могут быть разрешены через аптечную точку продажи (POS) или посредством веб-заявлений, поданных через портал поставщиков услуг Medi-Cal Rx.  Для разрешения претензии по аптеке см.:​​ 

• Справочное руководство по коду отклонения NCPDP 88 DUR​​ 
• Приложение A: Код отклонения 88 DUR: сценарии кодов обслуживания​​ 

Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах:​​ 

• Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Rx; см. раздел «Обзор использования лекарств» (DUR) (в настоящее время раздел 16.0)​​ 
• Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 

Если в удовлетворении заявки отказано по дополнительным или иным кодам отклонения NCPDP, местная аптека может предоставить экстренное лекарство. Для получения дополнительной информации обратитесь к руководству для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal, раздел «Экстренное выписывание рецептов» (в настоящее время раздел 15.7).​​  

В этом сценарии предполагается, что лекарства, которые могли быть отпущены/находились в пути (уже с выставленным счетом) аптекой, работающей по почте, будут возвращены, а аптека, работающая по почте, отменит связанную с ними претензию(и).​​ 

5. Когда аптека получает претензию с кодом отклонения NCPDP 88 с кодом ошибки DUR ER: чрезмерное использование (досрочное пополнение) для отпускаемых лекарств, что вводит аптека при повторной подаче претензии для завершения переопределения?​​  

• Решение о выплате или невыплате Medi-Cal Rx принимается на основании ответов, предоставленных аптекой по повторно поданной претензии в полях #440-E5 «Коды профессиональных услуг» и #441-E6 «Результаты кодов услуг».​​ 

6. В амбулаторных отделениях аптек имеется собственное программное обеспечение, позволяющее им выставлять счета и подавать заявки в Medi-Cal Rx (используя систему точек продаж). Потребуется ли от нас наличие программного обеспечения для амбулаторного обслуживания при использовании веб-технологий и пакетного подхода к подаче заявлений на лекарственные препараты или это можно сделать и без программного обеспечения?​​ 

• Претензии по аптекам, подаваемые партиями и через Интернет, также должны соответствовать формату NCPDP; см. Спецификацию плательщика Medi-Cal Rx NCPDP.​​ 
  • Для подачи аптечных претензий пакетным способом аптеке также потребуется приобрести программное обеспечение и/или услугу для подготовки и подачи претензий в формате NCPDP.​​ 
  • Для подачи аптечных заявок через Интернет аптека должна использовать инструмент подачи аптечных заявок Medi-Cal Rx Web Claims Submission, чтобы ввести необходимые данные и отправить аптечные заявки; эта функция доступна через защищенный портал поставщиков Medi-Cal Rx.​​ 
    • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
• Дополнительную информацию можно найти в следующих разделах Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx:​​ 
  • Защищенный портал провайдера (раздел 3.6.1.2)​​ 
  • Подача заявлений через Интернет/Прямой ввод данных (раздел 3.6.1.2.1)​​ 
  • Претензии (раздел 4.0) и подразделы​​ 
• Более подробную информацию о заявках на лекарственные препараты, поданных через Интернет, можно найти по ссылке:​​ 
  • Краткое руководство по использованию консоли администрирования пользователей (UAC)​​ 
  • Руководство пользователя по подаче заявлений на Medi-Cal Rx через Интернет​​ 
  • Web Claims Submission Recording (YouTube training video)​​  
• Для получения дополнительной информации, доступной для обучения, руководств и информации, посетите сайт:​​ 
  • Medi-Cal Rx | Образование и пропаганда, Обучение Medi-Cal Rx с помощью навигации слева​​ 
  • Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

• Yes.  Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.​​ 

8. Когда иск подается на рассмотрение, используется ли дата рождения (ДР) как часть проверки членства?  Если BIC или CIN проверены, но дата рождения не совпадает с данными участника Medi-Cal Rx, будет ли заявка отклонена?​​ 

• Помимо CIN/BIC для проверки личности участника используются имя/фамилия и дата рождения. Если имя/фамилия и/или дата рождения не совпадают с записями DHCS/Medi-Cal Rx, в ответе указывается код отклонения NCPDP 52 (несовпадающий идентификатор держателя карты) вместе с дополнительным сообщением для указания несоответствия. Более подробную информацию см. в разделе Напоминания о подаче заявлений на услуги поставщиков услуг Medi-Cal | Формы и информация.​​ 

9. Можете ли вы пояснить, оплачиваются ли рецепты, выданные во время пребывания под стражей, по программе Medi-Cal Rx или Medi-Cal Rx ограничивается рецептами на лекарства/продукцию при выписке?​​ 

• Рецепты, выписанные в течение 90-дневного периода предварительного выпуска JI, а также те, которые были предоставлены на момент выпуска, должны быть выставлены счетом на Medi-Cal.  Ознакомьтесь с Руководством по политике и эксплуатации , чтобы узнать, какой тип выдачи выставляется в счет Medi-Cal Rx по аптечным претензиям, а какой — в счет CA-MMIS по медицинским претензиям.​​ 

10. Как следует подавать заявку в аптеку на индивидуальную разовую дозу лекарственного средства? Будет ли это за одну выдачу или за одно введение?​​ 

• Аптека может выставлять счет за отдельные дозы лекарства в момент каждой выдачи. Если аптека объединяет административные заявки и выставляет счета задним числом, эти аптечные заявки должны быть поданы с целью охватить весь 90-дневный предварительный выпуск JI с минимальным количеством заявок, как это возможно, в соответствии с существующими мерами контроля за использованием лекарств по программе Medi-Cal Rx в аптеках.​​ 

11. Имеют ли исправительные аптеки право на участие в федеральной программе ценообразования на лекарства 340B?​​ 

• While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. Как выставляются счета за рецепты, если в учреждении используется модель выдачи/приема запасов, а поставка лекарств/лекарств не является индивидуальной?​​ 

• Счета за запасные лекарства/продукцию выставляются CA-MMIS по медицинским претензиям. См . Руководство по политике и эксплуатации, раздел 8.6.​​ 

13. Если лекарство выдается медсестре для передачи лицу, получающему медицинскую помощь, следует ли выставлять счет на момент выдачи или после приема?​​ 

• If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14. Что произойдет, если в период предварительного освобождения пациент откажется от приема лекарств? Можно ли выставить счет за рецепт?​​ 

• Если лекарство/продукт (полностью или частично) возвращается на склад, подайте аптечную претензию в Medi-Cal Rx на возмещение стоимости использованной части. Если аптечная претензия была подана в Medi-Cal Rx во время выдачи возвращенного лекарства/продукта, то такую аптечную претензию следует отменить и, если применимо, подать аптечную претензию на использованную часть.​​ 

15. В Руководстве по политике и операциям JI, 8.6 Покрытие лекарственными средствами в период предварительного выпуска, указано, что счета за лекарства из флаконов со склада должны выставляться через CA-MMIS (т. е. счета за лекарства, хранящиеся в клинике, должны выставляться с использованием J-кодов), а счета за лекарства для пациентов должны выставляться через Medi-Cal Rx.  Мы внедряем новый модуль Epic, который будет накапливать дозы на основе приема в едином 90-дневном требовании, счет по которому будет выставлен при выписке лицам, имеющим право на JI.  Поскольку наши счета выставляются на основе фактического администрирования и накапливаются до наименьшего количества заявок за 90-дневный период, имеет ли значение, находится ли лекарство на складе в большой бутылке или в ежедневных разрываемых пакетиках?​​ 

• DHCS понимает, что лекарства, зарегистрированные в EPIC, назначаются на основании назначений в медицинских картах, проверенных фармацевтом и выданных медсестрой.   Независимо от того, как упаковано лекарство, если оно было отпущено в аптеке, каждое назначенное пациенту лекарство может быть выставлено на счет Medi-Cal Rx с минимальным возможным количеством претензий.​​ 

16. До заключения под стражу лицо получало рецептурные препараты и нуждается в том же самом лекарстве/продукте в течение 90-дневного периода JI перед освобождением, но аптека отклоняет его требование по причине проверки использования лекарственных средств (DUR). Можно ли решить эту проблему, не обращаясь в службу поддержки клиентов Medi-Cal Rx?​​ 

• Заявки на лекарства, отклоненные по результатам проверки использования препарата Medi-Cal Rx (DUR), получат код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) вместе с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (раннее пополнение запаса, высокая доза и т. д.). Отклонения/отклонения фармацевтических заявок, связанных с DUR, могут быть разрешены через аптечную точку продажи (POS) или посредством веб-заявлений, поданных через портал поставщиков услуг Medi-Cal Rx.  Для разрешения претензии по аптеке см.:​​ 
  • Справочное руководство по коду отклонения NCPDP 88 DUR​​ 
  • Приложение A: Код отклонения 88 DUR: сценарии кодов обслуживания​​  
• Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах.​​ 
  • Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Rx; см. раздел «Обзор использования лекарств» (DUR) (в настоящее время раздел 16.0)​​ 
  • Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 
• Примечание: Этот метод разрешения можно также использовать в случае, когда предварительные рецепты на 90 дней перекрываются рецептами, выписанными после выписки.​​ 

17. Выставляются ли счета за выписанные рецепты по программе Medi-Cal JI или Medi-Cal non-JI?​​ 

• The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18. Каков протокол предоставления 30-дневного запаса лекарств лицам, которые регистрируются и выписываются несколько раз в течение месяца? В частности, следует ли выдавать 30-дневный запас каждый раз, когда человека освобождают из-под стражи, или существуют определенные временные рамки, определяющие, как часто человек имеет право на полный запас (например, один раз в определенный период времени)?​​  

• Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. Каковы допустимые сроки подачи ретроспективных заявлений на лекарства в рамках JI в связи с задержками в реализации?​​ 

• Для получения полной компенсации претензии на фармацевтические услуги должны быть поданы в Medi-Cal Rx в течение 6 месяцев, следующих за месяцем, в котором была подана претензия. Это требование называется шестимесячным лимитом выставления счетов.​​  
• Претензии по аптечным услугам, не полученные в течение шестимесячного срока выставления счетов и не имеющие утвержденного исключения, будут возмещены по сниженной ставке или отклонены следующим образом:​​ 
• Претензии, полученные в период с 7-го по 9-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 75 процентов от подлежащей оплате суммы.​​ 
• Претензии, полученные в течение 10-го по 12-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 50 процентов от подлежащей оплате суммы.​​ 
• Претензии, полученные после 12-го месяца, следующего за месяцем оказания услуг, будут отклонены.​​ 

Примечание: вопросы, касающиеся конкретного округа, можно направлять в DHCS по адресу CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.​​ 

20. Может ли рецепт на выписку, обработанный до/в день выписки, быть выставлен в счет как претензия аптеки JI в момент выписки, хотя он был получен после дня выписки? Как аптека узнает, что нужно отменить уже выставленный счет?​​ 

• A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. Как исправительные учреждения будут оплачивать ежедневные упаковки таблеток перед освобождением?​​ 

• Аптекам будет возмещена стоимость ингредиентов и сбор за отпуск каждого рецепта независимо от того, как они упакованы. Методологию возмещения расходов см. в разделе 4.6 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx .​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

• The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23. Требуется ли указывать код помощи JI в платежном листе Medi-Cal Rx NCPDP? Если да, то в какой области?​​ 

• The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24. Лекарство X было назначено в соответствии с двумя отдельными приказами (приказы A и B) для лица, находящегося под активной опекой JI, с выдачей NDC 1 и NDC 2 соответственно. Можем ли мы объединить объемы из обоих заказов в один платеж (что приведет к одному платежу с разными NDC) или можем ли мы разделить их на два платежа по NDC, что может привести к двум сборам за выдачу?​​ 

• Отдельные аптечные претензии должны быть поданы по каждому из заказов (рецептов) и связанному с ними NDC.​​ 

25. Мы выделяем место в исправительном учреждении для оказания пациентам неотложной психиатрической помощи. Подлежат ли лекарства, предоставленные пациентам с синдромом совместного проживания в течение 90 дней до выписки, оплате по программе Medi-Cal Rx?​​ 

• Да, лекарственные препараты, предоставленные в остром психиатрическом отделении исправительного учреждения в течение 90-дневного периода перед освобождением, подлежат оплате по программе Medi-Cal Rx, если они выписаны как рецепт(ы) для амбулаторного лечения. Их также можно подать в CA-MMIS как медицинские требования. Если услуги по оказанию неотложной психиатрической помощи являются частью пребывания в больнице, они будут считаться частью льгот по стационарному лечению, а лекарства не будут отдельно оплачиваться в рамках аптечного требования Medi-Cal Rx. Более подробную информацию можно найти на странице Программы для заключенных Medi-Cal.​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

• New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. Можно ли подать PA задним числом?​​ 

• Да, необходимо будет подать заявление о приеме на работу с просьбой о ретроактивной дате обслуживания, чтобы исправительное учреждение могло получить возмещение расходов по программе Medi-Cal Rx.​​  

28. Если другой врач подал ходатайство о выписке рецепта на человека до его заключения под стражу, является ли это ходатайство все еще действительным? Может ли исправительное учреждение видеть, какие ПА активны?​​ 

• Предварительные разрешения, одобренные Medi-Cal Rx до заключения под стражу, остаются в силе в течение всего срока одобрения. Продолжительность предварительного разрешения зависит от множества факторов и определяется во время проверки. Лишение свободы не влияет на статус действующих предыдущих разрешений, имеющихся в деле. Поскольку предыдущие разрешения связаны с НПИ первоначального заявителя, они не видны другим НПИ. Врачи, выписывающие рецепты, и аптеки могут позвонить в колл-центр Medi-Cal Rx, чтобы узнать, имеется ли в деле участника персональная информация (после прохождения проверки на доступ к закрытой медицинской информации).​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

• Для продолжения лечения без истории оплаченных аптечных заявок на лекарственные препараты за последние 90 календарных дней необходимо будет предоставить предварительное разрешение. Более подробную информацию см. в Руководстве поставщика услуг Medi-Cal Rx, раздел 15.1.3.​​ 

30. Если исправительное учреждение освобождает человека с оставшимися в его текущем рецепте лекарствами, соответствует ли это требованию о наличии лекарств на руках?​​ 

• No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
• If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
• Помимо предоставления имеющихся в наличии лекарств при освобождении, исправительное учреждение должно предоставить рецепт на все активные лекарства, формулы или медицинские принадлежности в общественную аптеку, если это целесообразно и осуществимо, чтобы у человека был доступ к повторному получению лекарств.​​ 

31. Распространяется ли действие на инъекционные препараты длительного действия?  Если кто-то получает инъекционные препараты длительного действия, требуется ли рецепт при выписке?​​ 

• All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
  
  The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

Инициатива по реинтродукции с участием правосудия Medi-Cal Rx Checklist​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) создал Контрольный список готовности и ресурсов Medi-Cal Rx для поддержки исправительных учреждений (CF), партнёрских аптек и врачей в планировании реализации инициативы Justice Involved (JI) Reentry Initiative. Этот документ предназначен дополнить вашу завершённую оценку готовности Инициативы по реинтенции с участием правосудия и содержит информацию, специфичную для предоставления амбулаторных аптечных льгот Medi-Cal. Для получения информации о других услугах, предоставляемых в рамках Инициативы JI, обратитесь к контрольному списку Medi-Cal Readiness Initiative по реинтеграции с участием правосудия.​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​