Формы MC 300 отдела соответствия требованиям Medi-Cal​​ 

Вернуться на главную страницу форм MCED​​ 
Формы отдела по определению права на участие в программе Medi-Cal перечислены ниже в алфавитном порядке по номеру формы и могут включать альтернативные языки, если таковые имеются. Формы в формате PDF можно заполнить и распечатать онлайн, а затем распечатать на бумажном носителе, чтобы подписать и отправить по почте или предоставить лично сотруднику, проверяющему право на участие, для обработки.​​ 

Обновлять!​​ 

Все формы предполагаемого соответствия требованиям для беременных женщин теперь будут доступны на веб-сайте нашего поставщика для следующих форм:
MC 311​​ 

Формы MC 300:​​ 

• MC 306 (11/15) - Назначение представителя​​ 
• Альтернативный: Испанский (01/08)​​ 
• MC 322 (05/07) - Недвижимое и движимое имущество - Дополнение к заявлению на почтовую отправку Medi-Cal​​ 
• Alt: испанский (09/07)  MC 324 (05/07) - Снид против Кайзера, раздел 1931(b), лист учета имуществаMC 325 (05/07) - Запрос на переходную программу Medi-Cal (TMC) или четырехмесячную непрерывную программу Medi-Cal​​  
• MC 326 A (05/07) - Методология дополнительного социального дохода (SSI) Рабочий лист для определения права на доход взрослого человека​​   MC 326 C (05/07) - Методология расчета дохода по программе дополнительного социального обеспечения (SSI) - Ребенок, имеющий право на получение пособия, при родителе или родителях, не имеющих права на получение пособия​​   MC 327 A (05/07) - Программа дополнительного социального дохода (SSI) Рабочий лист по имуществу для взрослых​​   MC 327 C (05/07) - Программа дополнительного социального дохода (SSI) Рабочий лист по имуществу Ребенок​​  
• MC 330 (10/24) — Направление для новорожденных (не заявление на Medi-Cal (заполняемое)​​ 
  
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
  ​​ 
• Крупный шрифт: английский
  ​​ 
• MC 337 (05/07) - Рабочий лист для определения безработного родителя, проработавшего 100 часов или более​​  
• MC 338 (05/07) - Рабочий лист теста на 250 процентов дохода для программы 250 процентов работающих инвалидов - взрослые​​ 
• Alt: Инструкции  MC 338 A (05/07) - Рабочий лист теста дохода SSI/SSP для программы 250 процентов работающих инвалидов - Взрослые  MC 338 B (05/07) - Рабочий лист теста дохода 250 процентов для программы 250 процентов работающих инвалидов - Ребенок, подающий заявление с родителем(ями), не имеющими права, или без него  MC 338 C (05/07) - Рабочий лист теста имущества SSI/SSP для программы 250 процентов работающих инвалидов - Заявители для взрослых и детей  
  ​​ 
• MC 338 J (05/07) - Рабочий лист по дифференцированной премии в программе для инвалидов, работающих на 250 процентов​​   MC 350 (05/07) - Уведомление о действии Medi-Cal - Утверждение льгот для нуждающихся в медицинской помощи или неимущих по медицинской помощи​​ MC 354 (05/07) - Обновление контактов Medi-Cal​​ 
• Альтернативный: Испанский  
  ​​ 
• MC 355 (07/18) — Запрос информации Medi-Cal​​ 
  
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 356 (05/07) - Медицинский опросник «Безопасные руки для новорожденных»​​ 
• Alt: испанский   MC 360 (06/07) - Уведомление о переводе Medi-Cal между округами  MC 360 R (05/07) - Квитанция о получении пакета Medi-Cal между округами  MC 363 (05/07) - Передача Medi-Cal в Healthy Families  MC 363 S (05/07) - Передача сводки округа  MC 364 (05/07) - Направление на отказ от Департамента по делам старения Калифорнии (CDA)  MC 368 (06/07) (Chi) - Уведомление о дополнительной форме для заявителей на экспресс-регистрацию (китайский)​​ 
• MC 368 (06/07) (Hmo) — Уведомление о дополнительной форме для заявителей на экспресс-регистрацию (хмонг)​​ 
• MC 368 (06/07) (рус.) - Уведомление о дополнительной форме для заявителей на ускоренную регистрацию (рус.)​​  
• MC 368 A (11/10) — Важная информация для заявителей на Medi-Cal​​ 
• Alt: испанский  MC 368 M (06/07) — дополнительная форма для экспресс-регистрации для программ Medi-Cal, Healthy Families и Healthy Kids​​ 
• Alt: испанский  MC 370 (06/13) - Форма совместного заказа заявки Healthy Families/Medi-Cal MC 371 (07/09) - Дополнительные члены семьи, запрашивающие Medi-Cal​​ 
• Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский​​  
• MC 372 (12/21) - Программа лечения рака груди и шейки матки (BCCTP)​​ 
  
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 373 (12/21) — Направление округа на программу лечения рака молочной железы и шейки матки​​ 
  
• MC 380 (06/18) - Уведомление о назначении уполномоченного представителя​​ 
  
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский ​​ 
• MC 381 (06/18) - Письмо об аннулировании уполномоченного представителя​​ 
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский ​​ 
• MC 382 (06/18) - Форма назначения уполномоченного представителя​​ 
• Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский ​​ 
• MC 383 (06/18) - Стандартное соглашение уполномоченного представителя​​ 
• Альтернативный вариант: испанский​​