Перейти к основному содержанию
Включение расширенного режима
Отключите более доступный режим
Перейти к основному содержанию
Участники программы Medi-Cal:
Сохраняйте страховое покрытие
. Войдите в
свою учетную запись
или свяжитесь с
офисом вашего округа
, чтобы обновить свою информацию.
Важный
Вы зарегистрированы в программе Medi-Cal? Изменилась ли ваша контактная информация за последние два года? Предоставьте местному окружному офису обновленную контактную информацию, чтобы вы могли остаться зарегистрированным.
Найдите местное окружное управление.
Дом
#
#
#
Дом
О DHCS
CA.gov
Меню
Искать
Дом
Услуги
Лиц
Провайдеры и
Партнеров
Законы и
Регламент
Данные и
Статистика
Формы и
Публикации
Искать
Поиск по этому сайту:
Page Content
Формы: DHCS 1000
DHCS 1011 (11/22) - Ежеквартальный отчет о проведенном лечении судорог и психохирургии
DHCS 1012 (12/22) - Форма гибкости программы для центра реабилитации психического здоровья
DHCS 1013 (12/22) — Форма гибкости программы для психиатрического медицинского учреждения
Передача сертификата DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
Заявление на сертификацию DHCS 1736, принадлежащее и управляемое округом (09/2014)
Форма самостоятельного опроса поставщика услуг, принадлежащего и управляемого округом, DHCS 1737 (09/2014)
Информация о назначенном директоре DHCS 1746
DHCS 1800 (MH 300): Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия
DHCS 1800 SP: Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия (на испанском языке)
DHCS 1801 (MH 302): Заявление на оценку, исследование и кризисное вмешательство или размещение для оценки и лечения
DHCS 1801 SP: Заявление на оценку, исследование и кризисное вмешательство продолжительностью до 72 часов или размещение для оценки и лечения (на испанском языке)
DHCS 1802 (MH 303): Недобровольное консультирование пациентов
DHCS 1802 SP: Недобровольное консультирование пациентов (на испанском языке)
DHCS 1803 (MH 306): Отказ в правах пациента - Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Отказ в правах/Изоляция и ограничение - ежемесячно
DHCS 1805 (MH 308): Отказ в правах/изоляция и ограничение свободы — ежеквартально
DHCS 1806 (MH 309): Проведенное лечение судорог - Ежеквартальный отчет (используйте DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации
DHCS 1807 SP: Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации (на испанском языке)
DHCS 1808 (MH 1760):
Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений
DHCS 1808 SP: Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений (на испанском языке)
DHCS 1809 (MH 1761): Уведомление о сертификации для дополнительного 14-дневного интенсивного лечения
DHCS 1810: Инвентаризация объектов, выделенных для округа 5150
DHCS 1811 (MH 5671): Разрешение на раскрытие информации о пациентах
DHCS 1812 (MH 5756): Заявление о добровольном приеме для психически больного человека
Заявление DHCS 1813 на получение лицензии — Центр реабилитации психического здоровья (MHRC)
Заявление DHCS 1814 на получение лицензии — психиатрическое медицинское учреждение (PHF)
DHCS 1819 Закон о службах охраны психического здоровья (MHSA) Оценка/переоценка разумного резерва
DHCS 1820 Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA и рабочий лист корректировки Сертификация округа
DHCS 1821 MHSA: Корректировки сводной рабочей таблицы доходов и расходов
DHCS 1822A Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA Шаблон и инструкции
Вернуться к индексу форм
Дата последнего изменения: 8/18/2025 10:40 AM
