Формы: DHCS 4000​​ 

• DHCS 4000 A (10/10) — Заявление GHPP для определения права на участие​​ 
  
• DHCS 4000 B (10/10) — GHPP начальная/ежегодная проверка дохода​​ 
• DHCS 4001 — Программа Family PACT, ретроактивное подтверждение права на участие (REC)​​ 
• DHCS 4001SP — ретроактивная сертификация права на участие в программе Family PACT (REC-испанский)​​ 
• DHCS 4014 (06/07) — Медицинский отчет Детской службы Калифорнии​​ 
• DHCS 4015 U (01/08) — транзакция истории болезни пациента​​ 
• DHCS 4026 — Форма сертификации дополнительных медицинских услуг — Оценка клиента практикующим врачом​​  
• DHCS 4027 (06/07) — Согласие CCS на услуги медицинской/терапевтической программы​​ 
• DHCS 4035 A - Что ест ваш ребенок?
      Alt: Правила
  ​​ 
• DHCS 4087 — Уведомление об отклонении основного индекса​​  
• DHCS 4098 (09/07) - План оценки терапии программы медицинской терапии CCS​​ 
  
• DHCS 4431 — Заявление/соглашение между поставщиком телекоммуникационных услуг и выставителем счетов​​ 
• DHCS 4461 — Сертификат соответствия клиента программы Family PACT (CEC)​​ 
• DHCS 4461SP — Сертификат соответствия клиента программы Family PACT (CEC-испанский)​​ 
  
• DHCS 4466 — Оценка питания и активности молодежи — возраст 8–21 год​​ 
  
• DHCS 4480 (01/08) — Заявление на определение права на участие в программе CCS​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 
• DHCS 4483 — индивидуальный заказ материалов CHDP (в настоящее время недоступен на этой веб-странице)​​ 
  
• DHCS 4484 — Выявление проблем доступа к детскому здравоохранению (в настоящее время недоступно на этой веб-странице)​​ 
• DHCS 4488 (15.09) — новый запрос на авторизацию клиентской службы CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4489 (09/15) - Запрос на авторизацию службы планирования сброса CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4490 — Заявка на получение медицинской оценки​​  
• DHCS 4491 — Соглашение о предоставлении услуг по оценке состояния здоровья​​  
• DHCS 4492 — инструмент проверки медицинских записей​​  
• DHCS 4493 — Инструкции по оценке инструмента проверки объектов​​  
• DHCS 4494 — сводная таблица оценок оценки объекта​​  
• DHCS 4502 — Заявка на лабораторное обслуживание​​  
• DHCS 4503 — Соглашение о программе поставщика лабораторных услуг​​  
• DHCS 4504 - Отчет о распределении​​  
• DHCS 4505 (09/07) - План медицинской терапии CCS​​  
• DHCS 4507 (01/08) - Форма обновления справочника центров специального ухода CCS​​ 
• DHCS 4509 (15.09) — Создан запрос на авторизацию обслуживания клиента CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4510 (05/13) - Программа медицинской терапии CMS Net MTP Таблица терапевта​​ 
  
• DHCS 4512 (05/13) - Опубликование/доступ к компьютерным файлам DHCS о конфиденциальности программы MC​​  
  
• DHCS 4516 (09/15) - Запрос на авторизацию стоматологических и ортодонтических услуг для клиентов CCS​​ 

• DHCS 4582 (02/08) - Заявление в Центр расстройств общения​​ 
  
  

 Вернуться к индексу форм​​