Формы: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - Уведомление о приеме и выписке из учреждения длительного ухода Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - Уведомление Medi-Cal поставщикам услуг. Разъяснение ответственности (англ./исп.)
  Альт.: испанский​​ 
• MC 175 I (05/07) - Вопросы проверки доходов по делу Снид против Кайзера​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Снид против Кайзера. Ответственное относительное определение​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Определение чистого не освобожденного от налогов дохода по делу Снид против Кайзера​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Снид против Кайзера. Определение чистого не освобожденного от налогов дохода. Продолжение.​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Раздел 1931(b) Снид против Кайзера. Определение чистого не освобожденного от налогов дохода и определение мини-бюджетной единицы (MBU) - Заявитель​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Раздел 1931(b) Снид против Кайзера. Определение чистого не освобожденного от налогов дохода и определение мини-бюджетной единицы (MBU) - Получатель​​ 
• MC 175-P (05/07) - Вопросы проверки имущества Снид против Кайзера​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Лист учета имущества по делу Снид против Кайзера​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Снид против Кайзера Мини-бюджетные единицы и:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - Федеральные программы по определению уровня бедности (FPL) для беременных женщин и младенцев (без учета дохода, 200 процентов); детей в возрасте от 1 до 5 лет (133 процента); и детей в возрасте от 6 до 18 лет (100 процентов) (только для использования в округе)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Снид против Кайзера Выделение средств от лица, получающего SSI или IHSS​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Снид против Кайзера. Рабочий лист распределения. Лицо, осуществляющее уход, супругу и/или детям на дому или лицо, осуществляющее уход за пожилыми людьми (AFDC/MN/MI) без сообщества супруга и детей на дому​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) — Квалифицированный бенефициар Medicare (QMB)/Определенный бенефициар Medicare с низким доходом (SLMB)/Квалифицированное лицо (QI) Рабочий лист соответствия требованиям для всех заявителей: лицо(а), пара(ы) и ребенок(дети) (лицо с долгосрочным уходом в MFBU)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) — Квалифицированный бенефициар Medicare (QMB)/определенный бенефициар Medicare с низким доходом (SLMB)/квалифицированное лицо (QI), рабочий лист для определения дохода, подходящего для пары или заявителя с супругом, не имеющим права на получение помощи, с ребенком (детьми) или без него​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) — Рабочий лист по доходам квалифицированного получателя Medicare (QMB)/определенного получателя Medicare с низким доходом (SLMB)/соответствующего лица (QI), ребенок, подающий заявление с родителем(ями), не имеющими права на получение пособия, или без него​​ 
• MC 176 AD (10/20) - Форма финансовой приемлемости для федеральной программы обеспечения уровня бедности для пожилых и инвалидов​​ 
• MC 176 D (05/07) - Специальные программы лечения Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - Форма освобожденного платежа​​ 
• MC 176 M (05/07) - Определение доли затрат - MFBU, которые не включают лиц с долгосрочным уходом​​ 
• MC 176 MA Заявитель-получатель (05/07) - Форма бюджета заявителя/получателя по разделу 1931: для определения чистого не освобожденного от налогов дохода и права на доход по разделу 1931 для заявителей; и для получателей по альтернативе B​​ 
• Получатель MC 176 MA (05/07) - Форма бюджета получателя по разделу 1931: для определения чистого не освобожденного от налогов дохода и права на доход по разделу 1931 для получателей в соответствии с Альтернативой A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - Определение доли затрат - MFBU с включенными лицами LTC - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - Рабочий лист резерва имущества​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Лист учета/оценка имущества для супругов, проживающих в учреждениях (англ./исп.)
  Alt: испанский​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) — квалифицированный получатель Medicare (QMB)/определенный получатель Medicare с низким доходом (SLMB)/квалифицированное лицо (QI) Рабочий лист по имуществу, взрослый​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - Заявление на оценку имущества Medi-Cal
  Alt: испанский (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) — квалифицированный получатель Medicare (QMB)/определенный получатель Medicare с низким доходом (SLMB)/квалифицированное лицо (QI) Рабочий лист по имуществу, ребенок​​ 
• MC 176 PI (07/22) - Период несоответствия требованиям к уровню ухода в учреждении сестринского ухода. Рабочий лист​​ 
• MC 176 PV (05/07) - Рабочий лист определения транспортного средства для группы 1931 года​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) — Направление квалифицированного бенефициара Medicare (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - Рабочий лист для определения дохода квалифицированного работающего инвалида (QDWI) - инструкции​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Лист учета имущества квалифицированного работающего инвалида (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - Отчет о состоянии Medi-Cal (на английском языке)
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Ежеквартальный отчет о состоянии переходной программы Medi-Cal (TMC)
  Alt: испанский (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Рабочий лист по распределению/специальным вычетам​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Вычисление отчима​​ 
• MC 179 (11/07) - Отделение по определению инвалидности
  Alt: испанский (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - Уведомление о направлении в Администрацию социального обеспечения​​ 
• MC 195 (07/17) — Окружной протокол для заявителей MCIEP, получающих SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - Форма передачи для уведомления DHCS об изменениях в статусе заключенных, находящихся на медицинском испытательном сроке или освобожденных по состраданию, в рамках программы MCIEP​​ 

Вернуться к индексу форм​​