Перейти к основному содержанию
Включение расширенного режима
Отключите более доступный режим
Перейти к основному содержанию
Участники программы Medi-Cal:
Сохраняйте страховое покрытие
. Войдите в
свою учетную запись
или свяжитесь с
офисом вашего округа
, чтобы обновить свою информацию.
Важный
Вы зарегистрированы в программе Medi-Cal? Изменилась ли ваша контактная информация за последние два года? Предоставьте местному окружному офису обновленную контактную информацию, чтобы вы могли остаться зарегистрированным.
Найдите местное окружное управление.
Дом
#
#
#
Дом
О DHCS
CA.gov
Меню
Искать
Дом
Услуги
Лиц
Провайдеры и
Партнеров
Законы и
Регламент
Данные и
Статистика
Формы и
Публикации
Искать
Поиск по этому сайту:
Page Content
Формы: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) — Заявление GHPP для определения права на участие
DHCS 4000 B (10/10) — GHPP начальная/ежегодная проверка дохода
DHCS 4001 — Программа Family PACT, ретроактивное подтверждение права на участие (REC)
DHCS 4001SP — ретроактивная сертификация права на участие в программе Family PACT (REC-испанский)
DHCS 4014 (06/07) — Медицинский отчет Детской службы Калифорнии
DHCS 4015 U (01/08) — транзакция истории болезни пациента
DHCS 4026 — Форма сертификации дополнительных медицинских услуг — Оценка клиента практикующим врачом
DHCS 4027 (06/07) — Согласие CCS на услуги медицинской/терапевтической программы
DHCS 4087 — Уведомление об отклонении основного индекса
DHCS 4098 (09/07) - План оценки терапии программы медицинской терапии CCS
DHCS 4431 — Заявление/соглашение между поставщиком телекоммуникационных услуг и выставителем счетов
DHCS 4461 — Сертификат соответствия клиента программы Family PACT (CEC)
DHCS 4461SP — Сертификат соответствия клиента программы Family PACT (CEC-испанский)
DHCS 4480 (25.06) — Заявка для определения права на участие в программе CCS
Альтернативный вариант:
Испанский
DHCS 4488 (15.09) — новый запрос на авторизацию клиентской службы CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - Запрос на авторизацию службы планирования сброса CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 — Заявка на получение медицинской оценки
DHCS 4491 — Соглашение о предоставлении услуг по оценке состояния здоровья
DHCS 4492 — инструмент проверки медицинских записей
DHCS 4493 — Инструкции по оценке инструмента проверки объектов
DHCS 4494 — сводная таблица оценок оценки объекта
DHCS 4502 — Заявка на лабораторное обслуживание
DHCS 4503 — Соглашение о программе поставщика лабораторных услуг
DHCS 4504 - Отчет о распределении
DHCS 4505 (09/07) - План медицинской терапии CCS
DHCS 4507 (01/08) - Форма обновления справочника центров специального ухода CCS
DHCS 4509 (15.09) — Создан запрос на авторизацию обслуживания клиента CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - Программа медицинской терапии CMS Net MTP Таблица терапевта
DHCS 4512 (05/13) - Опубликование/доступ к компьютерным файлам DHCS о конфиденциальности программы MC
DHCS 4516 (09/15) - Запрос на авторизацию стоматологических и ортодонтических услуг для клиентов CCS
DHCS 4582 (02/08) - Заявление в Центр расстройств общения
Вернуться к индексу форм
Дата последнего изменения: 3/3/2026 8:45 AM
