Дом CalAIM: Трансформация Medi-Cal Набор инструментов для освобождения заинтересованных сторон , связанных с правосудием DHCS​​ 

Набор инструментов для заинтересованных сторон DHCS Justice-Involved Waiver​​ 

Фон​​ 

Ежегодно из тюрем и следственных изоляторов Калифорнии освобождается более 400 000 взрослых и молодых людей. До сих пор, в связи с федеральным законом Medicaid, известным как «исключение заключенных», стационарное лечение в больнице было единственной услугой, которая могла покрываться Medicaid для лиц, считающихся «заключенными государственного учреждения». Осознавая возможность улучшения непрерывности медицинского обслуживания лиц, вовлеченных в систему правосудия, Калифорния использует демонстрационную отмену Medicaid 1115 для предоставления целевого набора услуг Medi-Cal несовершеннолетним и взрослым в государственных тюрьмах, окружных тюрьмах и исправительных учреждениях для несовершеннолетних на срок до 90 дней до освобождения. Калифорния стала первым штатом, получившим разрешение на предоставление таких услуг. Инициатива Medi-Cal, направленная на обеспечение справедливости, позволит сократить пробелы в оказании медицинской помощи, улучшить результаты в области здравоохранения и предотвратить ненужные госпитализации в стационары, психиатрические больницы, дома престарелых и отделения неотложной помощи.​​ 

Об этом наборе инструментов​​ 

Этот набор инструментов включает в себя готовые коммуникационные ресурсы, которые помогут вам распространить информацию о недавно одобренной инициативе, связанной с правосудием, поддержать более масштабную трансформацию Medi-Cal в Калифорнии и укрепить приверженность DHCS более здоровой и справедливой системе здравоохранения для всех.​​ 

Дополнительную информацию можно найти на веб-странице DHCS, посвященной вопросам вовлечения в систему правосудия , и в информационном бюллетене по инициативе, касающейся вовлечения в систему правосудия.​​ 

Связь с членами​​ 

При общении с членами и семьями лиц, причастных к правосудию, пожалуйста, ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для членов сообщества ниже. Он включает в себя четкие сообщения об ощутимых преимуществах для участников, а также информацию о том, как эта инициатива связана с более широкими целями трансформации Medi-Cal.​​ 

Коммуникации провайдера​​ 

При взаимодействии с поставщиками услуг ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами для поставщиков услуг, приведенными ниже, для получения полной информации о критериях соответствия, доступных услугах и многом другом.​​ 

Посты в социальных сетях​​ 

Ниже приведены рекомендуемые публикации в социальных сетях, которыми вы можете поделиться на платформах вашей организации. Пожалуйста, не стесняйтесь адаптировать текст под стиль вашей организации. Мы также призываем вас делиться и расширять контент DHCS в социальных сетях Facebook и Twitter, поскольку мы все работаем над распространением информации.​​ 

Образец сообщения 1​​ 

Историческая инициатива MEdi-Cal обеспечивает страховое покрытие и целевые медицинские услуги жителям Калифорнии, имеющим на это право и освободившимся из тюрем, следственных изоляторов и исправительных учреждений для несовершеннолетних.​​ 

Скачать пост 1​​ 

Ежегодно из калифорнийских тюрем и тюрем освобождается более 400 000 взрослых и молодых людей. Историческая инициатива Medi-Cal, связанная с правосудием, предоставит калифорнийцам целевые медицинские услуги до освобождения, чтобы помочь им безопасно вернуться в свои сообщества.​​ 

Образец сообщения 2​​ 

CalAIM Justice Involved Образец социального изображения​​ 

Скачать пост 2​​ 

Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.​​ 

Образец сообщения 3​​ 

Образец участия в правосудии CalAIM Socail Media​​ 

Скачать пост 3​​ 

Новая инициатива Medi-Cal, направленная на поддержку лиц, находящихся в местах лишения свободы, призвана обеспечить безопасную реинтеграцию в общество для жителей Калифорнии, отбывших тюремное заключение. Программа Medi-Cal стремится к обеспечению равных возможностей в сфере здравоохранения и улучшению показателей здоровья. Читать далее.​​ 

Образец сообщения 4​​ 

CalAIM Justice Involved пример Социальные сети​​ 

Скачать пост 4​​ 

Среди лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, непропорционально много людей цветного населения со сложными проблемами со здоровьем, которые часто остаются без медицинского страхования и медицинской помощи после освобождения. Программы Medi-Cal по оказанию услуг перед освобождением установят новый стандарт справедливого и ориентированного на человека ухода. Читать далее.​​ 

Темы для обсуждения по вопросу одобрения отказа от правосудия​​ 

  • Инициатива Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) по работе с лицами, вовлеченными в систему правосудия, является частью CalAIM, масштабной инициативы по преобразованию программы Medi-Cal.​​ 
    • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
    • В рамках инициативы CalAIM мы создаем новый стандарт здравоохранения, ориентированного на человека и обеспечение справедливости, в том числе для нынешних и бывших заключенных.​​ 
  • Люди, возвращающиеся в общество после заключения, испытывают значительные потребности в области физического и поведенческого здоровья и подвергаются высокому риску получения травм и смерти, особенно в начальный период после освобождения.​​ 
  • Инициатива, связанная с правосудием, обеспечивает непрерывность покрытия посредством предварительной регистрации в программе Medi-Cal и предоставляет ключевые услуги для поддержки успешного повторного вступления в программу.​​ 
    • Услуги, предоставляемые до выписки, будут основаны на комплексном управлении уходом и будут включать в себя физические и поведенческие клинические консультации, лабораторные исследования и рентгенологию, медикаментозную терапию (МАТ), услуги медицинских работников, а также лекарственные препараты и медицинское оборудование длительного пользования.​​ 
    • Для тех, кто имеет на это право, будет назначен менеджер по уходу, либо в условиях предварительного заключения, либо с помощью телемедицины, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать жизненно важные услуги и составлять план адаптации к жизни в обществе, включая установление связи между пациентом и менеджером по уходу в обществе, с которым он сможет работать после освобождения.​​ 
  • В рамках этой инициативы окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних и тюрьмы штатов:​​ 
    • Перед выпиской убедитесь, что все лица, имеющие на это право, зачислены в программу Medi-Cal.​​ 
    • Предоставлять целевые медицинские услуги по программе Medi-Cal молодым людям и взрослым, имеющим на это право, в течение 90 дней до выписки, чтобы подготовить их к возвращению в общество и сократить пробелы в уходе. Право на участие в программе имеют взрослые, имеющие диагноз или предполагаемый диагноз психического здоровья, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или предполагаемый диагноз, хроническое клиническое заболевание, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или возрастную задержку, а также беременные или находящиеся в послеродовом периоде. Все несовершеннолетние, содержащиеся в исправительном учреждении для несовершеннолетних, имеют право на участие в программе без каких-либо клинических критериев.​​ 
    • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
    • Работайте с менеджерами по оказанию помощи на уровне сообщества, чтобы обеспечить интенсивную координацию ухода на уровне сообщества для лиц, возвращающихся в общество, в том числе посредством расширенного управления уходом.​​ 
    • Работайте с менеджерами по уходу на уровне сообщества, чтобы обеспечить доступность мер поддержки сообщества (например, жилищной или продовольственной поддержки) при повторном вступлении в общество, если это предусмотрено их планом управляемого ухода.​​ 

Часто задаваемые вопросы для членов организации (Основные сообщения для членов организации/семей лиц, являющихся членами JI)​​ 

1. Когда лица, участвующие в программе JI, могут получить доступ к услугам?​​ 

  • DHCS ожидает, что исправительные учреждения начнут предоставлять услуги по подготовке к освобождению в период с октября 1, 2024 по апрель 2026 года.​​ 
  • После того, как учреждение начнет предлагать услуги, предшествующие освобождению, несовершеннолетние и имеющие на это право взрослые, находящиеся в тюрьмах, исправительных учреждениях для несовершеннолетних или исправительных учреждениях, могут начать получать целевые услуги Medi-Cal за 90 дней до предполагаемой даты освобождения. Любой заключенный имеет право на услуги перед освобождением, при условии, что он соответствует другим критериям, включая тех, кто заключен на короткий срок.​​ 

2. Как лица, имеющие право на участие в программе Medi-Cal, могут зарегистрироваться?​​ 

  • Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних, исправительные учреждения и уполномоченные организации несут ответственность за выявление лиц, потенциально имеющих право на Medi-Cal, оказание им помощи в подаче заявления и подачу заявления в окружные департаменты социальных служб (SSD).​​ 

3. Кто имеет право на получение услуг до освобождения?​​ 

  • Все лица, содержащиеся в исправительных учреждениях для несовершеннолетних, имеют право на участие; клинические критерии не требуются.​​ 
  • Право на участие имеют взрослые, имеющие диагноз психического заболевания, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, хроническое или серьезное клиническое состояние, черепно-мозговую травму, интеллектуальную или инвалидность по развитию, ВИЧ/СПИД, а также беременные или недавно родившие лица.​​ 

4. Чего могут ожидать участники JI в течение 90-дневного периода перед освобождением? Какие услуги будут предоставлены?​​ 

  • Для лиц, имеющих право на услуги, предшествующие выписке, будет назначен менеджер по уходу, который будет устанавливать отношения с пациентом, понимать его потребности в области здравоохранения, координировать необходимые услуги и планировать переход к жизни в обществе. Это включает в себя привязку человека к менеджеру по уходу на уровне сообщества (т. е. поставщику услуг по неотложной медицинской помощи), с которым он может работать после освобождения.​​ 
  • Поставщики медицинских услуг обеспечат лиц, которым требуются услуги поведенческой и другой медицинской помощи, лекарства и другие медицинские принадлежности (например, инвалидная коляска), всем необходимым при возвращении в страну, чтобы они могли продолжать получать необходимую им помощь после освобождения.​​ 
  • Участники также могут претендовать на регистрацию после освобождения в программах расширенного управления уходом и поддержки сообщества, включая поддержку в виде жилья и питания, которые помогут им обрести стабильность по мере возвращения в сообщество.​​ 
  • Менеджеры по оказанию помощи ECM могут встречаться с участниками Medi-Cal с помощью телемедицины до их выписки, чтобы наладить отношения и оказать им поддержку в процессе возвращения в общество.​​ 
  • Список услуг, предоставляемых до официального релиза​​ 
    • Управление уходом;​​ 
    • Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;​​ 
    • Лаборатория/радиология;​​ 
    • Услуги работников общественного здравоохранения;​​ 
    • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
    • Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ).​​ 
  • Лица, имеющие на это право, получат покрываемые амбулаторные лекарства и медицинское оборудование длительного пользования (DME) на руки после выписки в соответствии с утвержденными органами и политикой государственного плана.​​ 
  • Менеджеры по уходу за больными до их освобождения будут отвечать за:​​ 
    • Установление доверительных, рабочих отношений с членом;​​ 
    • Проведение оценки потребностей, по мере необходимости, во время первой встречи с человеком;​​ 
    • Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;​​ 
    • Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;​​ 
    • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
      Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
    • Координирование приема медикаментов и лекарств после освобождения, включая заместительную терапию;
      Координация действий с лечащими врачами после освобождения, включая специалистов в области психического здоровья или других поставщиков услуг в сообществе по мере необходимости;​​ 
    • Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,​​ 
    • Осуществление плавной передачи информации менеджеру по уходу за пациентом после освобождения (например, поставщику услуг ECM), если он отличается от менеджера по уходу до освобождения.​​ 

5. Где участники могут получить дополнительную информацию и ответы на свои вопросы?​​ 

FAQ для поставщиков (ключевые сообщения для поставщиков)​​ 

1. Каковы критерии соответствия требованиям для получения услуг по охране психического и физического здоровья до освобождения для лиц, находящихся в системе правосудия?​​ 

  • Взрослые:​​ 
    • Психическое заболевание, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз психического здоровья на основании определенных критериев;​​ 
    • Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе определенных критериев;​​ 
    • Хроническое состояние или значимое клиническое состояние, определяемое как подтвержденный или предполагаемый диагноз на основе указанных критериев;​​ 
    • Интеллектуальная или возрастная инвалидность (I/DD), определяемая как инвалидность, которая начинается до достижения человеком 18 лет и, как ожидается, будет сохраняться неопределенно долго и будет представлять собой существенную инвалидность;​​ 
    • Черепно-мозговая травма или другое состояние, вызвавшее значительные когнитивные, поведенческие и/или функциональные нарушения;​​ 
    • Положительный тест или диагноз вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД); или​​ 
    • В настоящее время беременна или в течение 12 месяцев после родов.​​ 
  • Youth:​​ 
    • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. Какие услуги, предоставляемые медицинскими работниками до выписки, будут обязательны? За предоставление каких услуг будут отвечать исправительные учреждения?​​ 

  • Координация ухода и предоставление людям необходимой им помощи;​​ 
  • Клинические консультационные услуги по вопросам физического и поведенческого здоровья;​​ 
  • Лаборатория/Радиология;​​ 
  • Услуги общественных работников здравоохранения;​​ 
  • Лекарства, соответствующие полному объему покрываемых амбулаторных лекарств в рамках государственных планов Medi-Cal, а также прием лекарств; и​​ 
  • Медикаментозная поддерживающая терапия (МТ);​​ 
  • Предоставление лицам, имеющим на это право, покрываемых амбулаторных лекарств и медицинского оборудования длительного пользования (DME), а также обеспечение наличия этих средств поддержки после выписки в соответствии с утвержденными планами и политикой государственных органов.​​ 

3. За что будут отвечать менеджеры по уходу перед освобождением?​​ 

  • Установление доверительных, рабочих отношений с членом;​​ 
  • Проведение оценки потребностей с использованием шаблона, предоставленного DHCS, во время первой встречи с человеком;​​ 
  • Планирование и координация клинических консультационных услуг при необходимости;​​ 
  • Координация приема лекарств перед освобождением, включая МАТ;​​ 
  • Разработка плана переходного ухода (т.е. плана выписки);​​ 
  • Предоставление окончательного плана переходного ухода поставщикам услуг на уровне сообщества (по возможности в электронном виде);​​ 
  • Координация медикаментозного лечения ДМЭ после выписки, включая МАТ;​​ 
  • Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • Предоставление соответствующей информации и плана переходного ухода лицам, оказывающим поддержку после освобождения, и поставщикам услуг (например, менеджеру по уходу после освобождения, MCP) для поддержки координации ухода; а также,​​ 
  • Осуществление плавной передачи информации менеджеру по уходу за пациентом после освобождения (например, поставщику услуг ECM), если он отличается от менеджера по уходу до освобождения.​​ 

4. Каким образом эта инициатива расширит доступ к заместительной терапии?​​ 

  • Для расширения доступа к заместительной терапии в местах лишения свободы и повышения качества оказания этих услуг лицам, вовлеченным в систему правосудия, предоставление заместительной терапии станет обязательной услугой перед освобождением.​​ 
  • DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. Как лица, имеющие право на участие, могут зарегистрироваться в программе Medi-Cal?​​ 

  • County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
  • Окружные тюрьмы, исправительные учреждения для несовершеннолетних и уполномоченные организации должны подавать заявки на участие в программе Medi-Cal при поступлении или как можно ближе к моменту поступления. Тюрьмы начнут этот процесс в подходящее время, ближе к дате освобождения.​​ 

6. Где поставщики медицинских услуг могут получить дополнительную информацию и ответы на свои вопросы?​​ 

Часто задаваемые вопросы о льготах на амбулаторное лечение и рецептах Medi-Cal​​ 

Отдел льготного лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS Pharmacy Benefits Division, PBD) подготовил следующие вопросы и ответы (В&А) на основе отзывов заинтересованных сторон, полученных в ходе встреч и по электронной почте. Цель состоит в том, чтобы оказать дополнительную поддержку исправительным учреждениям и аптекам в процессе подготовки к реализации Инициативы по реинтеграции лиц, находящихся в системе правосудия. Данная информация относится к услугам по обеспечению лекарственными препаратами амбулаторного лечения в рамках программы Medi-Cal Rx. Для получения информации о медицинском страховании и приобретении медицинского оборудования длительного пользования, покрываемом программой Medi-Cal, обратитесь в Службу подготовки к освобождению лиц, находящихся под следствием (Justice-Involved Pre-Release Services).​​ 

В целях согласования терминологии, которая может различаться в разных ресурсах DHCS, в настоящем документе применены следующие определения:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Участник: Термин «участник» относится к лицу, зарегистрированному в программе Medi-Cal. Находясь в заключении, они могут называться пациентами или лицами, имеющими право на получение помощи в рамках программы JI. После выписки из больницы их называют участниками программы Medi-Cal.​​ 

Для получения информации о праве на участие см. вопросы 1–2.​​ 

Для выставления счетов см. вопросы 3–20.​​ 

Для получения предварительного разрешения см. вопросы 21–23.​​ 

По вопросам политики обратитесь к вопросам 24-25.​​ 

1. Если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, имеет ли он автоматически право на фармацевтические льготы по программе Medi-Cal Rx?​​ 

  • Да, если человек имеет право на медицинское страхование Medi-Cal JI, он автоматически имеет право на фармацевтические льготы (Medi-Cal Rx) JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.​​ 

2. Одинаковы ли даты вступления в силу идентификатора подписчика и JI для Medi-Cal и Medi-Cal Rx?​​ 

  • Да, в программах Medi-Cal и Medi-Cal Rx используются те же даты вступления в силу идентификатора подписчика (участника) и кода помощи JI. Отдел по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) DHCS предоставляет информацию о праве на участие в программе Medi-Cal Rx для заявок на фармацевтические услуги и в CA-MMIS для заявок на медицинские услуги.​​ 

3. Нужно ли выставлять счета за лекарства, отпускаемые до выписки и после выписки, из одного учреждения или с одного идентификационного номера пациента (NPI)?​​ 

  • Для выставления счетов за лекарства, отпускаемые перед выпиской и после выписки, не обязательно использовать данные из одного учреждения/идентификационного номера врача (NPI). Если разные медицинские учреждения будут подавать заявки на возмещение расходов на лекарства в систему Medi-Cal Rx, каждому учреждению необходимо будет подать заявку на регистрацию поставщика медицинских услуг в системе Medi-Cal в Отдел регистрации поставщиков медицинских услуг DHCS (PED) через PAVE – Заявка и подтверждение поставщика медицинских услуг для регистрации.​​ 

4. Если основная (заказная по почте) аптека выставляет счет Medi-Cal Rx за лекарства, выданные за 90 дней до выписки, и пациент выписывается досрочно (например, на 67-й день), как местная аптека сможет выставить счет Medi-Cal за эти лекарства, если повторные заказы будут оформлены слишком рано? В этом случае, будет ли местная аптека выдавать необходимые лекарства до выписки пациента? Какой модификатор должна использовать аптека для лекарственных препаратов, отпускаемых сразу после выдачи? С учетом этого модификатора, одобрит ли программа Medi-Cal Rx досрочное выдачу рецептов на лекарства с ограниченным сроком действия?​​ 

В случае большинства лекарств/товаров местная аптека может проигнорировать это заявление. При отклонении заявок на возмещение расходов на лекарственные препараты в рамках программы Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) аптечным службам будет присвоен код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (досрочное пополнение запасов, высокая доза и т. д.). Отказы/отклонения заявок на возмещение расходов на лекарства, связанные с использованием лекарственных средств (DUR), могут быть урегулированы через кассовый аппарат аптеки или через веб-портал для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal. Для урегулирования претензии по аптечным расходам обратитесь по следующему адресу:​​ 

Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах:​​ 

Если в удовлетворении заявки отказано по дополнительным или иным кодам отклонения NCPDP, местная аптека может предоставить экстренное лекарство. Для получения дополнительной информации обратитесь к руководству для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal, раздел «Экстренное выписывание рецептов» (в настоящее время раздел 15.7).​​ 

В этом сценарии предполагается, что лекарства, которые могли быть отпущены/находились в пути (уже с выставленным счетом) аптекой, работающей по почте, будут возвращены, а аптека, работающая по почте, отменит связанную с ними претензию(и).​​ 

5. Когда аптека получает заявку с кодом отклонения NCPDP 88 и кодом ошибки DUR ER: чрезмерное использование (досрочное пополнение) для лекарств, отпускаемых по рецепту, что должна ввести аптека при повторной отправке заявки для завершения процедуры отмены?​​ 

  • Решение о выплате или невыплате Medi-Cal Rx принимается на основании ответов, предоставленных аптекой по повторно поданной претензии в полях #440-E5 «Коды профессиональных услуг» и #441-E6 «Результаты кодов услуг».​​ 

6. В амбулаторных условиях аптеки используют собственное программное обеспечение, позволяющее им выставлять счета и отправлять заявки в Medi-Cal Rx (с помощью системы учета продаж). Потребует ли веб-подход и пакетная отправка аптечных заявок наличия программного обеспечения для амбулаторных пациентов, или это можно сделать и без него?​​ 

  • Претензии по аптекам, подаваемые партиями и через Интернет, также должны соответствовать формату NCPDP; см. Спецификацию плательщика Medi-Cal Rx NCPDP.​​ 
    • Для подачи аптечных претензий пакетным способом аптеке также потребуется приобрести программное обеспечение и/или услугу для подготовки и подачи претензий в формате NCPDP.​​ 
    • Для подачи аптечных заявок через Интернет аптека должна использовать инструмент подачи аптечных заявок Medi-Cal Rx Web Claims Submission, чтобы ввести необходимые данные и отправить аптечные заявки; эта функция доступна через защищенный портал поставщиков Medi-Cal Rx.​​ 
      • Для доступа к защищенному порталу поставщиков медицинских услуг Medi-Cal Rx, после одобрения заявки поставщиком отделом регистрации поставщиков DHCS (PED), аптека, желающая получить доступ к защищенному порталу поставщиков Medi-Cal Rx, может назначить ответственного сотрудника для завершения регистрации через приложение «Консоль администрирования пользователей» (UAC) (UAC — это инструмент регистрации, который контролирует и управляет доступом пользователя к защищенному порталу Medi-Cal Rx).​​ 
  • Дополнительную информацию можно найти в следующих разделах Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx:​​ 
    • Защищенный портал провайдера (раздел 3.6.1.2)​​ 
    • Подача заявлений через Интернет/Прямой ввод данных (раздел 3.6.1.2.1)​​ 
    • Претензии (раздел 4.0) и подразделы​​ 
  • Более подробную информацию о заявках на лекарственные препараты, поданных через Интернет, можно найти по ссылке:​​ 
  • Для получения дополнительной информации, доступной для обучения, руководств и информации, посетите сайт:​​ 

7. Можно ли использовать бумажные бланки заявлений (форма заявления в аптеку 30 – 1) для выставления счетов за лекарственные препараты при выдаче (30-дневный запас)?​​ 

8. При подаче заявления на рассмотрение, используется ли дата рождения (ДБ) в качестве части проверки данных участника? Если BIC или CIN подтверждены, но дата рождения не совпадает с данными участника программы Medi-Cal Rx, будет ли отклонена заявка?​​ 

  • Помимо CIN/BIC для проверки личности участника используются имя/фамилия и дата рождения. Если имя/фамилия и/или дата рождения не совпадают с записями DHCS/Medi-Cal Rx, в ответе указывается код отклонения NCPDP 52 (несовпадающий идентификатор держателя карты) вместе с дополнительным сообщением для указания несоответствия. Более подробную информацию см. в разделе Напоминания о подаче заявлений на услуги поставщиков услуг Medi-Cal | Формы и информация.​​ 

9. Можете ли вы пояснить, оплачиваются ли рецепты, выданные во время пребывания под стражей, по программе Medi-Cal Rx или Medi-Cal Rx ограничивается рецептами на лекарства/продукцию при выписке?​​ 

  • Рецепты, выписанные в течение 90-дневного периода подготовки к освобождению из тюрьмы, а также рецепты, выданные наличными при освобождении, должны быть оплачены программой Medi-Cal. Для получения информации о том, какие виды отпуска лекарств оплачиваются через Medi-Cal Rx в рамках аптечного счета, а какие — через CA-MMIS в рамках медицинского счета, обратитесь к Руководству по политике и операциям .​​ 

10. Как следует подавать заявку в аптеку на индивидуальную разовую дозу лекарственного средства? Будет ли это за одну выдачу или за одно введение?​​ 

  • Аптека может выставлять счет за отдельные дозы лекарства в момент каждой выдачи. Если аптека объединяет административные заявки и выставляет счета задним числом, эти аптечные заявки должны быть поданы с целью охватить весь 90-дневный предварительный выпуск JI с минимальным количеством заявок, как это возможно, в соответствии с существующими мерами контроля за использованием лекарств по программе Medi-Cal Rx в аптеках.​​ 

11. Имеют ли исправительные аптеки право на участие в федеральной программе ценообразования на лекарства 340B?​​ 

  • В то время как программа JI является программой Medi-Cal, программа 340B находится в федеральном управлении Управления ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA). Вопросы, касающиеся соответствия критериям программы 340B, в том числе вопрос о том, может ли исправительное учреждение претендовать на статус «подпадающей под действие программы организации», находятся в юрисдикции HRSA. HRSA может предоставить разъяснения относительно того, как осуществляется управление участниками программы JI в соответствии с определением пациента 340B, и какие условия должны быть соблюдены для использования программы 340B в таком контексте.​​ 

12. Как выставляются счета за рецепты, если в учреждении используется модель выдачи/приема запасов, а поставка лекарств/лекарств не является индивидуальной?​​ 

13. Если лекарство выдается медсестре для передачи лицу, получающему медицинскую помощь, следует ли выставлять счет на момент выдачи или после приема?​​ 

  • Если аптека подает заявку на возмещение расходов в Medi-Cal Rx, то в счете за лекарство/товар следует указывать время и дату отпуска. Если электронная медицинская карта (ЭМК) исправительного учреждения формирует и отправляет заявку на возмещение расходов на лекарства в Medi-Cal Rx после освобождения заключенного, то сформированная на основе ЭМК заявка на возмещение расходов на лекарства (для данного лекарственного препарата/продукта) должна охватывать весь 90-дневный период до освобождения для назначенного лекарства и содержать минимально возможное количество заявок в соответствии с существующими правилами управления использованием льгот на лекарства в рамках Medi-Cal Rx.​​ 

14. Что произойдет, если в период предварительного освобождения пациент откажется от приема лекарств? Можно ли выставить счет за рецепт?​​ 

  • Если лекарство/продукт (полностью или частично) возвращается на склад, подайте аптечную претензию в Medi-Cal Rx на возмещение стоимости использованной части. Если аптечная претензия была подана в Medi-Cal Rx во время выдачи возвращенного лекарства/продукта, то такую аптечную претензию следует отменить и, если применимо, подать аптечную претензию на использованную часть.​​ 

15. В руководстве по политике и операциям JI, раздел 8.6 «Покрытие расходов на лекарственные препараты в предрелизный период», указано, что лекарства из имеющихся в наличии флаконов следует выставлять в счет через CA-MMIS (т.е. лекарства, имеющиеся в клинике, выставляются в счет с использованием J-кодов), а лекарства, предназначенные для конкретного пациента, — через Medi-Cal Rx. Мы внедряем новый модуль Epic, который будет объединять дозы, введенные в течение определенного времени, в единый счет на 90 дней, который будет выставляться при выписке пациентам, имеющим право на лечение в рамках программы ювенильной иммунотерапии. Поскольку наша система выставления счетов основана на фактическом применении лекарств и позволяет минимизировать количество заявок за 90-дневный период, имеет ли значение, является ли лекарство складским запасом из большой бутылки или из ежедневных отрывных пакетов?​​ 

  • Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) понимает, что лекарства, зарегистрированные в системе EPIC, основаны на назначениях, проверенных фармацевтом и введенных медицинским персоналом. Независимо от упаковки лекарства, если оно было отпущено из аптеки, каждый выписанный пациенту рецепт может быть оплачен программой Medi-Cal Rx с минимальным количеством возможных заявок.​​ 

16. До заключения под стражу лицо получало рецептурные препараты и нуждается в том же самом лекарстве/продукте в течение 90-дневного периода JI перед освобождением, но аптека отклоняет его требование по причине проверки использования лекарственных средств (DUR). Можно ли решить эту проблему, не обращаясь в службу поддержки клиентов Medi-Cal Rx?​​ 

  • При отклонении заявок на возмещение расходов на лекарственные препараты в рамках программы Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) аптечные счета получат код отклонения NCPDP 88 (ошибка отклонения DUR) с дополнительным сообщением, указывающим конкретную причину (досрочное пополнение запасов, высокая доза и т. д.). Отказы/отклонения заявок на возмещение расходов на лекарства, связанные с использованием лекарственных средств (DUR), могут быть урегулированы через кассовый аппарат аптеки или через веб-портал для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal. Для урегулирования претензии по аптечным расходам обратитесь по следующему адресу:​​ 
  • Дополнительную информацию о программе Medi-Cal Rx DUR можно найти на следующих ресурсах.​​ 
  • Примечание: Этот метод разрешения можно также использовать в случае, когда предварительные рецепты на 90 дней перекрываются рецептами, выписанными после выписки.​​ 

17. Выставляются ли счета за выписанные рецепты по программе Medi-Cal JI или Medi-Cal non-JI?​​ 

  • Код медицинской помощи Medi-Cal, присвоенный пациенту, не указывается в заявлении на возмещение расходов в аптеке. В процессе рассмотрения заявки Medi-Cal Rx выполняет проверку соответствия участника критериям получения медицинской помощи на основе даты оказания услуги, после чего выбирается/определяется соответствующий код помощи. Если на день освобождения лицо имеет право на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal JI, то выбирается соответствующий код помощи Medi-Cal JI.​​ 

18. Каков протокол предоставления 30-дневного запаса лекарств лицам, которые регистрируются и выписываются несколько раз в течение месяца? В частности, следует ли выдавать 30-дневный запас каждый раз, когда человека освобождают из-под стражи, или существуют определенные временные рамки, определяющие, как часто человек имеет право на полный запас (например, один раз в определенный период времени)?​​ 

  • Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. Каковы допустимые сроки подачи ретроспективных заявлений на лекарства в рамках JI в связи с задержками в реализации?​​ 

  • Для получения полной компенсации претензии на фармацевтические услуги должны быть поданы в Medi-Cal Rx в течение 6 месяцев, следующих за месяцем, в котором была подана претензия. Это требование называется шестимесячным лимитом выставления счетов.​​ 
  • Претензии по аптечным услугам, не полученные в течение шестимесячного срока выставления счетов и не имеющие утвержденного исключения, будут возмещены по сниженной ставке или отклонены следующим образом:​​ 
  • Претензии, полученные в период с 7-го по 9-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 75 процентов от подлежащей оплате суммы.​​ 
  • Претензии, полученные в течение 10-го по 12-й месяц после месяца оказания услуг, будут возмещены в размере 50 процентов от подлежащей оплате суммы.​​ 
  • Претензии, полученные после 12-го месяца, следующего за месяцем оказания услуг, будут отклонены.​​ 

Примечание: вопросы, касающиеся конкретного округа, можно направлять в DHCS по адресу CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.​​ 

20. Может ли рецепт на выписку, обработанный до/в день выписки, быть выставлен в счет как претензия аптеки JI в момент выписки, хотя он был получен после дня выписки? Как аптека узнает, что нужно отменить уже выставленный счет?​​ 

  • A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. Как исправительные учреждения будут оплачивать ежедневные упаковки таблеток перед освобождением?​​ 

  • Аптекам будет возмещена стоимость ингредиентов и сбор за отпуск каждого рецепта независимо от того, как они упакованы. Методологию возмещения расходов см. в разделе 4.6 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx .​​ 

22. Для рецептов, выписанных в аптеке JI, какое значение («1» [Дом] или «15» [Исправительное учреждение]) подходит для поля 384-4X (Место жительства пациента) при выписке рецептов до освобождения? Для выписки из больницы по рецепту?​​ 

  • Поле "Место жительства пациента" (NCPDP 384-4X [Место жительства пациента]) не является обязательным для заполнения в аптечном заказе. Если поставщик медицинских услуг решит включить эту информацию, она должна отражать место жительства пациента на момент выдачи лекарства. Было бы целесообразно заполнить поле «15» (Исправительное учреждение) для рецептов, выписываемых до освобождения и после освобождения.​​ 

23. Требуется ли указывать код помощи JI в платежном листе Medi-Cal Rx NCPDP? Если да, то в какой области?​​ 

  • Код помощи не является полем, которое заполняется в рамках аптечных транзакций NCPDP (заявка, предварительное разрешение или подтверждение права на получение помощи). Право участника на получение помощи и код помощи (JI или не-JI) проверяются и определяются программой Medi-Cal Rx на основании даты оказания услуги. Для проверки и определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal Rx используется информация, предоставленная Отделом определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MCED) Департамента здравоохранения и социальных служб США (DHCS).​​ 

24. Лекарство X было назначено в соответствии с двумя отдельными приказами (приказы A и B) для лица, находящегося под активной опекой JI, с выдачей NDC 1 и NDC 2 соответственно. Можем ли мы объединить объемы из обоих заказов в один платеж (что приведет к одному платежу с разными NDC) или можем ли мы разделить их на два платежа по NDC, что может привести к двум сборам за выдачу?​​ 

  • Отдельные аптечные претензии должны быть поданы по каждому из заказов (рецептов) и связанному с ними NDC.​​ 

25. Мы выделяем место в исправительном учреждении для оказания пациентам неотложной психиатрической помощи. Подлежат ли лекарства, предоставленные пациентам с синдромом совместного проживания в течение 90 дней до выписки, оплате по программе Medi-Cal Rx?​​ 

  • Да, лекарственные препараты, предоставленные в остром психиатрическом отделении исправительного учреждения в течение 90-дневного периода перед освобождением, подлежат оплате по программе Medi-Cal Rx, если они выписаны как рецепт(ы) для амбулаторного лечения. Их также можно подать в CA-MMIS как медицинские требования. Если услуги по оказанию неотложной психиатрической помощи являются частью пребывания в больнице, они будут считаться частью льгот по стационарному лечению, а лекарства не будут отдельно оплачиваться в рамках аптечного требования Medi-Cal Rx. Более подробную информацию можно найти на странице Программы для заключенных Medi-Cal.​​ 

26. Согласно ограничениям программы Medi-Cal Rx, выдача опиоидных препаратов составляет 7-дневный запас (30 таблеток/капсул или 240 мл) при первой выдаче. Как определяется «дозированная единица»? Обязаны ли мы объединять все лекарственные препараты в "минимально возможное количество заявок"? Как нам согласовать разницу между этими вариациями/интервалами?​​ 

  • New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. Можно ли подать PA задним числом?​​ 

  • Да, необходимо будет подать заявление о приеме на работу с просьбой о ретроактивной дате обслуживания, чтобы исправительное учреждение могло получить возмещение расходов по программе Medi-Cal Rx.​​ 

28. Если другой врач подал ходатайство о выписке рецепта на человека до его заключения под стражу, является ли это ходатайство все еще действительным? Может ли исправительное учреждение видеть, какие ПА активны?​​ 

  • Предварительные разрешения, одобренные Medi-Cal Rx до заключения под стражу, остаются в силе в течение всего срока одобрения. Продолжительность предварительного разрешения зависит от множества факторов и определяется во время проверки. Лишение свободы не влияет на статус действующих предыдущих разрешений, имеющихся в деле. Поскольку предыдущие разрешения связаны с НПИ первоначального заявителя, они не видны другим НПИ. Врачи, выписывающие рецепты, и аптеки могут позвонить в колл-центр Medi-Cal Rx, чтобы узнать, имеется ли в деле участника персональная информация (после прохождения проверки на доступ к закрытой медицинской информации).​​ 

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

  • Для продолжения лечения без истории оплаченных аптечных заявок на лекарственные препараты за последние 90 календарных дней необходимо будет предоставить предварительное разрешение. Более подробную информацию см. в Руководстве поставщика услуг Medi-Cal Rx, раздел 15.1.3.​​ 

30. Если исправительное учреждение освобождает человека с оставшимися в его текущем рецепте лекарствами, соответствует ли это требованию о наличии лекарств на руках?​​ 

  • Нет, исправительные учреждения обязаны обеспечить, чтобы при освобождении лица имели при себе полный запас лекарственных препаратов, как описано в разделе 8.8.A Руководства по политике и операциям. «Полный запас» определяется как максимально допустимое с медицинской точки зрения количество, предусмотренное государственной программой Medi-Cal, которое в большинстве случаев составляет до 35 дней для контролируемых веществ и до 100 дней для других рецептурных препаратов.​​ 
  • Если оставшегося у человека лекарства по текущему рецепту недостаточно, исправительное учреждение обязано обеспечить выдачу ему полного запаса при освобождении.​​ 
  • Помимо предоставления имеющихся в наличии лекарств при освобождении, исправительное учреждение должно предоставить рецепт на все активные лекарства, формулы или медицинские принадлежности в общественную аптеку, если это целесообразно и осуществимо, чтобы у человека был доступ к повторному получению лекарств.​​ 

31. Покрываются ли расходы на инъекционные препараты длительного действия? Если пациенту вводят инъекционные препараты длительного действия, требуется ли рецепт при выписке?​​ 

  • Все лекарственные препараты и биологические средства, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), включая инъекционные препараты длительного действия (LAI), включены в перечень услуг, предоставляемых до выписки из больницы, и продолжают быть доступны в рамках программы Medi-Cal по обеспечению лекарственными средствами без предварительного разрешения. Лицам, получавшим инъекционные антидепрессанты длительного действия во время заключения, рецепты следует выписывать, если это клинически целесообразно. Например, если по клиническим показаниям нецелесообразно выписывать рецепт (например) (необходим мониторинг), затем перед необходимостью следующей инъекции необходимо запланировать визит к врачу для продолжения лечения. Часто задаваемые вопросы о льготах на амбулаторное лечение в аптеках и о лекарствах Medi-Cal

    Отдел льгот на лекарства Департамента здравоохранения (DHCS) подготовил следующие вопросы и ответы (В&А) на основе отзывов заинтересованных сторон, полученных во время встреч и по электронной почте. Цель состоит в том, чтобы оказать дополнительную поддержку исправительным учреждениям и аптекам в процессе подготовки к реализации Инициативы по реинтеграции лиц, находящихся в системе правосудия.​​ 

Инициатива по реинтродукции с участием правосудия Medi-Cal Rx Checklist​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) создал Контрольный список готовности и ресурсов Medi-Cal Rx для поддержки исправительных учреждений (CF), партнёрских аптек и врачей в планировании реализации инициативы Justice Involved (JI) Reentry Initiative. Этот документ предназначен дополнить вашу завершённую оценку готовности Инициативы по реинтенции с участием правосудия и содержит информацию, специфичную для предоставления амбулаторных аптечных льгот Medi-Cal. Для получения информации о других услугах, предоставляемых в рамках Инициативы JI, обратитесь к контрольному списку Medi-Cal Readiness Initiative по реинтеграции с участием правосудия.​​ 

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​